一位脑部脊索瘤病人之护理经验课件

一位腦部脊索瘤病人 之護理經驗 作者：傅瑞惠 指導老師:蔡紋苓督導 摘要 本文為探討一位23歲罹患蝶鞍斜坡 處脊索瘤達12年之久的女性病人， 因父母親拒絕手術治療而拖延至腫 瘤擴大，於接受上顎骨截骨術式切 除腫瘤後的護理過程。 摘要(續) 護理期間:95/10/3至95/11/6 在護理過程中，發現個案在面對手術 過程及手術後因氣切、雙鼻美樂紗填 塞、口腔內傷口與牙齒固定物 (occlusao plate)留置，造成無法言 語溝通、自行吞嚥口水及臉腫脹不適 等情形，日常活動功能部分依賴。 摘要(續) 筆者運用歐倫自我照顧理論，確立其主 要護理問題包括呼吸道清除功能失效、 潛在危險性感染、焦慮、自我照顧能力 缺失等，經由增進個案與家屬對疾病瞭 解，鼓勵個案以紙筆抒發內心的感受減 輕其焦慮，使得個案於住院期間正向的 面對術後外觀改變、移除氣切口、日常 活動功能逐漸獨立，最後順利出院返家 。 前言 脊索瘤（Chordoma）是一罕見的惡性 腫瘤，其具有緩慢生長、局部侵犯性及 高復發率等特性。 位於蝶鞍斜坡（clivus）處的脊索瘤 因腫瘤侵犯第六、七、八、九、十對腦 神經，導致吞嚥困難、眼球轉動異常、 複視、顏面歪斜等症狀。 前言(續) 蝶鞍斜坡處的脊索瘤手術術式常需 經由氣管造口進行麻醉，因此引發病 患於手術後生理功能上的障礙，如溝 通問題及自我照顧，都是造成病人壓 力的來源。 因手術後神經功能缺損的合併症， 導致身體外觀的改變，引發病人的焦 慮不安與術後身體心像改變等問題。 文獻查證(脊索瘤的病理生理 ) 起源於退化的胚胎時期脊索組織 主要位於人體縱軸（axis）的腫瘤 ； 分類上屬於骨腫瘤，在常見的 原發 性惡性骨瘤中佔第四位 好發於4070歲成人，男女性比率 為2：1 文獻查證(脊索瘤的病理生理 ) 好發部位: 50在薦骨、35在腦部蝶鞍斜坡、 15在脊椎 小孩及青少年的發生率為所有脊索瘤 的5以下，最常發生於顱底斜坡 診斷: 電腦斷層(CT)、核磁共振(MRI) 文獻查證(脊索瘤的病理生理 ) 症狀:疼痛是最常見的症狀 薦尾骨部脊索瘤會因擴約肌功能障礙 ，導致便秘、頻尿或排尿困難等問題 。 治療方式:以手術為主 顱底脊索瘤的術式常採用經口以及 正中唇下額舌切開術 預後不好，常復發 文獻查證(腦部脊索瘤病人護理 ) 害怕是大部分病人及家屬手術前 的焦慮源 對於即將手術的病人，會因擔心 手術失敗、麻醉、疼痛和不舒服及 手術後失去意識，帶來身心莫大衝 擊，使其產生焦慮、不安、害怕、 憤怒等情緒反應，及身體恆定狀態 的不平衡。 文獻查證(腦部脊索瘤病人護理 ) 影響個人對手術的焦慮程度的因素 : 先前經驗 先入為主的觀念 是否有不愉快的恐怖經驗 一般較年輕、女性、先前沒有麻醉經 驗或先前有不好的麻醉經驗者，有較 高焦慮的傾向 文獻查證(腦部脊索瘤病人護理 ) 減少術前焦慮的護理 給予病人手術前焦慮的評估 提供手術前衛教， 增加病人對手術的認知，減少因不 了解所造成的害怕及焦慮， 並利用音樂聆聽、呼吸放鬆等護理 措施，以減輕焦慮。 