结核医学课件抗结核病药

第四十五章 抗结核病药 吴宜艳 二线药二线药 氨硫脲氨硫脲 卷曲霉素卷曲霉素 对氨水杨酸对氨水杨酸 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 卡那霉素卡那霉素 一线药一线药 异烟肼异烟肼 利福平利福平 链霉素链霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 乙胺丁醇乙胺丁醇 抗结核病药包括： 抗菌机制 抑制分枝菌酸合成，减弱结核杆菌的耐酸能力 有杀菌和抑菌作用 易产生耐药性，强调联合用药 一、异烟肼一、异烟肼( (isoniazidisoniazid, INH, , INH, 雷米封）雷米封） 作用特点 高效、价廉 口服吸收好 分子量小，穿透力强 大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代 谢型，影响药物疗效和毒性的发生率和程度 为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用 临床应用 各种类型的结核病 单用早期、轻症结核病或预防给药 联用 其他类型的结核病 不良反应 1.外周神经炎:四肢麻木,烧灼感,键反 射迟钝 机理:与维生素B6竞争酶系或结合成 腙由尿排出 维生素B6下降. 2.CNS:兴奋、精神失常、共济失调,因 维生素B6减少，使r-氨基丁酸生成 减少。慢乙酰化多见，用Vit B6 少量预防 3.肝损害:GPT上升 乙酰化产物单乙酰异烟肼（肝毒物） 快乙酰化多见，定期复查肝功能 4.其他 皮炎、发烧 胃肠道反应等 抗 菌 谱广谱 分枝杆菌、革兰氏阳性、阴性球 菌(金葡菌、麻风球菌、链球菌、肺炎球菌、脑 膜炎球菌)，革兰氏阴性杆菌,衣原体，病毒(沙 眼衣原体) 作用机制抑制依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍 mRNA合成。 耐 药 性 RNA多聚酶 亚单位（靶位）突变 二、利福平二、利福平( (rifampicinrifampicin) ) 体内过程 口服吸收快、完全 经乙酰化代谢，与INH有协同作用 肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢 主要从胆汁排泄 分泌物(尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色 临床应用 各种类型结核病 联用 麻风病 耐药金葡菌等敏感菌引起感染，尤胆道感染 不良反应 胃肠刺激反应 较常见 肝损害 少数人出现 致畸胎作用 孕期禁用 抗菌机制 对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。 与二价金属离子络合，干扰菌体RNA 合成 耐 药 性 不易产生耐药性 主要与异烟肼、利福平合用 不良反应 较少 长期球后视神经炎 定期作眼科检查 三、乙胺丁醇三、乙胺丁醇( (ethambutalethambutal) ) 特点： 发现最早 穿透力弱 易产生耐药性 耳毒性 强调联合用药，尤其结核病急性期 四、链霉素四、链霉素( (streptomycin)streptomycin) 五、对氨水杨酸钠 抗菌谱 抑菌弱 作用原理 与PABA竞争拮抗而阻碍叶 酸合成 体内过程 穿透力弱,不易透入脑脊液 及细胞内,肝代谢为乙酰化 与异烟肼竞争乙酰化酶,使 游离异烟肼增加 抗药性 不易产生 临床应用 不单独使用常合用 不良反应 1.胃肠道反应 2.肾刺激:结晶尿,蛋白尿 3.过敏:皮疹,药热 4.抑制凝血酶原生成 特点： 口服吸收迅速 酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀 死结核杆菌 易产生耐药性 长期大量应用有肝毒性，联合用药参与短 程疗法，不良反应明显减少 六、吡嗪酰胺六、吡嗪酰胺( (pyrazinamidepyrazinamide, PZA), PZA) 药物的比较 药物 抗菌谱 抗菌力 穿透力 耐药性 不良反应 异烟肼 结核杆菌 强+ 强 易 外周神经炎 (Vit.B6防治) 肝损害 利福平 G- G+菌 强+ 强 较易 肝损害 结核杆菌 (与异烟肼合用易) 链霉素 G- G+菌 较强+ 弱 易 (略) 结核杆菌 乙胺 结核杆菌 较强+ 强 较慢 视神经炎 丁醇 PAS 结核杆菌 弱+ 弱 不易 多 胃肠道反应等 二、抗结核药的用药原则 1.早期用药: (1)早期主要是渗出反应,组织破坏少 , 可恢复性大. (2)病灶供血丰富,药物易透入细胞 (3)细菌生长繁殖旺盛,代谢活跃,对 药物敏感 2.联合用药 (1)抗菌机制不同,互相补充,增强疗效 (2)减少药量,减少毒性 (3)防止和延迟抗药性发生 原则:异烟肼+1,2或3种 异+利(最好),异+链,异+PAS 空洞型粟粒性结核,结核性脑膜炎 , 常三联或四联 3.坚持长期和规律性用药 药物对生长繁殖期细菌敏感,对静 止期不敏感,而结核杆菌可长期处于静 止状态,故需长期给药,使全部细菌在 生长期时受药物和机体抵抗力的抑制 和消灭. 主要是增高疗效,防止复发 分二期治疗: (1)开始治疗阶段: (3-6月)选用较强的药物:不间断地 联合用药. 目的:尽快控制症状,消灭痰菌,稳定病 变 (2)巩固治疗阶段: (1-1.5年)继续联合用药或单用异 烟肼 目的:巩固疗效,避免复发,防止恶化. 而空洞型,干酪性肺炎,粟粒性结 核,结核性脑膜炎,不应少于2-3年 4.短程疗法 利福平(利福定)异烟肼为基础,加用 链霉素,乙胺丁醇或吡嗪酰胺(6月) 优点:痰菌转阴快,复发率与副作用 低 5.间歇疗法:每隔几日用药一次 2-3次/周 每次用药量加大, 优点:疗效相似,减少毒性 6.化疗失败原因: (1)不规则或不充分治疗. (2)单