成人缺血性脑卒中早期处理指南2013课件

成人缺血性卒中早期处理 指南(AHA2013) Stroke. 2013;44:870-947 一、公众相关卒中教育 被单独列出来作为一块阐述重要性。 途径：宣传单、讲座、电视节目、广告等 目的：使公众（患者及家属）能及早根据症状和体征判断 脑卒中。 5 个突发症状：失明、肢体无力、言语困难、眩晕、剧烈 头痛。 FAST（face, arm, speech, time）：面瘫、上肢无力、 言语困难中一个或以上症状可出现在88%的卒中及TIA病人 中。 需要定期反复向公众宣传，强化记忆和认识。 救护车转运可以更快达到医院，减少院前消耗的时间。（ 要求更完备的急救系统） 提前告知医院卒中病人的到来可以缩短急诊医生评估病人 的时间及开始溶栓治疗的时间。 一、院前处理及现场治疗 内容基本同2007版本 关于院前评估和处理的建议 级推荐： 为了增加病人治疗数目，推荐开展医师、医院人员及急救 医疗系统(EMS)人员教育计划(类，证据水平B)。 强烈支持启动911救援系统,加速卒中治疗(类，证据水 平B)。911应使卒中具备派遣优先权 。 推荐EMS人员对怀疑卒中病人简单评估和处理。鼓励使用 洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表识别卒中(类，证据水 平B)。 关于院前评估和处理的建议 级推荐： 推荐EMS展开卒中的入院前处理(类，证据水平B)。强烈 鼓励建立EMS人员使用的卒中规程。 以最快速度将患者转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医 疗场所(类，证据水平A，修正)。 EMRS应该提前通知目标医院可疑脑卒中病人的到来（类 ，证据水平B，增加）。 对疑似卒中患者,EMS有责任避开无救治能力的医院,将其 直接运送至最近的、有能力处理的医疗单位（类，证据 水平B）。 对于没有室内专业影像处理技术的单位，FDA推荐远程影 像系统或同等的机构，以及时阅读怀疑卒中的病人的头颅 CT和MRI（类，证据水平B）。 当通过远程卒中网络工作，FDA推荐的远程影像处理系统 能有效完成影像处理以及时决定是否溶栓（类，B级， 新增） 建议建立高级卒中中心（类，C级） 通过实施远程咨询及卒中教育和对医疗工作者的培训能够 增加那些缺乏卒中专家的社区医院对于静脉溶栓的使用率 （类，证据水平B，新增） II类推荐 创建ASRH（ acute stroke-ready hospitals）是有用的 （II类，C级，新推荐） 三、 急诊和诊断 对上一版本指南做了多处的修正，强调各种辅助检查，如 胸片、心电图、生化，若无必须，则检查本身不能延误溶 栓治疗。 关于 急诊评估和诊断 的建议 级推荐： 建议对疑似卒中患者采用组织化治疗策略(类，证据水平 B) ,目标是在患者到达急诊室60分钟内完成评估并开始溶栓 治疗。,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内 的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查 。 建议使用卒中量表，最好是美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) (类，证据水平B) 。 建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查， 只有血糖必须在启动 溶栓前评估(类，证据水平B，修正 过) 。 对于缺乏合并心肺疾病证据的患者进行胸部X线检查 的作 用未知。如果需要，不应延迟溶栓治疗(类，证据水平B ，修正过) 建议查基线肌钙蛋白，但不应延误溶栓治疗(类，证据 水平C，修正过) 。 建议查心电图，但不应延误溶栓治疗(II类，证据水平B， 修正过) 。 四、早期诊断:脑及血管影像 相比于之前的版本，提升了磁共振在急性脑梗塞病情评估 中的地位。 对于影像指导溶栓方面更加细化，且有限的放宽了指征。 MRI和CT均可用于排除出血及发现可能溶栓后出血风险增 加的征象。 同样强调了控制影像检查所花费的时间。 增加了针对TIA的影像学检查建议。 关于早期诊断脑及血管影像 的建议 类建议： 建议在开始任何具体治疗前行脑部影像学检查 (类，证 据水平A) 。 推荐在溶栓前进行CT平扫或MRI以排除颅内出血及CT低密 度灶或MRI上缺血的高信号的存在 (类，证据水平A，修 正) 。 在CT上有早期缺血性改变的情况下建议静脉溶栓，而不管 其范围，除非CT上明显有低密度灶(类，证据水平A，修 正) 。 若拟启用动脉溶栓或机械取栓，强烈推荐先使用非侵入性 的颅内血管检查，但不应延误静脉溶栓，若静脉溶栓是可 取的(类，证据水平A，修正) 。 静脉溶栓候选病人，大脑影像检查必须在病人到达后45分 钟内由精通大脑阅片的医生完成 (类，证据水平C，修 正) 。 CT灌注或MRI（PWI+DWI），包括梗死核心及缺血半暗带测 量可考虑用于筛选溶栓时间窗外的病人。这些技术助于诊 治 II 类，证据水平B，修正) 。 