急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略ppt课件

急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略 张晓红 合肥市第一人民医院心内科 心源性休克定义 v 患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变， 少尿，四肢厥冷），以及肺淤血 v 心指数18mmHg v 必须应用血管活性药物及IABP维持SBP90mmHg 心源性休克的主要病因 (1)绝大多数由急性心肌梗死(AMI)引起 大面积MI(占左室面积40%以上)，由左 室衰竭引起占74.5% 乳头肌断裂，急性二闭占8.3% 室间隔穿孔占4.6% 单独右室梗死占3.4% 心脏破裂填塞占1.7% 心源性休克的其他病因 (2)非MI引起 主A狭窄 急性心肌炎 肺栓塞 重度主狭、二狭 肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常(AF、VT)急性发作 药物性(非DHP-CCB、阻滞剂) 心源性休克的流行病学 v NRMI registry 1995-2004年775家美国医疗中 心的293，633例STEMI或新发 LBBB患者，有25,311例CS， 其中的29%出现在就诊时。 v Worcester Heart Attack Study 1975-1988年，约7.5%。 v Gusto-1 1995年，约7.2%。 Babaev et al,JAMA 2005,294-448 Goldberg RJ, NEJM 1991;325:1117 Holmes DR JACC 1995;26:668 心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析 Curr opin Crit Cear 2006,12:431-436 AMI伴心源性休克的病理生理变化 肺水肿 血氧不足 低血压 冠脉灌注压 缺血 进行性心 功能不全 代偿性的血管收缩 10 AMI伴心源性休克的临床表现 v SBP 30 mm Hg v HR 100 bpm v 脉搏细速 v 心音减弱 v 皮肤湿冷 v 尿量75 岁患者急诊再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（IMS） p=0.01 p=0.01 遵循指南：同期处理梗死非 IRA v 男性，46岁，“突发胸痛伴大汗1小时”，ECG：V1V5导联ST 段抬高约0.3mv, 有高血压史 v 急诊行CAG: 多支血管病变，LAD、LCX闭塞，RCA长段病变 遵循指南：同期处理梗死非 IRA v 患者BP 90/ 60 mmHg，考虑合并心源性休克，植入IABP v LAD抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行 LCX 介入治疗，植入支架 v 患者术后血压逐渐升高，病情稳定，10d后好转出院 STEMI并心原性休克PCI-非 IRA如何处理 PCI is recommended for patients with acute MI who develop cardiogenic shock and are suitable candidates.(Level of Evidence: B) In patients with multivessel disease, revascularization of the noninfarct artery may be necessary to maximize myocardial perfusion IIIa IIbIII B STEMI合并MVD非 IRA 血运重建的阶段性PCI策略 v v 指南对急性期非 IRA处理原则已有界定（ 类适应证），依据只是大多数专家的共识,证 据级别为C或B，缺乏足够的循证医学证据 v 目前STEMI合并MVD非 IRA 血运重建策略仍 存在争议 v 回顾2010以前关于“STEMI合并MVD非 IRA PCI血运重建”的17篇主要文献： 三种重建策略 保守策略：急性期仅处理 IRA - 指南支持 激进策略：急性期同时处理 IRA和非IRA - 存在争议，仅适合特殊病情 折中策略：急性期仅处理 IRA，围术期阶 段性处理 非IRA - 结果良好，有望达成共识 v 完全血管化 多处大于90%的狭窄 不稳定斑块 v 未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和 MACE事件发生率 J Am Coll Cardiol 2009;54:2205 41 J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:2231. Am J Cardiol 2009;104:50713. Eur Heart J 2011;32:396403. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:62733 左主干急性闭塞并心源性休克PCI策略 v LM病变PCI前应做好心脏辅助装置的植入或预备好 v IABP是解决AMI LM病变急性期泵衰竭的强力支持 左主干急性闭塞并心源性休克左主干急性闭塞并心源性休克PCIPCI策略策略 左主干急性左主干急性闭闭闭闭塞并心源性休克塞并心源性休克PCIPCI v 男性，56岁岁，“突发发胸痛伴大汗4小时时”，ECG：V1V5导联导联 ST段压压低约约0.2mv v 急诊诊行CAG: 多支血管病变变，LM闭闭塞 v 植入IABP，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢复 v 患者病情稳稳定，10d后出院 心 肺 血 流 动 力 学 支 持 发 展 史 IABP TandemHeartImpellaHemopumpECMO (体外膜肺) CPS （经皮心肺循环支持 ） 90s80s70s00s IABP和左室辅助装置比较 导管 鞘管 穿刺点 抗凝 穿间隔 肢体缺血 预充容量 LV无负荷工作 需要稳定节律 血流动力学改善功效 IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析： 血液动力学指标改善 IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析 30天死亡率无差异 IABP的客观评价 v IABP是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的 辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状 动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再 灌注，以降低死亡率。 