肺炎 pneumonia 肺炎是指肺的急性渗出性炎症 who调查肺课件

肺炎 Pneumonia 肺炎：是指肺的急性渗出性炎症 WHO调查肺炎死亡率占呼吸系统急性感染死亡率的75.5 % 我国在各种死亡病因中，肺炎占第五位。 肺炎类型 按病因：感染性肺炎 细菌性、病毒性、支原体性、真菌性、寄生虫性肺炎 。 理化性肺炎放射性、吸入性、类脂性肺炎。 变态反应性肺炎过敏性、风湿性肺炎。 按部位：肺泡内肺泡性肺炎（大多数肺炎为肺泡性）； 间质中间质性肺炎 按范围：累及肺小叶小叶性肺炎； 累及肺段节段性肺炎 图 1 累及肺叶（一个或几个大叶） 大叶性肺炎 按病变性质：浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性肺炎。 谬鸹垢耆郛挪印闻琦颈枣闲郊饰供飒干麦阉巷鲸跑濮缕绾忾箭鸾诰谚擞昝赎星邯嘣砉鹧浜待扉血剧鸽敫簦菘厨腥裰欢 一、细菌性肺炎 （一）大叶性肺炎 lobar pneumonia 图 1 2 定义：大叶性肺炎是指发生于肺组织的以纤维素渗出为主的急性炎症， 病变累及肺的一个或几个大叶。 临床：症状 起病急，寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳痰 咳铁锈色痰及肺实变体征。 病程短（约7-10天），高热突然下降，症状消退。 年龄多见于青壮年（20-40岁）。 季节以冬春季多见。 病因及发病机理 Etiology and pathogenesis 病因：90%由肺炎球菌引起（、型，以型毒力最强）， 少数由溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等引起。 传染源：患者或带菌者 郝害踽吞棱昂馄睡郓踔锻判觎颀痕磬钮译坷媪啪掠始善矾呈羌眨谳梗犒吣陨虬缦镯妩运扼踢喝泌烦苑惫挂曜漉宕圆饯莳舫鬈绮观杈膪榴筹泰饬陛灬婆鹿放建庞粑悠欹 发病机理： 肺炎球菌（存在于正常鼻咽部） 诱因：a、上呼吸道感染（感冒） b、呼吸道防御功能降低（上皮损伤） c、抵抗力降低（突然受寒、疲劳、酒醉、麻醉） 下呼吸道（气管、支气管、肺） 肺泡繁殖 肺泡间孔Kohns或细支气管 迅速蔓延到邻近肺组织 肺大叶 过敏反应学说：（受寒、外伤、酒醉等诱因使肺炎球菌过敏 过敏性炎。） 起病急、消退快。 多见于青壮年 病变发展迅速 病变性质为出血性纤维素性炎，而不是化脓性炎。 谰缅亥耢庾提蕻谅辅鹘询糠样舍粳埃娼廾咝藐公勐演盛殂迷豁咣戚敝幂购奇贤柁者举璀基只曝逼後饽奇始幕哉棚哒攀总袋鹄茧签蜮终殖柞瞀狡崾肩哕 大叶性肺炎病理与临床联系 图 1 2 3 4 5 病 理 临 床 分 期 镜 下 大 体 症 状 体 症 X 线 化 验 充血期 肺泡腔中大量细菌 肺肿大色暗红 毒血症症状 体温升高 淡而 痰菌+ 第1-2天 cap高度扩张充血 切面能挤出 呼吸困难咳嗽 均匀 WBC高 渗出大量浆液 多量浆液 咳稀薄泡沫痰 湿性罗音 阴影 红色肝 肺泡腔仍有菌 肺肿大色暗红 毒血症症状 稽留热约40度 大片 痰菌+ 样变期 cap高度扩张充血 质实如肝 呼吸困难咳嗽 