医学课件肝硬化治疗矛盾分析

肝硬化治疗矛盾分析 一、高蛋白饮食与肝性脑病的矛盾 1. 肝硬化患者与高蛋白饮食 o低蛋白血症,补充蛋白合 成原料 o负氮平衡,增加营养 o消化不良,食少,提高食 物质量 2. 高蛋白饮食与肝性 脑病 肠道产氨增加：食物 蛋白经细菌分泌的氨 基酸氧化酶作用而生 成氨。 消化不良，肠道细菌 易于繁殖，加重氨生 成 3. 解决这一矛盾的关键 根据肝功能情况严格 掌握蛋白质摄入量。 4. 解决矛盾的方法 o肝功能代偿期：无需限制蛋白质的摄入，但也不提倡过高蛋白饮食。 因为，蛋白质的吸收与肝脏合成有一定限度，血浆蛋白水平并不与蛋 白质摄入成正比。 o肝功能失代偿期或有门一体静脉分流者，蛋白质摄入量控制在0 5g/kG/d，一般成人每日不超过50g且应以植物蛋白为主。 o肝性脑病者应暂时禁食蛋白，待血氨接近正常或病情稳定后逐渐增加 蛋白质摄入量，但一般每日不超过50。 o病情需要，一定要补充蛋白质者可静脉给予人体白蛋白。静脉途径输 入的蛋白没有经过肠道细菌的分解作用，不会导致血氨增高。 o静脉输入以支链氨基酸为主的复方氨基酸，不仅可以补充适量蛋白， 还有利于肝性脑病的治疗，每一瓶复方氨基酸所含蛋白总量较低，仅 作为辅助性治疗。 二、白蛋白输注与食管静脉曲张破裂的矛盾 1. 白蛋白应用的必要 性 o提高血浆白蛋白含量 ，减轻肝脏负担、减 轻黄疸。 o提高血浆渗透压，减 少腹水。 o在肝性脑病时还能减 轻脑水肿，有利于神 志的恢复。 2. 白蛋白应用与曲张静 脉破裂的危险 o肝硬化食管、胃底静 脉曲张，承受压力有 限。 o白蛋白的输注可使血 浆胶渗压骤增，循环 血量增加，导致食管 静脉曲张破裂出血而 危及生命。 预防和控制血 容量的骤增。 3. 解决这一矛盾的关键 4. 解决矛盾的方法 o控制白蛋白的用量：一般每次输注白蛋白5g。每周 12次即可。白蛋白半衰期为19d，故不必使用过 频。 o控制白蛋白输注速度：一般用5葡萄糖或生理盐 水将白蛋白稀释缓慢静脉滴注，每分钟2030滴为 宜。 o如病情需要直接静注白蛋白者，宜在静注之前先静 脉推注速尿20mg，以加强利尿，防止血容量骤增。 三、限钠饮食与利尿的矛盾 1. 肝硬化限钠原理由 o肝功能失代偿期，因白蛋 白减低可产生组织水肿， 当门脉高压时腹水增多， 为减轻水肿和减少腹水需 限制钠盐摄入，并给予利 尿剂治疗 2. 低钠与利尿的关系 o利尿剂治疗可造成低 钠血症。 o低钠影响利尿剂的疗 效，血钠是利尿剂的 靶离子，靶离子缺乏 时利尿作用减弱 。 防止血清钠过低。 3. 解决这一矛盾的关键 4. 解决矛盾的方法 o限钠饮食要适当，应根据血清钠及血浆渗透压水平 ，逐步探索钠的适当摄入量。 o利尿剂不宜用量过大，用药时间不宜过长，应间歇 用药并随访电解质。 o当血清钠130mmo1/L时，可给予生理盐水加速尿 静脉滴注，常可出现明显利尿效果。 o伴有肝性脑病者，可给予谷氨酸钠，再给予适量利 尿剂。 四、肝硬化病人的营养与诱发脂肪 肝的矛盾 1. 肝硬化病人需加强营 养 o加强营养以利于组织 的修复和肝功能代偿 o有利于负氮平衡的纠 正 o有利于白蛋白合成 2. 高营养与脂肪肝的关系 o肝功能受损，脂质代谢功 能下降 o碳水化合物摄人过多，可 增加胰岛素的分泌，促使 葡萄糖转化为脂肪，同时 促使甘油三脂增多。 o脂肪过多时，在肝脏酯化 合成甘油三酯、磷酯及胆 固醇酯，促使脂肪肝发生 。 注意饮食的质和量。 3. 解决这一矛盾的关键 o碳水化合物与蛋白质摄入量要适当，一般认为碳水化合物摄入越 多，越易形成脂肪肝。 o尽量少吃动物性脂肪，多吃蔬菜、水果和维生素丰富的食物。 o适当增加运动，不主张卧床休息。肝硬化活动期或有严重并发症 者例外。 o定期随访肝功、血脂，如发现ALT增高或及甘油三酯增高者应 给予趋脂药治疗。 4. 解决矛盾的方法 五、肝硬化病人低钾的快速纠正与 高钾血症的矛盾 肝硬化病人低钾的原因 o使用利尿剂,钾排出增多 o限食限水,食欲差,钾摄入过少 o肝源性腹泻,肠道丢钾 o高糖输入,钾向细胞内转移 2. 低钾对肝硬化患者的危害 o低钾血症本身的危害 o低钾常伴有碱中毒，易于诱发肝性脑病 o方法:般以萄萄糖液中加入10氯化钾静脉滴注， o限制:难以达到短时间奏效的目的， -浓度要求:0.3% -速度要求:过快则注射部位剧痛。 o时间:细胞外钾转移到胞内平衡约15小时,易出现高 钾与低钾现象，需较长时间才能平衡。 3. 纠正低钾的方法与难度 3. 解决这一矛盾的关键 保持电解质平衡 防止低钾的发生 o纠正碱中毒：碱中毒时可使细胞外钾进入细胞 内造成血清钾偏低。 o轻度低钾：宜口服补钾，10氯化钾10m1，1日 3次。 o中度低钾：宜用5%葡萄糖500m1加入10%氯化钾 1015m1静脉点滴，每分钟40滴左右。 5. 解决矛盾的方法 o重度低钾：可用5%葡萄糖500m1加谷氨酸钾20m1(6 8g)缓慢静滴。 o有尿才补钾：为防止高钾血症的产生，必须在有 尿时方能补钾。脱水、少尿、无尿者应先补充血 容量至每小时尿量达25mL以上时再补钾。 o适当补镁 使用谷氨酸钾的理由 谷氨酸钾20m1内含钾离子34mm01，相当于10氯 化钾(134mm0110m1)25m1，由于谷氨酸钾在 血中缓慢分解为谷氨酸及钾，不致造成高钾血 症，又不产生静脉刺激症状，可使低钾血症在 较短时间内得以纠正。 六、肝性脑病时补液与脑水肿的矛盾 肝性脑病时补液原因 o维持营养 o维持水电解质及酸碱 平衡 o从静脉途径给药 o补液对脑水肿的可能影 响 o肝性脑病时由于血氨、芳香 氨基酸、假介质、r一氨基 丁酸等增多，它们不同程度 地透过血脑屏障导致脑水肿 ，使意识障碍加重、昏迷加 深 o补液加重脑水肿 严格掌握补液 的种类及数量 3. 解决这一矛盾的关键 o限制补液量：做为常人，在不进食的情况下，每日 补液约3000m1。然而，在肝性脑病时，每日入量应 由出量决定，