第十八章小肠疾病病人的护理幻灯片课件

第十八章 小肠疾病病人 的护理 【解剖】 分段分段: :十二指肠十二指肠 空肠（空肠（2/52/5）回肠（）回肠（3/53/5） 血运：肠系膜上血运：肠系膜上A A、V V 淋巴：肠系膜上淋巴：肠系膜上A A周围周围 腹腔腹腔A A周围周围 【生理】 消化（食物）消化（食物） 吸收（营养、水份吸收（营养、水份） 分泌（胃肠激素） 免疫（IG） 第一节 解剖生理概要 第二节 肠梗阻 （Intestinal obstruction） v肠内容物由于名种原因不能正常运行、顺利 通过肠道，称为肠梗阻。 v是外科常见的急腹症之一。 【病因与分类】 v按梗阻发生原因可分： v1、机械性肠管受压、肠壁病变、腔内堵塞等 致肠腔窄小（最多见）。 v2、动力性无器质狭窄，为肠壁肌肉运动紊乱 （少见）。 分： 麻痹性 运动减弱 痉挛性 运动增强 v3、血运性 肠壁血运障碍所致。如肠系膜血 管损伤、栓塞和血栓形成所致（少见）。 【病因与分类】 v按肠壁血运有无障碍： v 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 v按梗阻的部位分： v 高位性 低位性 v按梗阻的程度分： v 完全性 不完全性 v按梗阻发展速度分： v 急性 慢性 v闭袢性肠梗阻：指一段肠管两端均受压且不 通畅者，易发生肠坏死和穿孔 【病理生理】 （一）局部变化 1.肠管蠕动增强：克服阻力。 2.肠腔积气扩张：70%来自咽下，30%来自血 液弥散和肠内容物分解或发酵。 3.肠壁充血水肿、血运障碍：静脉受阻，以 后动脉受阻，血栓形成，肠管缺血坏死、穿 孔。 （二）全身变化 1.体液丢失和电解质失衡：呕吐丢失、消化道 水分吸收障碍、肠壁血管渗出。可引起代碱 、代酸，血容量不足。 2.全身性感染和毒血症：梗阻近端细菌感染， 引起腹膜炎、脓毒症等。 3.呼吸和循环障碍：腹胀使腹内压增高、膈肌 上升、腹式呼吸减弱影响肺气体交换；同时 妨碍下腔静脉回流，导致呼吸、循环功能障 碍。 v（一）症状： v1、腹痛： 单纯性-为阵发性绞痛； 绞窄性-为持续性腹痛阵发性加剧； 麻痹性-为持续性胀痛。 v2、呕吐： 初为反射性，后为溢出性； 高位-呕吐早而频，多为胃内容物； 低位-呕吐迟,次数少,大量粪水样物； 结肠梗阻-为闭袢，无呕吐或呕吐轻。 【临床表现临床表现】 【临床表现临床表现】 v3、腹胀： 高位-腹胀不明显； 低位-腹胀明显。 v4、肛门停止排便排气： 完全性梗阻多见； 早期梗阻-可有少量排气排便； 绞窄性-排血性粘液便 v（二）体征： v5、腹部体征： v望诊：可见腹胀、肠型、肠蠕动波。 v触诊： 单纯性-腹壁软，轻压痛，无腹 膜刺激征 绞窄性-腹肌紧张、压痛、反 跳痛，痛性包块。 蛔虫性肠梗阻-可触 到条索状物。 【临床表现临床表现】 【临床表现】 v叩诊：腹腔渗液多时，可有移动性浊音。 v听诊： 机械性-绞痛时肠呜音亢进，并有 气过水音和金属音。 麻痹性-肠呜音减弱 或消失。 v6、直肠指检：指套染血（肠套叠）、触及 肿块（直肠肿瘤）。 v7、全身变化： 脱水征；感染征；严重休克 v1、实验室：后期Hb及血细胞比容增高、尿 比重高、电解质失衡，PH值及CO2CP下降。 肠绞窄可有WBC增高。 v2、 X线：梗阻46小时后，立位平片可见 多数气液平面和胀气的肠袢，空肠胀气可 为“鱼肋刺”状阴影。蛔虫堵塞者可见肠 腔内成团的蛔虫体阴影。肠扭转时可见孤 立、突出的胀大肠袢。 【辅助检查】 急性肠梗阻X线表现 【诊断要点】 v（一）根据四大症状； v（二）腹部检查与肛门指检； v（三）X线征象 【治疗原则】 v原则：解除梗阻，纠正全身生理紊乱 （一）非手术： v1、禁食 v2、胃肠减压 v3、补液：纠正水电解质及酸碱失衡 v4、防治感染 应用抗菌素 v5、病因治疗：如单纯性肠扭转-颠波疗法、 麻痹性-促肠蠕动、痉挛性-解痉、蛔虫性驱虫 、粪块性润肠通便。 【治疗原则】 v（二）手术：适于绞窄性、肿瘤、先天畸形 及非手术无效者 根据病因不同选： 粘连松解、扭转复位、套叠复位、短路术 、肠切除吻合和肠造口术等。 【几种常见机械性肠梗阻的临床特点】 v1、粘连性肠梗阻 占2040%，腹部手 术后，可为完全必和不完全性，很少绞窄。 预防为主 处理同上述。 v2、肠扭转 多发生在小肠（青壮） v与饱餐后剧烈运动有关，有典型梗阻表现及 X线特征。 