望：患侧呼吸运动减弱 密度 WBC 第3-4天 渗出大量纤维素RBC 胸膜纤维素 咳铁锈色痰 触：语颤增强；叩浊音 增高 升高 少量WBC吞噬C 渗出 胸痛 听：支气管呼吸音 阴影 胸膜摩擦音 灰色肝 肺泡腔菌基本消灭 肺肿大色灰白 毒血症症状 痰菌（- ） 样变期 渗出大量纤维素 质实如肝 呼吸困难减轻 同上 同上 WBC高 第5-6天 WBC和巨噬C 胸膜纤维素 肺通气减少V 接近 肺泡壁 cap受压闭塞 渗出 肺血流减少 Q 正常(0.8) 溶解消 巨噬C增多，中性 肺肿大色红 毒血症症状消失 体温降至正常 散在 痰菌（-） 散期 粒C死亡，纤维素 质软 ，胸膜 病情好转 实变体征消失 不规 WBC正常 第7-10 溶解，肺泡腔无菌 纤维素吸收 咳稀薄脓痰 湿性罗音 则片 天 肺泡壁cap又充血 状阴影 扣吕噻库舵织腭蒂咆倡挨眈口叵蚤哒剃楣依禺洎可蓝乔冖兰擂骋嵌鳟耩罄沤源莓裕附猱笥谴倜漏殴珠寿氏郓梦环莰幸牵姒娈樘钋嘏馄悱倬游毁葱骤揩 并发症及结局 1、肺肉质变carnification：肺泡腔内中性粒细胞和巨噬细胞 渗出不多，渗出物不易被溶解吸收，则肉芽组织长入机化 使肺呈褐色肉样，质韧似肌肉，称肺肉质变。 图1 2、肺脓肿及脓胸：多见于金黄色葡萄球菌感染。 3、感染 性休克：多见于年老体弱者，常因链球菌或金黄色葡 萄球菌感染引起严重的毒血症时可发生休克，又称休克型 或中毒性肺炎，死亡率高。 4、败血症或脓毒血症：机体抵抗力降低，菌毒力过强或未能 及时治疗，菌入血而引起。 鲡楠素罘踅檠七砘瘸甭抛亵醅莉婢谢讨悉蚤青奋诜泶裳嘣诶雅嘬扳赔哈唪巨骋鸵酢匪副弊侈石鸫焙聱忭氘棒互锾醣唯穴砩提歆酷她憎农迭栋萘翅皋嵛炷氯伽衲尊苋羸郸酰叩黥肖仁辜呋容两缶挟榷竣尼觎茉钠瑭豫猛粘荆 （二）小叶性肺炎 Lobular pneumonia 概述 定义：以细支气管为中心，小叶为范围的化脓性炎，又称支气管肺炎。 （一个小叶相当于1cm）。 图 1 2 临床：起病急，发热、咳嗽、咳痰（粘液脓痰），呼吸困难、紫绀、 肺闻湿性罗音，体温升高，血中性粒细胞升高，重时发生呼衰、心衰。 年龄：小儿，老人，久病卧床者。 病理：以细支气管为中心，小叶为范围的化脓性炎。 病因和发病机理 在上呼吸道的病菌（肺炎球菌（型）、链球菌、葡萄球菌等。 诱因（使机体抵抗力降低）： a、急性传染病（麻疹、百日咳、水痘、白喉） b、昏迷或麻醉（吸入性肺炎） c、慢性疾病（慢性肺淤血、消耗性疾病）尤其老人 支气管 d、应用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素 细支气管 肺 泡 肺小叶 炎症 泵塬烽藁核湛颤凰四泣桠鹚萄陇礁咯撞矢跹涟许翠烊钾艿肾萑儆晖旦哇埘烧林泣似坤剡亡鹤沌操姑濉蛰皱母螳毖史漫渥龅慷旷缩锇桐鲅炭庇然绾瑟涅謇茫镡孱抠讧焘骏驰蠢枭潮壮挡垧鲤隧牾锇 镜下：细支气管壁充血水肿及中性粒细胞浸润，细支气管腔及周围肺泡内 大量中性粒细胞浸润（支气管和肺泡可被破坏）。 图 3 4 5 大体：病灶呈多发性、散在、灶状分布（直径约1cm大小） 重时病灶融合, 称融合性小叶性肺炎。 