文獻查證(腦部脊索瘤病人護理 ) 加護病房症候群 導因:家屬隔離、知覺剝削和負荷 過重、衰弱和疲憊、退化 症狀:好動、恐懼、焦慮、紊亂、 錯覺、譫妄、幻覺等 文獻查證(腦部脊索瘤病人護理 ) 預防方法: 與病人維持良好的護病關係 減少病人的隔離 增加睡眠時間以減少衰弱和 疲憊感 文獻查證(腦部脊索瘤病人護理 ) 治療: 適時提供病人正確人、時、 地等事項 執行治療前清楚的解釋 固定負責照護的護士 滿足其基本生理需求 文獻查證(腦部脊索瘤病人護理 ) 治療(續): 減少環境刺激 注意安全，預防自傷或傷害 他人，必要時可約束四肢， 依醫囑使用鎮靜類藥物（如 Propofol、Haloperidol等）來 改善 文獻查證(腦部脊索瘤病人護理 ) 術後照護: 降低顱內壓、增進病患舒適、減少家 屬及病人的焦慮不安、預防及減少合 併症產生、手術與氣切傷口的照護， 並預防氣切產生傷口出血、感染、喉 頭損傷、吞嚥困難、病患情緒不安等 合併症 文獻查證(腦部脊索瘤病人護理 ) 身體心像紊亂的導因 預期疾病或手術造成身體外觀改變 喪失身體功能 無法調適或統整身體的改變或喪失 對自我的負面感受等 文獻查證(腦部脊索瘤病人護理 ) 身體心像紊亂護理措施： 協助病人及家屬認知身體的改變 並針對其將面臨或已面臨的改變提 供確切的衛教 協助病人做好因應改變的措施，進 而接受改變與改變共存 轉介相關團體 個案簡介(基本資料) 郭小姐，23歲未婚，信奉道教 ，目前就讀技術學院二年級， 居住於學校宿舍，無特殊疾病 史。家庭屬於折衷家庭，祖父 罹患肝癌及胰臟癌，祖母罹患 氣喘及尿毒症，住院期間由母 親及大姐照顧 案個簡介(疾病經過) 84年因間歇性頭痛、鬥雞眼， 診 斷出罹患腦瘤（大小約2） 86年因頭痛、右眼視力模糊住 院，MRI顯示顱底蝶鞍斜坡約 555腫瘤 91年始因頭痛、頭暈，不定時 至門診開些止痛藥或利尿劑（降 低顱內壓）服用 個案簡介(疾病經過) 95年6月始因藥物無法減輕頭痛， 且疼痛嚴重影響生活作息及偶而 喝水會嗆，個案主動要求欲手術 治療 95年9月9日MRI顯示腫瘤為666 個案簡介(住院過程 ) 95/10/2入院，意識清醒，兩側瞳 孔大小等徑、對光有反應，四肢肌肉 張力5分，身體檢查正常，神經學檢 查：第二及六對腦神經異常（右側顳 侧偏盲、右側眼球無法轉向外下方） ，其餘腦神經正常。 個案簡介(住院過程 ) 10/11接受上顎骨福式第一型截 骨術及顎骨碎裂的術式進行腫瘤切除 ，術後轉入加護病房，呼吸器使用 10/15轉回神經外科病房，當時雙 鼻美樂紗置，牙齒以occlusao plate 固定及氣切留置。 個案簡介(住院過程 ) 11/1移除氣切 11/6出院返家，出院時意識清，肢 體活動力佳，氣切傷口已癒合，口內 咬合器留置，可進食軟質食物，日常 生活皆可自理。 護理評估 筆者於95/10/3日至95/11/6照護個案 期間，於護理過程中應用歐倫自我照 顧理論，進行其照顧需求評估 護理評估(續) 自我照顧(自我照顧需求評估) 獲得充分的空氣: 個案因手術術式及預防手術後口鼻分 泌物無法清除，故於手術中行氣管切 開術，術後氣管套管留置10/11 10/12呼吸器使用，10/1210/15氣 切罩接10L/min氧氣潮濕瓶使用。 護理評估(續) 10/1110/17 呼吸次數約為 1826次/分鐘；偶而雙側肺 上葉有乾囉音；痰液呈現稀 微粘稠狀、淡黃色、少中量 ，少許痰液就會刺激咳痰，易 因乾稠痰液而無法自行咳出 護理評估(續) 10/1110/14動脈血液分析PH： 7.427.53；PaO2：179.3 244.8；PaCO2：27.140.3； HCO3：1929.2；BE：1.5 3.9；SaO2：96100；10/12 胸部X光顯兩側肺上葉浸潤，此 項評估有高危險性呼吸道清除功 能失效。 