第九章 霍乱课件

护理学院护理学院 Cholera * 概 述 v霍乱弧菌引起 烈性肠道传染病 v发病急，传播快 v甲类传染病,国际检疫传染病 v临床特点：剧烈腹泻、呕吐、脱水 重者休克及肾衰 *2 * 病原学（1） 155个血清群 非O1血清群 O1血清群（国际检疫抗原） 古典生物型 埃尔托生物型（副霍乱）O139霍乱（ Bengal） 稻叶型 （原型） A、C 小川型 （异型） A、B 彦岛型 （中间型） A、B、C 不被O1、 O2-O138 血清凝集 病原学（2） v霍乱弧菌的特点 1. 形态与染色： G-，弧形或逗点状 运动活跃，呈穿梭状 或鱼群样运动 2. 抗原性与分群、分型： H抗原：菌属共同抗原 抗原：具有群的特异性155个血清 病原学（3） 3. 生长环境: 碱性环境生长繁殖快 4. 抵抗力：对热、干燥、直射阳光、酸、一般 消毒剂敏感，但耐低温、碱。 5.毒素：产生肠毒素、神经氨酸酶、 血凝素及菌体裂解所释放的内毒素。 6.变异：自发突变是霍乱弧菌的特性，尤以埃 尔托型霍乱弧菌较突出。 霍乱弧菌 流 行 病 学 v传染源 病人和带菌者(carrier) v传播途径 消化道传播 传播方式 污染水源和食物 生活接触 苍蝇传播 v易感性(susceptibility) 普遍易感。病后有一定的免疫力。 流行特点 v流行时间久，范围广，7次世界大流行 v新的血清型（O139）流行 v季节性 v地区性与外来性 v好发年龄及职业 发病机制及病理解剖 v发病相关因素 机体免疫力 食入弧菌的数量 霍乱肠毒素是主要致病因素 发 病 机 制 B与细菌粘附 有关 AC活性增强 H2O、CL-、HCO3-分泌 增强 Na+ 重吸收减少 严重泻吐致大量水、电 解质丢失 脱水、休克、急性肾衰 CT：1A5B A毒素活 性 主要病理为严重脱水， 脏器实质性损害不重 病理解剖特点 临床表现 v潜伏期短 1天 短者小时 长者天 v古典型 重型较多，轻型较少 埃尔托型 轻型较多，重型较少 v多数突然起病 典型病人临床表现 1. 泻吐期 2. 脱水虚脱期 3. 反应期及恢复期 泻吐期 剧烈腹泻、呕吐 v多无腹痛、里急后重及发热 v大便次数 数次甚至数十次，重者溢出 性状 黄水样或清水样 米泔样，洗肉水样 粪质少，无粪臭，略带鱼腥 无脓细胞 v呕吐 喷射状。呕吐物性质与大便相仿 脱水虚脱期 持续2天 v脱水表现：皮肤、粘膜干皱 重者：周围循环衰竭 急性肾衰 v电解质紊乱（尤其低血钾） 肌肉痉挛 v代谢性酸中毒 霍乱病人脱水 “ 洗衣工脚” 脱水程度 v轻度 失水1000 ml, 儿童7080 ml/kg v中度 失水30003500 ml。 儿童80100 ml/kg v重度 脱水4000 ml。 儿童100120 ml/kg。 “霍乱面容”、循环衰竭和酸中毒 v上述症状消失，尿量增加， 体力回复正常 v反应性发热 T 3839C 儿童多见，持续13天。 与肠毒素吸收有关。 反应期及恢复期 临床类型 轻型 中型 重型 暴发性霍乱 临床表现轻型中型 重型 脱水W% 5%以下 510% 10%以上 精神状态态 尚好 呆滞或不安极度烦躁或静卧不动 音哑 无轻度 音哑失声 皮肤 稍干，弹 性略差 干燥，乏弹性， 易抓起 弹性消失，抓起 后久不恢复 发绀 无存在 明显 口唇 稍干 干燥 极度干裂 眼窝、囱门 稍陷明显下陷 深凹，目闭不紧， 眼窝发青 指纹皱缩 不皱皱瘪 干瘪 腓肠肌痉挛 无 痉挛 明显痉挛 脉搏 正常细速 微弱而速或无 收缩压 正常 12.09.3kPa9.3kPa以下或测测不清 尿量 稍减少 很少,500ml/d 少尿或无尿 血浆比重 1.025.030 1.0301.040 1.040以上 并 发 症 v1、急性肾功能衰竭 v2、急性肺水肿 实验室检查 v血液检查 v尿液检查 v粪便检查（最重要） v血清学检查：第5日出现抗体 双份血清滴度增加4倍有意义 粪便检查 v1、常规 1/2有粘液，镜检见少数白细胞 G-弧菌，M暗视野弧菌流星样运动（可被特异性 抗血清抑制。） v2、荧光抗体检测粪便弧菌，与培养符合率90%。 v3、培养 产毒素菌株DNA探针检测菌落。 诊断标准 v有泻吐症状、粪便培养霍乱弧菌阳性。 v霍乱流行期间，在疫区内有典型霍乱临床表现 者。虽粪便培养霍乱弧菌(-)，但无其它原因可 查者。双份血清凝集素试验滴度4倍上升者可 诊断。 