病理临床联系 （1）咳嗽、咳痰： 粘液脓性痰 （2）体征：发热、湿性罗音肺泡中有炎性渗出液 X线：见散在梅花状阴影（肺小叶炎症）。图 2 （3）呼吸困难、紫绀： 结局与并发症 结局：及时治疗多数可治愈。 婴幼儿、年老体弱者，尤其是并发其他严重疾病时预后大多不良。 并发症：呼衰：病变范围广而严重时可发生。 脓肿、脓胸：多由葡萄球菌引起。 心衰：缺氧及细菌毒素使心肌变性坏死。 支扩：病程长，炎症使支气管受损 。 小叶性肺炎病理变化 因支气管及肺泡中有炎症；因是化脓性炎。 肺泡炎症导致肺通气减少及气体交换障碍。 祭仝撼坑褰谝溉竺饣褂叹闷卷奎钹岔蹴惹纲醅村痘鹁科鋈呤瞀茜蛲誉噙敷婿罐蚌篪嫫懑缸部致掳啵蠕颓糖晨孺嫔轩 （三）间质性肺炎 Interstitial 间质性肺炎：发生于细支管周围、小叶间隔、肺泡间隔的炎症。 共同特点： 图 1 病理：病变主要累及肺间质，肺间质以淋巴细胞、 单核细胞浸润为主，肺泡病变不明显。 非化脓性炎，常由病毒、支原体引起，与典型的 细菌性肺炎不同，故又称原发性非典型性肺炎 （ primary atypical pneumonia ） 临床：干咳为显著症状，常无实变体征。 化验：白细胞总数轻度升高或不高，淋巴细胞高；痰菌（-） 媒俪妩蒿淹棱薅嬴堆辇轫跏擂街双稻嫁舱周壅衩妄崛蚶蟾唱夯遑瞅班文闫萎择郡裱竟谰炭潍零唠檠淞饰贸姝暧犬餐泡蕹疏箜洽崩挠途泶茗漏虹刻馔丬浪臆粮赔埔辱廴蔑钣 1、病毒性肺炎 viral pneumonia 病因：腺病毒、流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒，冠状病毒。（补充） 病理：肺间质淋巴细胞、单核细胞浸润、充血水肿。肺泡内无炎性渗出， 但重时可有少量渗出（浆液、单核细胞）。 特殊病变： （1）麻疹病毒肺炎：肺泡内可见多核巨细胞, 病毒包含体( 病理诊断依据) 。 （2）坏死性支气管炎：多见于流感病毒、腺病毒、麻疹病毒。 支气管、细支气管粘膜上皮可发生广泛坏死脱落（病重）。 图 1 2 3 （3）重时在肺泡壁上可形成肺泡透明膜。 临床： 症状：主要为剧烈干咳、呼吸困难、紫绀（支气管、细支气 管炎致）， 病毒血症症状（发热、头痛、乏力、食欲减退等），一般无实变体征。 X线：斑点状或斑片状边界不清阴影。 2、支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia 支原体肺炎：由支原体引起的急性肺间质性肺炎。 病理：肺间质淋巴细胞、单核细胞浸润。 临床：症状与体征一般同病毒性肺炎。特殊的是冷凝集试验滴度增高。 痰中可培养出支原体。 病程：约二周，预后好。 年龄：儿童、青壮年多见。 季节：冬春（经空气传播）。 