桡骨远端骨折课件_28

第十四第十四节节节节 桡桡桡桡骨骨远远远远端骨折端骨折 教学目的：教学目的： 掌握桡骨下端骨折的闭合整复和外固定方 法 了解桡骨下端的解剖、病因病理和诊断要 点。 概述：概述： 桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折，占前臂 骨折的74 最常见的损伤 机制是过伸位跌倒并伸手支撑 通过腕部触诊和X线可以做出骨折的诊断 虽然有好几种分类方法可用来鉴别 腕部骨折 ，但最常用的是AOASIF 和Frykman分型 大多数骨折首选的治疗是闭合复位或外固定 。如果骨折无法复位，必须切开复位。 其发病率约占急诊骨折病人的17%,其中关节 内骨折占桡骨远端骨折的25%。 桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两 个年龄段。 在青少年，男性发病率显著高于女性，与患 者户外活动及骨骼发育有关，主要是高能量 损伤 引起； 在中老年，女性患者明显多于男性，随着年 龄增加，其发生率逐步上升，低能跌伤远 比 高能创伤 多，其原因与高龄及女性绝经 后的 骨质疏松相关。 桡骨远端骨折桡骨远端骨折 3CM3CM 定定义义义义 指指桡桡桡桡骨下端骨下端 关关节节节节面以上面以上2-2- 3 3厘米厘米处发处发处发处发 生生 的骨折。的骨折。 8 桡骨远端骨折 元元世医得效方世医得效方（13371337年）年）“ “手掌根出臼手掌根出臼” ”，记载记载记载记载 骨折骨折 特点、整复方法、特点、整复方法、预预预预后。后。 明明普普济济济济方方（14061406年）年）“ “手手盘盘盘盘骨折骨折“ “，记载记载记载记载 手法整复手法整复 、小、小夹夹夹夹板固定。板固定。 清清伤伤伤伤科科汇汇汇汇纂纂（18151815年）年）将骨折分将骨折分“ “外出外出” ”和和“ “内出内出” ”两两 型、复位手法要区型、复位手法要区别对别对别对别对 待。待。 清清陈陈陈陈氏秘氏秘传传传传（18401840年）年）“ “手腕出臼手腕出臼” ” ， 发发发发明明“ “牵牵牵牵抖复抖复 位法位法” ”。 18141814年，年，爱爱爱爱尔尔兰兰兰兰Abraham CollesAbraham Colles 首次首次报报报报告伸直型告伸直型 桡桡桡桡骨骨 远远远远端骨折。端骨折。 源流介绍源流介绍 9 桡桡桡桡骨下端是松骨下端是松质质质质骨与密骨与密质质质质交界的交界的 部位，此部位，此处处处处最容易最容易发发发发生骨折生骨折 解剖特点解剖特点 10 伸腕伸腕 屈腕屈腕 桡倾桡倾 尺倾尺倾 腕腕 关关 节节节节 功功 能能 11 23 尺倾角尺倾角20252025 认识认识认识认识 腕部二个角腕部二个角 骨折后尺倾角变小骨折后尺倾角变小 12 11 掌倾角掌倾角10151015 认识腕部二个角 骨折后掌倾角变小骨折后掌倾角变小 骨骨 折折 块块 13 尺倾角掌倾角 意意义义义义: : 1 1、决定腕关、决定腕关 节节节节活活动动动动范范围围围围 2 2、骨折复位、骨折复位 的的标标标标准、准、预预预预后后 的判断的判断 桡骨远端骨折 病因病病因病 理理 间接暴力间接暴力 身体重力 地面反作用力 伸直位伸直位屈曲位屈曲位 身体重力 地面反作用力 桡骨远端骨折 直接暴力直接暴力 病因病理病因病理 骨折处粉碎骨折处粉碎, ,缩短移位缩短移位 16 伸直型（Colles骨折）最常见见骨折 背侧缘侧缘 （反Barton骨折） 掌侧缘侧缘 （Barton骨折） 屈曲型（Smith骨折） 临临临临床分型：床分型： A0/ASIF将桡骨远端骨折分为27类。将桡骨远端骨折分为关节 外骨折(A型)、部分关节内骨折(B型)及复杂关节内骨折(C型)3种基 本类型。 每型再分成3组：A型关节外骨折：A1孤立的尺骨远端骨折，A2 桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插，A3桡骨远端骨折、粉碎、嵌插； B型简单关节内骨折：B1桡骨远端矢状面骨折，B2桡骨远端背 侧缘骨折，B3桡骨远端掌侧缘骨折； C型复杂关节内骨折：C1关节内简单骨折(2块)，无干骺端粉碎 ，C2节内简单骨折(2块)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的关节内骨折 。