其次为乙状结肠（老年人），多为便秘 所致，除梗阻表现外，X线可见尖端呈“鸟 嘴”状阴影。处理同上述。 粘连性肠梗阻 肠扭转 v3、肠套叠 分回结肠型、小肠型、结 肠型，前者多见，多见于2岁以下幼儿 常可在短期内导肠坏死。 表现为：剧烈腹痛、腹部腊肠样包块、 果酱样粘液血便，检查指套有粘液血便 。处理同上述。 v4、肠蛔虫堵塞 多见于农村儿童，经常 腹痛史，若驱虫不当常引起梗阻，除梗阻 征外，可扪及条索状团块。处理同上述。 肠套叠和蛔虫性肠梗阻 v【护理评佑】 v（一）术前评估 v 1、健康史：年龄、既往如手术、腹膜炎、肿 瘤）、诱因（饮食、活动）等 v 2、身心状况： v 局部（四大表现）、全身（脱水、感染、休克 ）、辅助检查。 v 3、心理社会支持状况 v（二）术后评估 v1、手术情况 2、生命体征 v3、腹部情况 4、术后恢复情况（切口、引 流、腹腔脓肿、肠漏） 【护理诊断/问题】 【护理目标】 （一）体液不足 维持水电酸碱平衡，纠正休 克 （二）疼痛 减轻腹痛舒 （三）体温增高 维持正常体温 （四）潜在并发症 预防和及时发现并发症 (吸入肺炎、腹腔感染 肠瘘、肠粘连） 【护理措施】 v（一）维持体液平衡： 1、合理输液并记录出入量 2、营养支持：禁食 梗阻解除后可进流汁（但禁 甜食与牛奶）。 v（二）有效缓解疼痛 1、禁食、胃肠减压：记录量、质、色。 v2、腹部按摩： v3、应用解痉剂和缓解腹胀：肠痉挛可用阿托品解 痉（绞窄和麻痹性禁用），禁用吗啡。也可用热 敷、针灸、服石腊油等。 v（三）维持体温正常 v（四）并发症的预防和护理 （1）吸入性肺炎 （2）腹腔感染及肠瘘 （3）肠粘连 【护理评价】 v（一）疼痛是否减轻。 v（二）腹胀是否缓解 v（三）水电解质及酸碱失衡是否得到纠正。 v（四）并发症（肠坏死、腹腔感染、休克） 是否得到预防和及时发现和处理。 【健康教育】 v1、少食刺激性强的辛辣食物，避免暴饮、 暴食，餐后忌剧烈运动。 v2、注意饮食及个人卫生。 v3、保持大便畅。 v4、保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼 。 v5、如有腹痛、腹胀停止排便排气等不适症 ，及时就诊。 第 三 节 肠 瘘 肠瘘 v肠瘘系指肠管与其它空腔脏器、体腔或体表 形成异常通道，肠内容物循此进入其它脏器 、体腔或至体外，引起感染、体液丧失、内 稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变 。 【分类】 v按发生原因： 1、先天性：脐瘘 2、后天性 （1）腹腔或肠道感染 （2）肠道缺血性疾病 （3）腹腔内脏器或肠道的恶性病变 （4）腹部手术或创伤：腹部火器伤、腹部术 后并发症占90%（误伤、吻合不良、异物遗留） 3、治疗性：人工造瘘 【分类】 v按肠瘘是否与体表相通： 1、肠外瘘：管状瘘、唇状瘘 2、肠内瘘 v按肠道连续性是否存在： 1、侧瘘 2、端瘘：完全瘘 v按瘘管所在位置： 1、高位瘘 2、低位瘘 v按肠瘘的日排出量 1、高流量瘘：500ml以上 2、中流量瘘：200500ml范围内 3、低流量瘘：200ml以内 【病理生理】 v 高位生理紊乱重、低位感染重。 v（一）水电解质、酸碱平衡失调 （二）营养不良 （三）消化液腐蚀及感染 【临床表现】 v（一）局部表现 1、腹膜炎症状和体征 2、腹壁瘘口 3、瘘口周围皮肤溃烂 （二）全身表现 脱水、营养不良及全身感染，甚至脓毒 血症。 【辅助检查】 v（一）实验室检查 1、血常规：RBC HB WBC N 2、肝功能检查：GPT GOT AKP v r-GT 胆红素 3、低钾、低钠 4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、 前蛋白和淋巴细胞计数均下降 【辅助检查】 v（二）特殊检查 v1、口服或胃管注入美兰 以判断瘘口部位 2、瘘管组织活检判断有无肿瘤、结核 v（三）影像学检查： 1、B超、CT 助于发现腹腔脓肿、积液 和占位性病变。 2、瘘管造影 3、胃肠道钡剂造影 v口服染料或药用炭：口服经过稀释的骨炭粉 或亚甲蓝后，定时观察瘘口，记录骨炭粉或 亚甲蓝排出的量和时间。如有染料经创口排 出则瘘诊断明确;根据排出时间，可粗略估 计瘘的部位;根据排出量的多少，可初步估 计瘘口大小。 