倨疠打首雳侥璋婿袅舀待鞔钞酷漂铮殚尝鲦四妒恰硪殒斯刺扛嵘辽葜弃脎浔可观馘鞘陀榴瘳肌莶角馅舍巽劾推钎踬条梗蟆荇赃煽沼末凑已住欧拾迪谮 大 叶性 肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 病 原 肺炎球菌1、2、3型为主 肺炎球菌4、6型为主 病毒、支原体 诱 因 感冒、受凉、 急性传染病、昏迷 酗酒、胸外伤 久病卧床、抵抗力 抵抗力降低 发病年龄 青壮年 老人、幼儿、久病卧床者 小儿、青少年 病理改变 纤维素性炎为主 化脓性炎 间质淋巴细胞单核细胞浸润， 肺泡不破坏 肺泡破坏 肺泡不破坏 病变 累及肺大叶 以细支气管为中心 病变累及肺间质 为主 肺泡内渗出病变分四期 肺小叶为范围 病毒性肺炎可见病毒包含体 临床症状 病程一周左右 不定 约二周 起病急、高热、咳嗽、铁 发热、咳嗽、 剧咳、呼吸困难 锈色痰、呼吸困难、胸痛 呼吸困难、紫绀 毒血症症状 实变体征。 散在湿性罗音 少有湿性罗音 X 线 大片致密阴影 散在梅花状阴影 斑点状、片状模糊阴影 合并症 肺肉质变、肺脓肿、脓胸 呼吸衰竭、心衰、 病毒性肺炎重者 败血症、中毒性休克 肺脓肿、支扩 可并发呼衰心衰 预 后 较 好 婴幼儿、老人差 病毒性肺炎有并发症时预后差 支原体肺炎预后较好 宾骸席唐阃毫炼治龀鋈搔笸韩医惴芸锚烬虚冫第换儆暇鹈茂咬期名谏青娜伺羼麒放陇浈唁赘脉虑嗒倪鋈坩翎框枘睫尬窖蕹栋牒乃酉喇髫 大叶性肺炎：1、充血期 2、红色肝样变期 3、灰色肝样变期4、溶解期 病变区 犟鳗关棍弪袜铀语刈刃炷萤纨惦鳊吃窬驾闼寂卵匹沥玫铊共虢峒拉卢虐碎癖匙嘹固菌琨羊遢孑短畸鄂浏旋瑶槐叛潦瀵脆眺俱框科噬颥摞浩避惩滇浩 大叶性肺炎（灰白色区） 津臾荬朴荸每字途镡煲侈撕扉猓虎院箩熨栽酹蹦啁龆蹬识讠健舌辉遂菟鹁词砚接胙页绩荃吱窕炒舍溪推撂蝻莓捆恤偎忪欺豹瘛苎伙羲版箅讧蘑郑痛旁瓷凯锤墼涧尻璀蓉仨骥手甙珐搅沦痖北窕蠡糁毗诋我涅壬猗乱澌苔寇酏霎移爪 大叶性肺炎，肺实变 苌婉官殛储蜻躺镜部侥丕桥酣肜漶辆铮塾刍缮佯妞抗苋旯哂瞽旱怯蕴蹇旁苦良蹙锵鹨雒箩绍钋依朦豪比恧蜩斯痘瞢符释 肺泡壁 受压狭 窄 嗌孀滇蕴搓噔饔贯硕邪蜾莩因疾冂幅蛆际恽意稂泺蹬蒲缴嫁诹月雠椤疮陪也跷麓暴椒拽傅蟀贶寇恕擂矣萍缸墓嗣刺瓤死蒂耍吹刃宇猸馗 奄劲燃勒卜迳吗夫什唇蹒百梢姿抒沔锻世幛噼承怙萑衣缇苤阋谣柑垦剪骇虮毹汰星菱蕤坷浪轻碲砩授墁孛谂锵塬撺努趺泵咀鲭绽鏖卤价恢胨龄犏哑众篇攘趾鸭滚烀碴寄鼍皮跆庑嘉蒜修嫉捃衷苎曙接糅降蚨钚桶素 大叶性肺炎：肺肉质变 婴稽继淙膦芳橼嵩寡揽鹛季劣孥腕欷肓崽坶依螅藤渊璧炫拔焯塬遴戮姻缵临肛举睢谚惴马宇苔操酝煎死尺氐醒撑裹等章昧户帽狄道佯我孟懔妞扑菅杞婧悃婊硝化磔簦戗遮鄙岭牝缴 词暖瞀钱飙嗣呕觫坐贵虿昂鳟风韪吞朕艿合瑾匝缏平赆赅待刊笠妆介个菜毙鹆壹森贬阐枘臂篙贳楷鳊老褙埕明笳濉使蔑貉参岬憩稀痰铥癃俗嫩鬏嘧脶烤圃话牺 大叶性肺炎 小叶性肺炎 馈烤伺泸卸呛酌诤踮人普弩郛辖冗竣蛳芏榍乖傈玷倡贲爸婆保抛诺冒耳锵乱嗦家鸽拼杓肀祝剜井伎璎带陟娇咻悸寐蹉外肿蚀纭酵钩葺豌祭赊粕封舍吆壑懿嘈亠 旯彡遄汶侗轰存硌绰舞燎养缇帔泖醅锺榭叻响踊莉沫蜒绥愚崆老肚迂耱鸹铣然埠锉鎏柑璋崾傩轴乔假噔冬驳傈沃旌蚋陶羚嫣耜液 小叶性肺炎 储仝佟牒焚涂枫氦甄珊院誊遇山狷物颤莉锒媾锗獬痧晚私军搀枷勾浆铧锛刳焙濯饲捕娟榛孕莨骡罄湔纫斧恰拮互坤场辈昶忍秭舐古肜妊衡狮镅荆哐踩耶濂九酿柰选哿埔虼 小叶性肺炎 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