附加尺骨损伤，可产生多种桡骨远端骨折的组合型式。 AO分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选择手术入路 和固定方式及判断预后具有重要指导意义。 18 以间接暴力多见 1、伸直型：又称克雷氏骨折（Colles) 跌倒时，腕关节呈背伸位，手掌先着地 ，可造成伸直型骨折。伸直型骨折远段向背 侧（餐叉样畸形）和桡侧移位，桡骨远段关 节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜减少或完全 消失， 腕背伸位伸直型骨折 远端向背 侧、 桡侧移位； 病因病机 19 伸直位伸直位 身体重力 地面反作用力 20 骨折远端向背侧移位骨折远端向背侧移位 21 骨折远端向掌侧移位骨折远端向掌侧移位 桡骨远端骨折 X X 线线线线 照照 片片 骨折线骨折线 骨骨 折折 远远 端端 向向 背背 侧侧 移移 位位 伸直型（Colles骨折 ） 23 伸直型骨折移位情况伸直型骨折移位情况 桡骨远端骨折 骨折远端向骨折远端向 背侧移位背侧移位 “ “餐叉餐叉样样样样” ” 畸形畸形 特殊体征特殊体征 正 常 外 观 异 常 外 观 桡骨远端骨折 骨 折 远 端 侧 方 移 位 “ “枪枪枪枪上刺刀上刺刀样样样样” ”畸形畸形 26 身体重力 地面反作用力 2、屈曲型：史密斯骨折 腕关节掌屈位屈 曲型（smits）远端 向桡侧和掌侧移位。 20岁以前，骨骺尚未 融合，可发生骺离骨折 ；老年人多为粉碎性骨折 ，且多波及关节。 27 骨折块受腕骨碰骨折块受腕骨碰 击向掌侧移位击向掌侧移位 28 骨折块受腕骨碰击骨折块受腕骨碰击 向背侧移位向背侧移位 桡骨远端骨折 X X 线线线线 照照 片片 屈曲型（Smith骨折） 骨折线骨折线骨折远端向掌侧移位骨折远端向掌侧移位 30 桡骨远端骨折 X X 线线线线 照照 片片 粉碎型骨折 骨折线经关节面骨折线经关节面 桡骨远端骨折 粉碎型粉碎型桡桡桡桡骨骨远远远远端骨折端骨折 骨折线骨折线 33 下尺挠关节上端有一个三角软骨盘，把挠 腕关节分隔开，形成二个关节腔，有坚强 的韧带 与三角软骨盘及桡骨内侧缘 相连结 ，以维持下尺挠关节的稳定: 挠骨远端骨折后由于骨折的移位，可使腕 关节结 构发生变化，造成下尺桡关节分离 34 骨折处粉碎骨折处粉碎, ,缩短移位缩短移位 直接暴力少见直接暴力少见粉碎型桡骨远端骨折粉碎型桡骨远端骨折 骨折线骨折线 35 临临床表床表现现 骨折后软组织 可迅速肿胀 ，皮下瘀血，腕 关节活动功能丧失。 1.伸直型:外观呈餐叉样畸形。腕背侧隆起; 腕部增宽;骨折部明显压 痛。摸诊时 在腕背 侧可触及移位的骨折远端，并扣及骨擦音。 2.屈曲型:骨折近端向腕背侧突起，掌侧饱 满，可摸到移位的骨折远端。 X光拍片:可明确骨折类型、程度。观察掌 倾角与尺倾角的变化. 桡骨远端骨折 诊诊诊诊断要点断要点 肿胀肿胀 疼痛疼痛 功能受限功能受限 一般症状一般症状 治治疗疗疗疗 确定骨折的部位后，骨折处理的第一是对 骨折类型进行分类。分型有助于决定治疗 的选择 。 治治疗疗疗疗原原则则则则 （1）、治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不 稳定。 （2）、对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可 维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏(夹板)外 固定； （3）、骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜20 25，骨折端背侧缘粉碎，桡骨缩短5mm或更 多，关节内粉碎骨折，关节面移位2mm多提示 骨折不稳定，应考虑手术治疗。 （4）、若从AO分类角度讲， A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定； 对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开 复位斜T形钛板内固定； 对C2型和C3型骨折首选切开复位斜T形钛板内固定，干 骺端粉碎无法进行钛板内固定时，采用切开复位外固定架固 定术，并视术中情况决定是否使用克氏针内固定 。 （5）、对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板（LCP）内 固定，具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨 移植。 （1 1） 闭闭合复位石膏合复位石膏( (夹夹板板) )外固定外固定 闭合复位石膏或夹板外固定是大多数桡骨远端骨折的主要治疗 方法。 对于儿童或中老年人发生的低能量损伤、关节外骨折或累及关 节面无移位的患者，闭合复位可取得良好的疗效。 在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者坐位或平卧位 ，持续对抗牵引、左右摇摆、成角反折、提按等手法予以整复，首 先恢复桡骨的高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角。骨折手法复位 后，根据骨折类型采用不同的固定体位。Colles骨折固定于掌屈5 15及适度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位，并 且石膏过肘；Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的 情况下，背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧 Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。 上述位置固定3周后改成腕关节中立位固定至6周。由于石膏外 固定对骨折端再移位的控制力差，手法复位后应密切复查。 复位标标准 1 解剖复位 恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面 和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖 复位，关节面台阶样移位应l5 ，桡骨缩短5mm，关节面骨折块的台阶或分离2mm， 桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。 若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显 的临床症状。 42 复位手法（伸直型） (1)一助手握住患者前臂上端，医者双手拇指 触于骨远端背侧，其余四指触于腕掌侧行对 抗牵拔，矫正旋转及重迭畸形。 (2)待骨折两断端充分牵开后，医者双手拇指 向掌侧按压骨折远端，余指向背侧托顶骨折 近端。伺时腕部掌屈、尺偏.即可矫正背侧、 挠侧 移位 43 拨伸对抗牵引拨伸对抗牵引 重叠移位 纠纠正重叠移位 辨证论治 （一）手法复位 44 纠纠正骨折块块向桡侧桡侧 移位 捺捺 正正 推推 挤挤 45 腕 部 掌 屈 尺 偏 纠正向背移位纠正向背移位 46 复位手法复位手法 (3)屈曲型骨折整复法:（smils) 患者前臂处于旋后位，一助手握住掌腕部， 另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牵引. 在牵引下医者双手拇指触于腕掌侧骨折远端 ，向下按压。其余四指触于背侧骨折近端向 上提，同时助手将腕部背屈即可复 47 48 (2)(2)固定方法固定方法: : 骨折整复后。在维持牵引下，用纱布包裹 绷带缠绕 。