護理評估(續) 獲得充分的營養： 個案入院時身高155cm，體重56kg(理 想體重51kg)，估計一日之熱量需求 約1530卡) 10/1110/18因口鼻填塞物置無法插 鼻胃管及進食，由靜脈注射Taita No.5 1600 mL+ Lipofudin 20 250mL+Amino-poly500mL，每日熱量 約1140卡， 護理評估(續) 10/15體重55.4kg，10/19鼻胃管留置 ，並開始灌食牛奶，每日熱量約1750 卡，灌食前反抽無胃餘量，10 /11 10 /23白蛋白值為2.34.3gm/dl， 10/24體重54.3kg，評估個案住院期 間體重雖下降1.7kg，但仍在理想體 重範圍內且白蛋白值正常，故無營養 需求問題。 護理評估(續) 獲得充分的水分： 個案於10/1110/19靜脈輸液 1600ml/日，心跳90110次/分， 血壓100130/6090mmHg，中心 靜脈壓711cmH2O，體液輸入/排 出平衡狀態為負4001100 ml/日 ，皮膚溫暖潮紅 護理評估(續) 10/20灌食後，水分攝取（管灌 Taita No.5 800ml）約1600 1800 ml/日，尿液顏色淡黃，肢 體末梢無水腫，10/1110/23鈉 離子為133139mmol /L；鉀離子 為3.94.6mmol/L，此項需求評 估為正常。 護理評估(續) 維持排泄功能： 個案在10/1110/15導尿管留置，尿液 清澈、色淡黃，量約27003600 ml/日 ，10/15移除導尿管後尿液自解暢。而排 便情形則在術後一直未解便，10/15給予 肛門塞劑並挖出硬便，10/16始每日解便 12次，性質黃軟成形便，10/17解一次 墨綠色稀便，糞便潛血反應結果為正常 。此項需求評估為正常。 護理評估(續) 維持活動及休息的均衡： 個案入院前每晚睡眠時間約810小時， 10/1210/14夜間皆未入睡，白天間斷 式入睡、易醒、出現譫妄的情形，常拒 絕翻身、擦澡等護理活動，10/15 10/18夜間睡眠35小時、淺眠、易醒， 白天精神顯倦怠、常會閉目休息，但對 護理活動皆能配合，亦常下床活動，此 項需求評估個案有睡眠型態混亂。 護理評估(續) 維持獨處與社會互動的平衡關係： 入院前個案個性活潑、健談，是個愛 漂亮的女生 術前知道手術術式時，表示臉變醜 了，怎麼回去上學，個案知道手術 後外觀會改變，所以皆未告知同學及 師長就醫地方，拒絕訪客探視，此項 需求評估為個案有身體心像紊亂。 護理評估(續) 預防影響生命與舒適之有害因素 ： 10/11術後氣切傷口及口鼻固定物 留置，痰液偶而無法自咳需抽痰， 無法自行吞嚥口水，顎部傷口無分 泌物流出， 護理評估(續) 10/1110/12體溫37.438.1，白 血球876016130cumm 個案常主訴鼻及嘴唇腫脹不適，自覺 無法呼吸，尤其是夜間，情緒易顯慌 張，此項需求評估個案有舒適情形改 變、焦慮及潛在性感染的問題。 護理評估(續) 增進病人正常功能及發展潛能： 個案術後意識清醒，四肢活動力佳， 但因氣切留置，故穿衣、清潔、沐浴 及如厠皆需在他人協助下完成，個案 常筆訴擔心氣切無法移除，害怕肺部 感染，很期望早日出院並返回學校就 讀，此為與個案討論未來時可做為鼓 勵發展潛能的助力。 護理評估(續) 發展自我照顧需求評估 生理發展方面： 個案生長發育正常，月經週期28 50天，每次約67天，偶有經痛， 術後四肢肌肉力量5分，右顳側偏 盲，10/18訴雙鼻聞不到味道。 護理評估(續) 心理與行為發展方面： 個案正值青年期，依據Erikson的心理 社會發展理論所言，青年期的發展任 務是親密感對孤獨感，個案個性獨立 ，平日喜歡結交朋友，目前有一位交 往二年的男朋友，11/15個案向姐姐表 示，很想念男朋友，可是又怕現在的 樣子，他看了會不要她。 