v瘘管造影有助于明确瘘的部位、大小、瘘管 的长短、走行以及脓腔范围，还可了解与肠 瘘相关的部分肠襻的情况。 【诊断】 v 1、病史 2、临床床表现 3、造影检查 【处理原则】 v纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护 理、重视营养支持、维护重要器官功能和防 治并发症。 （一）全身治疗： 1、控制感染： 抗菌素 充分引流 2、纠正水电、酸碱失衡 3、营养支持：早期PN 后期EN 【处理原则】 v（二）局部治疗 1、充分负压引流 经手术或瘘管放入双 套管行负压引流 2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶 、乳胶片等（见P245页，图18-5、18-6）。 v（三）手术治疗 1、时机：感染完全控制、全身营养改善后 2、手术适应症：唇状瘘伴有肠梗阻； 管状瘘已上皮化或疤痕化；特异性病变 ；多全瘘口存在等。 【处理原则】 v3、手术方式：肠段部分切除；肠瘘局 部楔形切除缝合术；肠瘘旷置术；小肠 浆膜补片覆盖术。 【护理评估】 v（一）术前评估 1、健康史：外伤、手术腹部感染 2、身体状况 局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘 管 周围情况。 全身：营养不良状况和全身感染状 况 辅助检查状况 3、心理和社会支持状况 【护理评估】 v（二）术后评估 1、手术情况 2、生命体征、腹部部、伤口和引流情 况 3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘 口出血、肝功能损害等并发症。 4、认知状况 【护理诊断/问题】 【预期目标】 （一）体液不足 病人体液平衡得到改善 。 （二）体温升高 病人体温恢复正常。 （三）营养失调（低） 病人营养得到改善。 （四）皮肤完整性受损 瘘口周围皮肤得到有 效保护。 （五）潜在并发症 并发症得到预防、发现 和处理。 【护理措施】 v（一）维持体液平衡 1、禁食、胃肠减压 2、静脉输液，以维持体液平衡（补充应引流量) v（二）控制感染 1、体位：低半坐卧位，有利于引流和呼吸 2、负压吸引和灌洗的护理 （1）保持引流管的通畅 （2）调节负压大小（1020Kpa,即75150mmHg） （3）调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润 ) 每日冲洗量为20004000ml （4）观察和纪录：观察灌洗时病人有无不 良反应，注意记录引流质、量、色。 3、合理应用抗生素 【护理措施】 （三）营养支持（肠内、肠外） （1）注意输注速度和量 （2）注意无菌操作 （营养支持维持至肠功能恢复止） （四）瘘口周围皮肤的护理： （1）及时清除溢出的肠液 （2）敞露瘘口，保持干燥 （3）保护瘘口周围皮肤（氧化锌油膏） 【护理措施】 v（五）并发症的预防与护理 1、堵片移位及松动 （1）注意观察 （2）发现松动、脱落报告医 生 2、肝肾功能障碍 （1）及时纠正水电失衡 （2）加强肝肾功能监测 （3）护肝护肾 3、胃肠道及瘘口出血（消化液腐蚀血管、胃粘 膜糜烂、应激溃疡） （1）病情监测 （2）保持引流通畅 （3）应用止血药 【护理措施】 4、腹腔感染及肠瘘 （1）术前充分肠道准备 （2）术后加强营养 （3）加强各种引流管的护理（肠排列管、肠造口管、 腹腔 负压引流管、胃管、导尿管等（接引流袋、固定 、通畅、无菌、观察记录质量色） （4）全身抗菌素 （5）加强病情观察及早发现及早处理 5、粘连性肠梗阻 （1）注意体位和术后早期活动 （2）病情观察：有肠梗阻症状时及早报告医生处理 【护理评价】 v（一）体液平衡是否得到维持 v（二）病人体温是否维持在正常范围 （三）病人营养状况是否得到改善 （四）瘘口皮肤是否得到保护 （五）有无发生腹腔感染、肠粘连等并发症 【健康教育】 v（一）指导病人进食：开始低脂、低渣、高 碳水化合物、适量蛋白，肠胃功能恢复时增 加蛋白和脂肪量。 v（二）鼓励和指导病人早期活动。 v（三）定期门诊随访。 【小结】 v系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染 。 v肠