v IABP最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左 心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出 现“气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提 供很小的循环支持。 充气时机：在心脏舒张期 充气益处 升高舒张压力,增加冠脉血流 增加冠状动脉侧枝循环 增加体循环灌注 放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间 放气益处 减少后负荷 缩短等容收缩期（IVC） 增加每搏量 增加前向血流 并改善脑的灌注 TT 38(1):152-60. 2012年之前的证据等级：B、C 缺乏大规模多中心随机临床实验结果 v 2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期 再血管化（PCI或CABG）。随机分为：IABP 组(n=301) ； 对照组 (n=299) 。 v 主要终点结果显示IABP并未降低CS患者30天死亡率。 v 次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值 ，儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。 ESC 2012 IABP-SHOCK II研究 IABP并未降低CS患者30天死亡率 安全性指标 安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症， 败血症 发生率均无显著差异 支持IABP不支持IABP 一项项STEMI应应用IABP的Meta分析： 我们们是否应应当修订订指南？ Class I /C IIb /B 2012年之后2012年之前 Class I /B IIa /B 人工心脏辅助循环装置 v 1962年，Dennis 等发明左心房-股动脉旁路技术 v 自1990年Glassman 等报告TandemHeart的研制和应用结 果以来，左心辅助装置（pLVAD）的研究及应用不断深入 ，主要有： Tandem Heart装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单 独或同时作为右心室辅助。 Impella系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循 环。 A-Med Systems pLVAD，体外心脏辅助循环泵。 体外膜氧合器（ECMO），是一种持续体外生命支持疗法 的手段，是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺） 氧合再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能 ，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。 人工心脏辅助循环装置应用的客观评价 v优点：心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心 脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面血 流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提 高细胞修复和生存能力。 v缺点：操作相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘最 小12F，费用高。 心脏辅助泵（Tandem Heart pLVAD） v 左房股动脉 LVAD：通过股 静脉插管穿过房间隔插管到左 房，抽取左房的血液到外周动 脉（一般为股动脉）再逆灌至 腹大动脉和胸大动脉。 v 最大流量 4L/minute。 v IABP相比，Tandem系统有 助于改善患者的血流动力学参 数。 Impella 辅助泵 Pressure Lumen Motor Blood outlet Blood Inlet v 操作更为简单为简单 v 增加心排量，减轻轻LV负负荷 vLP 2.5型：经动经动 脉侧侧直径12F；最大流量 2.5L/minute vLP 5.0型：经动经动 脉侧侧直径21F；最大流量 5L/minute v 由股动脉逆行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心 室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室 “无负荷”工作。 A-Med Systems pLVAD v泵在体外。 v可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需 重新置换导管系统。 v除外科领域外应用较少。 体外膜氧合器（ECMO） v特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心 脏“无负荷“工作。 v且因在外周血管建立了静脉-ECMO-动脉通路而增 加了心脏后负荷。 v适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。 血流动力学支持评价 装置方式血流动力学改善 IABP主动脉内气囊通 过与心动周期同 步的充放气，达 到辅助循环的作 用 增加心输出量10%- 20% Tandem Heart 左房-主动脉 左心室无负荷工 作 最大流量 4L/minute Impella左室-主动脉 直接减少左室负 荷 LP 2.5型最大流量 2.5L/minute LP 5.0型最大流量 5L/minute 心脏辅助泵与IABP随机对照治疗伴有心源性 休克AMI的研究 v Melchior S. J Am Coll Cardiol 2008;52:15841588 结果：对于心源性休克的AMI，应用心脏辅助泵是可行和 安全的，与IABP相比，提供了更好的血液动力学支持 心脏辅助泵与IABP比较结果 可以改善血液动力学指标；但病死率接近，会增加出血、肢 体缺血，需要大样本随机对照研究进一步评估 p=NS (J Am Coll Cardiol 2009;54:24302434) 心脏辅助泵应用指南 v 2011年ACC/AHA PCI治疗的指南推荐： v 对于ST段抬高心肌梗死伴心源性休克，药物治疗不能迅速 稳定者，pLVAD为I类推荐、B级证据。 v 在仔细选择的高危PCI患者中使用pLVAD可能是合适的，为 b类推荐、C级证据。 v 某些室性心律失常的复杂射频消融也可应用pLVAD。 v 心脏外科手术前稳定血液动力学。 v 恢复期的过渡治疗：急性心肌梗死后、心脏手术后的心肌“ 震荡“。 v 永久治疗的过渡：为手术植入永久LVAD前做准备、心脏移 植患者的术前治疗。 小 结 急性心肌梗死合并心源性休克的处理： v