CT平扫若有明显低密度灶，可能增加溶栓后出血，需要权 衡。若上述范围超过1/3中动脉供血区，溶栓需谨慎（III 类，证据水平A，修正) 。 针对有大脑缺血症状但已经缓解 对于怀疑TIA的病人建议常规行非侵入性影像检查评 估颈动脉（I类，证据水平A） 建议非侵入性的CTA或MRA排除近端颅内动脉的狭窄 或闭塞(类，证据水平A，修正) 。若颅内动脉狭 窄性疾病的存在，影响治疗策略，则应该实施上述 检查。导管血管造影仍是明确血管异常的金标准。 对于有短暂性脑缺血有关的神经功能症状的病人， 应在24小时内尽早进行神经影像检查。推荐有DWI序 列的MRI检查。（I类，证据水平B） 五、整体支持治疗和急性并发症的处理 有部分改动。 关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的 建议 类建议： 至少在缺血性卒中后24小时内进行心电监护(类，证据 水平B),及时发现房颤及其他需要及时干预的严重的心律 失常。 对适合rtPA溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控 制在185 mmHg/110 mmHg(类，证据水平B),并在溶栓 后至少24小时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水 平以下。由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血 压(高于建议水平)的患者不宜进行静脉rtPA溶栓; 关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的 建议 类建议： 对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给 予气道支持和辅助通气(类，证据水平C)。 通过氧疗使卒中患者血氧饱和度94%(类，证据水平C， 修正)。 发热者（体温大于38.0）应明确发热原因并给予降温治 疗(类，证据水平C)。 在其他数据出现之前，按目前的共识，患者接受其他使闭 塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面建 议的血压（类，证据水平C） 关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的 建议 类建议： 低血容量者应给予生理盐水纠正、纠正可导致心输出量的 心律失常 (类，证据水平C)。 目前普遍认同，对血压急剧升高者应积极治疗,合理的目 标为24小时内将血压降低约15%。但血压水平控制在多高 尚未可知。一般认为,当收缩压220 mmHg或舒张压120 mmHg时,应给予降压治疗 (类，证据水平C) 针对适于急性再灌注治疗的病人的降压策略 收缩压185 mm Hg或舒张压110 mm Hg 拉贝洛尔1020 mg，IV，12 min注完，可以重复一次；或尼卡地平，5 mg/h，IV ，滴速每隔515 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h；当 达到目标血压值，调节到维持剂量或其他药物 如果血压没有下降并且仍然185/110 mm Hg，不要给予r-tPA。 r-tPA或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理，将血压控制在180/105mmHg 以内。治疗中每15 min测一次血压，治疗后继续如此 监测2h，再按照每30 min测一次监测6h，然后按照每小时测一次监测16h。 若收缩压180230 mm Hg 或舒张压105120 mm Hg 拉贝洛尔10 mg，IV，继以静脉滴注28 mg/min，或尼卡地平静脉滴注，5 mg/h， 滴速 每隔5 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h，直到达到目标效果 若血压不能控制或舒张压140mmHg，考虑硝普钠IV。 IV：静脉注射 关于整体支持治疗和 急性并发症的处理 类建议： 低血糖（Glu80岁，口服抗凝药 物（不管INR值多少），基线NIHSS25分，影像提示缺血 区域1/3大脑中动脉供血区，既往同时有卒中病史及糖尿 病史。（修正） 对于用药后能将血压平稳控制在185/110mmHg以内的患者 ，静脉rtPA是合理的，内科医生需在溶栓前评估血压的稳 定性。（I类，证据水平B） 类建议： 对于正在接受纤溶治疗的患者，医生需注意并准备应对紧 急治疗潜在的副反应，包括出血、血管源性水肿，及其诱 发的部分气道梗阻（I类，证据水平B）。 关于静脉内溶栓的建议 类建议： 卒中起病时有痫性发作的患者,只要医师确信遗留的神经功 能障碍是继发于卒中而不是发作后现象,仍可能适合rtPA治 疗(a类，证据水平C) 。 