新生儿呼吸机的调节技巧ppt课件

新生儿呼吸机的调节技巧 儿科网 Date1儿科网 呼吸机是抢救呼吸衰竭的重要武器 呼吸机问世前呼吸衰竭病死率75 近20年来呼吸机及其操作技术不断进步 已使呼吸衰竭病死率下降至5 新一代呼吸机增添了许多新的通气方式 和旋钮 有必要熟练掌握其操作和调节技巧 Date2儿科网 容量控制通气（VCV）调节潮气量 压力控制通气（PCV）调节吸气峰压 压力调节容量控制（PRVC）调节潮气量 其他变数的操作调节方法相似 1、可调变数及有关概念： 氧浓度、流量、吸气峰压、潮气量、 呼气末正压、吸气时间、吸/呼比、 呼吸频率、压力波形、吸气上升时间、吸气末停顿、 平均呼吸道压、时间常数、压力支持、容量支持、 触发灵敏度、阻力卸载、顺应性卸载 Date3儿科网 （1）吸入氧浓度（FiO2) 可调范围0.211.0 以最低的FiO2维持PaO2 6.79.3KPa 毒性随FiO2、用氧时间而增加 应监测FiO2和PO2 如FiO20.7仍无效，调节其他变数 Date4儿科网 （2）流量（FR） VCV时：VT=FR TI VT ：VE ，CO2排出，PCO2，PH MAP，PaO2 VT设定，提高FR缩短TI和降低FR延长TI的波形 不同，效应不同 现代呼吸机可直接调定VT ，其流量自动调节。 Date5儿科网 Date6儿科网 （3）吸气峰压（PIP） PCV方式专用，间接调节实际VT PIP：VT、VE、PCO2、pH MAP、PaO2、PO2 随PIP增高：疗效、气压伤可能性 一般不 30cmH2O为宜，避免出现“鸟咀”现象。 PRVC（PRVG）有助克服此缺点。 Date7儿科网 Date8儿科网 Date9儿科网 PCV时：VT由PIP决定 为达到一定的PIP，需要适当的FR 一般：56L/min 高压通气：810L/min FR过低，达不到PIP的设定值 并影响压力波形 Date10儿科网 Date11儿科网 PCV时：PIP决定波的高度 TI决定压力平台持续的时间 随着TI延长： 波形由正弦形方形矩形 Date12儿科网 Date13儿科网 同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异 为保证适当的VT，PIP的调节应： 因人而异（胎龄、体重） 因病而异（病种、病情、病期） 个别化、动态化 并根据血气进行调节 开放肺工具（open lung tool)有助选择PIP 以减少肺的压力损伤 Date14儿科网 Date15儿科网 OH 2:007 开放肺工具 - Open Lung ToolTM Date16儿科网 （4）潮气量（VT） 现代呼吸机可直接调节VT 并可在显示屏上显示实际VT 而不必调节流量 新生儿正常的VT约68ml/Kg VT：VE，CO2排出，PCO2，pH MAP，PO2 Date17儿科网 （5）呼气末正压（PEEP） 作用：防止肺泡萎陷，MAP，PO2 副作用：VT，VE，PCO2，pH 高（710cmH2O）：少用 中（4 6cmH2O）：常用 低（2 3cmH2O）：用于撤机过程 过高、过低均可致肺顺应性，VT Date18儿科网 Date19儿科网 Date20儿科网 Date21儿科网 （6）吸气时间（TI） VCV时：TI是决定VT的因素之一 设定VT情况下，主要影响波形 延长TI：波形变低，PIP，MAP 两个旋钮有助克服上述缺点 加快吸气压上升时间（Trise） 和（或）延长吸气末停顿（EIP,Tpause） Date22儿科网 （7）吸气与呼气时间比例（I:E） 正常新生儿为1:1.52 改变比例，VCV时影响PIP、MAP PCV时影响平台持续时间及气体分布 进而影响氧合和PO2 除非TE过短，一般不影响PCO2 Date23儿科网 压力控制反比通气（PCIRV） 采用逆转的I:E比例 设定值23:1 防治肺不张，HMD、ARDS等 高频率时，注意TE过短的副作用 应严格掌握适应症 Date24儿科网 Date25儿科网 （8）呼吸频率（RR） VE=VTRR 一定限度内，RR：VE、PO2 、PCO2、pH 最高不应7080b/min RR过高，TI5TC：VT、VE、PO2 TE 5TC：VT、VE、PCO2、pH RR变、I:E不变：不影响MAP、PO2 RR、TI均变：影响波形、MAP、PO2 Date26儿科网 RR，由于PCO2pH 肺小动脉逆理加压反应缓解 肺动脉高压减轻 右向左分流减少 可在不提高MAP情况下 显著升高PO2 Date27儿科网 两种学派： 高RR（60b/min)，低PIP 改善通气、氧合，减少气漏 低RR，逆转的I:E（23:1） 方形或矩形压力波 改善气体分布和氧合，防治肺泡萎陷 两种策略均有成功的报道 Date28儿科网 Date29儿科网 （9）压力波形（WF） 波形由各有关因素互相作用决定 VCV时：多呈斜坡形 坡度随FR、TI而变化 