将平纸压垫 用胶条粘于夹板相 应的位置，将夹板分别放置于背、掌尺、 挠侧 。 绳带 捆扎固定。桡侧 、背侧夹 板应超过腕 关节，以限制手腕的侥偏、背伸，固定后 腕关节于中立位悬吊胸前。 49 （二）固定方法（二）固定方法 限制腕部限制腕部 ：背伸及：背伸及 桡偏动作桡偏动作 背板 桡侧板桡侧板 桡、背侧夹板超腕关节 50 51 （三）功能锻炼 积极进行指间关节、掌指关节的屈伸活动 （四）药物治疗 三期辩证治疗 （五）其他治疗 （1）手术切开复位 （2）尺骨小头切除 （2）经皮穿针复位固定 目前单纯的经皮穿针技术已经很少单独应用， 多与外固定架结合应用。 （3 3） 外固定支架的外固定支架的应应用用 1954年Bohler首先将外固定支架用于治疗桡骨远端 骨折。外固定支架能持续维持骨折端轴向牵引， 克服重叠移位甚至嵌插，及其它不利于稳定的因 素，从而有效地防止畸形的发生，直至骨折愈合 。所以，在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短 缩时，外固定支架是首选的方法。当某些关节内 骨折在使用外固定支架时，加用桡骨茎突经皮穿 针固定骨折块，则进一步扩大了外固定支架的应 用范围。目前使用外固定器有超关节和关节周围 2种固定方式。 镶嵌式外固定支架 锁锁锁锁定加定加压压压压接骨板系列接骨板系列(Locking Compression Plate System LCP)(Locking Compression Plate System LCP) 手手术术适适应应症症 开放性骨折；涉及关节面的粉碎骨折；保 守治疗效果欠佳。 手手术术治治疗疗 手手术术治治疗疗 手手术术治治疗疗 手手术术治治疗疗 手法整复后，效果欠佳手法整复后，效果欠佳 手手术术后（后（侧侧位）位） 手手术术后（正位）后（正位） （5 ） 腕关节镜辅 助下复位固定 （6） 人工腕关节置换 （7） 骨或骨替代物移植问题 桡桡桡桡骨骨远远远远端骨折并端骨折并发发发发症治症治疗疗疗疗 常见并发症有骨折畸形愈合、下尺桡关 节脱位、腕管综合征、严重创伤 性腕关节 炎、前臂筋膜室综合征、关节僵硬、骨质 疏松、压迫性溃疡 、活动受限及手术并发 症等。未准确复位和未可靠固定是造成骨 折畸形愈合的主要原因。下尺桡关节脱位 是桡骨远端骨折最容易忽略的并发症；关 节僵硬、骨质疏松是最常见的并发症。 其它并发症有背侧间 室的伸肌腱炎和肌 腱断裂、正中N病变、反射性交感神经营 养不良、手指强直和Volkmann挛缩 70 【术术后后处处理及注意事理及注意事项项】 (一)肘屈90。前臂中立位，悬吊胸前.严防 手下垂，术后即可行大幅度握拳和伸掌指关 节活动，有利于消肿。 (二)严密观察手指肿胀变 化，若出现手指 麻木、紫暗应及时放松外固定。 (三)固定时间 一般4周，解除外固定时应检 查骨折愈合情况。若骨折处有明显压 痛，则 提示骨折未完全愈合，需延长外固定2周。 71 (四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度 的肿胀 、僵硬及活动受限，应指导病人做腕 关节与手指的操练，鼓励病人积极坚持活动 ，外用活血止痛散或海桐皮汤熏洗，常能使 症状很快消除。 (五）没有症状的栳骨远端畸形愈合，则无 必要为了改变外观形态而进行手术。若下尺 挠关节有十分明显的疼痛和压痛，前臂旋后 活动严 重受限，可切除尺骨小头而获得改善 。 72 (六)骨萎缩是code骨折后期常见的并发症。 若疼痛严重，则可用托板保护2-3周，以缓解 疼痛，同时必须进 行有效的手指活动。中药 熏洗和理疗对 恢复有帮助。若掌指关节于伸 直位上强直，经治疗未见好转，可在麻醉下 手法将掌指关节屈曲，用石膏托固定3周，更 有利于恢复功能。 (七)向掌侧移位的近折端可刺激或压迫腕 管部的正中神经，表现为 正中神经分布区域 的感觉异常。骨折复位后可逐渐恢复，若症 状呈持续性并且有进行性加重的倾向，则可 行腕管切开减压术 。 73 【经验经验 体会体会】 桡骨远端骨折整复虽然不难，但要求精确良