v疫源检查中发现粪便培养阳性前后5天内有腹 泻症状者，可诊断为轻型霍乱。 疑似诊断 具备以下之一者： v具有典型霍乱症状的首发病例，病 原学检查尚未肯定前。 v霍乱流行期间与霍乱患者有明确接 触史，并发生泻吐症状而无其他原 因可查者。 鉴别诊断 v非O1群霍乱弧菌性肠炎 v急性细菌性胃肠炎 v急性细菌性痢疾 v病毒性胃肠炎 预 后 影响因素： v霍乱弧菌的生物型 v病情轻重 v治疗是否及时和正确 v年龄及体质 v并发症 死亡原因 v循环衰竭 v急性肾功能衰竭 治疗方法 v原则 及时补液辅以抗菌和对症治疗 v消毒隔离 v及时补液 关键 v抗菌治疗 v对症治疗 治疗消毒隔离 v按甲类传染病严格隔离 v确诊患者和疑似病例分别隔离 v病人排泄物严格隔离，彻底消毒 v症状消失后连续两次粪便培养阴性才能解除 隔离 补液治疗关键治疗 v补液量：已丢失量+生理量+继续丢失量。 v补液方式 静脉补液是主要的补液方式 口服补液轻型、中型或重型 经静脉补液后纠正休克者 v 原则：早期、迅速、足量、先盐后糖、先快后慢 、纠酸补钙，见尿补钾 1、静脉补液 适应症：重型，轻、中型呕吐者； 输液量 轻型 中型 重型 ml/24h ： 3000-4000 4000 -8000 8000-12000 补液种类 ：轻中型：1/2张液（3：2：1）； 重型：等张N.S或2:1液BP回升后改3：2：1液。 补液速度： 头30分钟：1000-2000ml 第6-8h内：已丢失量 后16h：生理量+继续丢失量。 见尿补钾：浓度0.3%。24h量：轻型4-6克，重者8-12克。 适当补碱、补钙（肌痉挛）。 静脉补液液体选择 v液体选择： 541溶液为主。 541溶液成份： 氯 化 钠 5g 碳酸氢钠 4g 1000ml 氯 化 钾 1g 50% G.S 20ml 2、口服补液 v 适应症： 轻、中型； 重型在脱水纠正、呕吐停止后； v 量和速度： 轻型前6小时每小时750ml； 以后按排出量的1.5倍补。 v (3)补液种类 每升中含葡萄糖20g，氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g ，氯化钾1.5g。 抗菌治疗辅助治疗 v液体疗法的辅助治疗 v目的：缩短病程 减少腹泻次数 迅速清除病原菌 v诺氟沙星 200 mg t.i.d v环丙沙星 250mg b.i.d v多西环素 200 mg b.i.d v复方磺胺甲唑（SMZ-TMP） 2片/次， b.i.d 疗程3日 抗菌治疗药物选择 抗菌治疗O139型药物选择 v敏感药物 四环素 氨苄西林 氯霉素 红霉 素 头孢唑啉 环丙沙星 v耐药 SMZ-TMP 呋喃唑酮 对症治疗 v纠正酸中毒 v纠正休克和心力衰竭 v纠正低血钾 v急性肾功能衰竭 预防 预 防 v控制传染源 v切断传播途径 v提高人群免疫力 预防控制传染源 及时发现病人并隔离治疗，作好疫源检 索是控制霍乱流行的重要环节 措施： v建立腹泻肠道门诊 v密切接触者行粪检和预防性服药 v国境卫生检疫和国内交通检疫 控制传染源腹泻肠道门诊 v凡腹泻次数3次者： 必须进行大便培养 详细登记 v疫情报告： *6小时内报告患者或疑似患者 *疑似病人每日粪便培养，连续2次阴性 ，可否定诊断，并作疫情订正报告。 预防接触者处理 v严格检疫5天 v粪便培养 每日一次，连续2天 v预防服药 多西环素 诺氟沙星 预防切断传播途径 做好“三管一灭”： v饮水和食品管理 v病人和带菌者的排泄物彻底消毒 v消灭苍蝇等传播媒介 预防提高免疫力 vB亚单位-全菌体菌苗 v减毒口服活疫苗 护理要点 一般护理 v 隔离：按消化道传染病严密隔离。隔离至症状消失6 天后，粪便弧菌连续3次阴性为止。 v 消毒：病人用物及排泄物需严格消毒，病区工作人员 须严格遵守消毒隔离制度，以防交叉感染。 v 休息：重型患者绝对卧床休息至症状好转。 v 饮食：剧烈泻吐暂停饮食，待呕吐停止腹泻缓 解可给流质饮食，在患者可耐受的情况下缓慢增加饮 食。 v 标本采集：患者入院后立即采集呕吐物的粪便 标本，送常规检查及细菌培养，注意标本采集后要立 即送检。 v 密切观察病情变化：每1-2h测生命体征1次；准确 纪录出入量；注明大小便次数、量和性状；水电平衡 情况等。 输液的护理 （1）严格无菌操作，经常巡视。 （2）观察尿量看补液是否充足，再