護理評估(續) 自我照顧能力的評估 個案術前居住在宿舍，日常生活 皆自理，案母表示她個性很獨 立，平常生活上的事情，都是自 己打理。 護理評估(續) 10/1110/15術後因臥床巴氏量表 （Barthels score）為10分，日常 生活如沐浴、如廁等完全依賴他 人，10/16始下床活動巴氏量表為 50分，可在協助下完成移位、沐 浴等活動，經評估發現個案有部 分自我照顧能力缺失。 護理評估(續) 社會靈性方面評估 社會：個案自小知道罹患腦瘤，但個 性開朗、活潑，平日在學校打工，且 樂衷於校內外社團活動，案母訴她 是家中的開心果，最貼心的一個 每次放假回家，都一直嘰嘰碴碴的報 告學校的事，同學形容她話很多 ，最怕冷場，術後在加護病房期間 因譫妄，常不配合治療。 護理評估(續) 靈性：個案家中信仰道教，入院 前案母曾帶著個案至關帝廟拜拜 ，術後個案出現瞻望、無法入睡 ，案母覺得是被壞東西嚇到了， 親戚都有幫忙到廟裡上香祈福， 所以個案身上有一些平安符。 確立問題 高危險性呼吸道清除功能失效 潛在危險性感染 自我照顧能力缺失 焦慮 身體心像紊亂 睡眠型態混亂 舒適情形改變等護理問題 護理過程 護理問題一： 高危險性呼吸道清除功能失效/ 人工呼吸道及口鼻填塞物留置， 致無法有效咳嗽。 時間：10/1111/6 護理過程(續) 護理目標： 短期：10/30個案於氣切留置期間 ，能維持足夠換氣和氧合狀況。 長期：出院前移除氣管套管；且 能自行清除呼吸道分泌物，無肺 部感染。護理問題一.doc 護理過程(續) 護理問題二： 潛在危險性感染/手術後傷口及 侵入性治療管路留置 時間：10/1111/6 護理過程(續) 護理目標： 10/25以前在治療許可下儘 早移除侵入性管路，以減少 感染源。 個案於住院期間無感染發生 。 護理問題二：.doc 護理過程(續) 護理問題三： 焦慮/對疾病及治療的知識不足 ，術後氣切留置；無法表達，擔 心身體心像改變。 時間：10/411/6 護理過程(續) 護理目標： 10/18前個案能描述自己的焦 慮與調適方法。 10/25前個案能表達焦慮感減 輕。 11/6前個案能於焦慮降低後 ，夜間睡眠增加至6小時。護理 問題三：.doc 護理過程(續) 護理問題四： 自我照顧能力缺失/氣切留 置、虛弱 時間：10/1111/1 護理過程(續) 護理目標： 短期：10/18個案能在他人協助下共 同完成更衣、如廁、及淋浴。 長期：11/1個案能自行完成進食、 更衣、如廁、淋浴等日常生活活動 。護理問題四：.doc 討論與結論 害怕 焦慮源 限制：未積極評估案父對個案接受 手術的態度與期待 建議：臨床人員是否太依賴檢驗及 儀器的數據 醫療人員主動關懷的重要性 參考資料 尹彙文(2002)疾重症病人躁動及焦慮之處置臨床醫學，50(1)，30-39。 李秀芳、陳文文、劉雪娥(1999)加護病房症候群之預防及護理護理雜誌，46(5)，22-26。 沈佳偉、孫校先、留偉順、陳榮邦(2003)頸椎脊索瘤的磁振造影發現：病例報告中華放射醫誌，28（6），403-406。 林明珍(2004)個案報告之撰寫與應用台北：偉華。 林恆菁、蔡佳玲(2006)一位學齡期於開心手術後歷經身體心項改變的適應過程護理雜誌，53(5)，84-91。 林碧珠、戈依莉(2004)減輕手術病人焦慮之護理處置長庚護理，15(3)，312-318。 徐家杰(2001)腦、神經疾病護理台北：五南。 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