PCV时：FR决定压力上升速度 TI决定平台压持续时间 调节吸气压上升时间（Trise）：5、10、20 和（或）吸气末停顿（Tpause）：10、20、30 可改变波形，改善效果 Date30儿科网 现代呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时 直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形） 正弦形、斜坡形： 峰压持续时间短，MAP较低 防治肺泡萎陷、改善通气分布较差 不影响静脉回流，气漏少 方形、矩形： 优缺点恰好相反 Date31儿科网 （10）平均呼吸道压力（MAP） 一个呼吸周期中各瞬间压力的均值 MAP=K（PIP-PEEP）TI/（TI+TE）+PEEP K为波形常数 方形波：K=1，正弦波：K=0.5 K值随FR及TI而变化 Date32儿科网 提高MAP可升高PO2 提高MAP的方法有4： 提高FR(加速吸气压上升时间) 提高PIP 提高I:E比例（PCV时） 提高PEEP Date33儿科网 Date34儿科网 Date35儿科网 （10）时间常数（Tc） PCV时：VT受时间常数（Tc）的影响 TC=R（cmH2O/LsesC（L/cmH2O) 示肺泡压升（降）至63%的压差所需时间 正常新生儿Tc约0.12sec，肺病变时有变化 吸呼均需5倍Tc的时间，压力才基本平衡 送入（或呼出）的气体才接近完全 Date36儿科网 Date37儿科网 PCV时：TI一般不影响VT 但如TI5TC 则吸气不完全，VT，PO2 同理，如TE5TC 则呼出不充分，PEEP，PCO2，pH 应用高频正压通气时务宜注意 Date38儿科网 SPONT(Auto)和SIMV时的其他变数 触发灵敏度（Strigger）：一般调至1cm 过高：患儿呼吸费力，作功增加 过低：易致误触发 压力支持（PSV）：补充自主吸气压的不足 一般调至较PIP低24cmH2O即可 容量支持（VSV）：补充自主呼吸潮气量的 不足 一般调至56ml/kg即可 Date39儿科网 卸载（Unloading） 又称按比例辅助通气（PAV） 通过微机测算患儿呼吸道的顺应性和阻 力 减轻弹性和（或）阻力负荷，减少呼吸 作功 弹性（E）卸载旋钮：04mbarml-1 阻力（R）卸载旋钮：0200mbarL-1S -1 实际上可视为对患儿吸气努力的放大 Date40儿科网 2.各变数的相互关系及效应 A/C方式靠各变数的综合作用发挥效应 掌握各变数的作用 掌握各变数间的相互关系 掌握调节的技巧 是技术，也是艺术 Date41儿科网 Date42儿科网 Date43儿科网 3.上机时各变数的初调值 因人、因病而异 初调设定值只是一个预试 上机后再根据血气进行调节 一般推荐的初调设定值如下 Date44儿科网 Date45儿科网 4.怎样进行调节 血气分析是客观依据 定时：Q4h,好转后由 Q6hQ8hQ12hQd 临时：上机前后，调节后，恶化时 Date46儿科网 血气分析结果分3类情况： （1）上机后PO2、PCO2、PH恢复正常 示各项设定值适当，无需调动 等待下次定时血气分析结果 如继续好转或稳定 尝试缓慢“降级”撤机 Date47儿科网 （2）上机后PO2、PCO2、PH仍未正常 示机械通气不足，逐渐“升级” PO2低：选升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEP I:E(PCV)、FR(VCV)、EIP PCO2高PH低：选升PIP(VT)、RR 或选降I:E、PEEP Date48儿科网 (3)上机后PO2过高、PCO2低于正常 示通气过度：逐渐“降级” 升或降：考虑各变数的安全性，设定值 升：首选安全度大，处于低设定值的 降：首选易出并发症，处于高设定值的 Date49儿科网 一般每次调1项，必要时23项 轻症低氧：选升I:E（PCV）、PEEP 重症低氧：选升FiO2、PIP、RR 轻症高碳酸：选降I:E、PEEP 重症高碳酸：选升RR、PIP 低氧+高碳酸：选升RR、PIP、FiO2 Date50儿科网 每次升级梯度： PIP : 23cmH2O PEEP : 12cmH2O FiO2 : 0.050.1（必要时可加大） RR : 5b/min TI、TE:0.2sec Date51儿科网 5.呼吸机的撤除 病情改善，应渐“降级”，步骤如下 （1）首降PIP，2cmH2O/次 直至30cmH2O （2）降FiO2，0.05/次 直至0.6 （3）降PIP，2cmH2O/次 直至20cmH2O 降PEEP，12cmH2O/次 直至4cmH2O （4）降FiO2，0.05/次 直至0.4 Date52儿科网 （5）降RR，5b/次，直至30b/min （6）改SIMV，可加PSV或PAV （7）降RR，5b/次，直至510b/min