超声溶栓的效果未知（II类，证据水平B） 不推荐在临床试验之外静脉给予替奈普酶、瑞替普酶、去氨 普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（IIb类，证据水平C）原来 为III类 类建议： 对于3-4.5h内的静脉用rtPA的效果并不明确（IIb类，证 据水平C），要求更多的研究来选择适合在这一时间窗内 溶栓的病人，至少有以下1条排除标准：1）年龄80岁； 2）口服口服抗凝药，即使INR1.7；3）基线NIHSS25； 4）同时有脑卒中病史和糖尿病史。 对于症状轻微，或症状迅速缓解的，或最近3个月内由大 手术后的，近期有心肌梗塞的需要权衡出血的风险和溶栓 的预期获益。（IIb类，证据是水平C） 关于静脉内溶栓的建议 类建议： 不建议静脉内给予链激酶进行溶栓(类，证据水平A) 。 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，静 脉rtPA可能是有害的，故不推荐此类病人静脉rtPA。除非 APTT、INR、血小板技术、ECT和TT，或病人使用上述药物 时间不超过2天（假设肾功能正常），上述情况适用于动 脉rtPA（III类，证据水平C，新推荐） 如同静脉内溶栓治疗，动脉溶栓应该在最短的时间内开展 ，从发病到再灌的时间与预后密切相关（I类，证据水平B ，新推荐） 七、血管内治疗 强调了发病到溶栓时间的紧迫性，尽量节约时间。 详细阐述了机械取栓、动脉溶栓、血管成形术等适应症和 价值。 血管内治疗 类建议： 适合静脉用rtPA的病人即使可以动脉内治疗，也应首先接 受静脉用rtPA（I类，证据水平A） 动脉内溶栓可以用于入选患者，这些患者有大脑中动脉闭 塞引起的严重卒中，病程6小时，且无法接受静脉内rtPA 溶栓的患者(类，证据水平B)。 治疗要求患者处于经验丰富的卒中中心,中心能够立即进 行脑血管造影并有训练有素的介入医师。鼓励机构制定标 准以认证能胜任动脉溶栓的人。所有患者的临床结局都应 随访追踪(类，证据水平C)。 血管内治疗 类建议： 动脉内溶栓可以用于严格筛选的患者，这些患者有大脑中动 脉闭塞引起的严重卒中，病程6小时，不适合静脉内rtPA溶 栓(类，证据水平B)。但剂量不确定，rtPA并未获FDA批准 用于动脉溶栓。 一般来说更倾向于支架式的取栓器，相比较弹簧圈式的取栓 器（I类，证据水平A） 血管内治疗 类建议： 动脉溶栓治疗适用于有静脉内溶栓禁忌证(如近期手术)的 患者 (a类，证据水平C) 。 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞的患者，补救性的动脉内 溶栓或机械取栓是合理的手段。需要更多随机对照试验验 证。（IIb类，证据水平B，新推荐） 急诊颅内动脉血管成形术或支架植入的作用尚不明确。只 能用于临床试验（IIb类，证据水平C，新推荐） 血管内治疗 类建议： 对于在未经筛选的病人，颈动脉颅外段或椎动脉的血管成 形术或支架植入的作用尚不明确（IIb类，证据水平C）。 这些技术可考虑应用在颈动脉粥样硬化或夹层（IIb类， 证据水平C）新推荐 八、抗凝药物 新的推荐 目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制剂的作用尚不非常明确 （IIb类，证据水平B）。这些药物应限于临床试验。 针对有对侧颈内动脉严重狭窄的病人，紧急的抗凝治疗的 作用尚不明确（IIb类，证据水平B）。 抗凝药物 类建议： 治疗急性缺血性脑卒中患者，不建议将紧急应用抗凝药物来 预防卒中早期复发，阻止神经症状恶化或改善结局(类， 证据水平A)。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝 剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效 ，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧 急抗凝代替静脉溶栓(类，证据水平A)。 抗凝药物 不建议将紧急抗凝用于中重度卒中患者，因为它增加严重 颅内出血并发症的风险(类，证据水平A)。 不建议静脉rtPA治疗24小时内开始抗凝治疗(类，证据 水平B)。 九、 抗血小板药物 I类建议： 多数患者应于2448小时内接受口服阿司匹林治疗(起始剂量 325mg) (类，证据水平A)。 II类建议： 氯吡格雷在急性缺血性卒中的作用尚不非常明确（IIb类， 证据水平C，修正） 静脉用替罗非班和依替巴肽的作用尚不明确，限用于临床试 验（IIb类，证据水平C，新建议） 抗血小板药物 III类建议： 阿司匹林不应被视为其他卒中急性治疗的代替，包括静脉 rtPA溶栓治疗(类，证据水平B)。 不推荐阿司匹林作为溶栓后24小时内的辅助手段 (类， 证据水平C) 不建议静脉内应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂( 类，证据水平B) 十、扩容、扩血管和诱导血压升高 类建议： 在特殊情况下，如系统性低血压导致神经功能后遗症的，医 师可以使用血管升压药以提高脑血流量。如果采用药物诱导 高血压，建议做密切的神经和心脏监测(I类，证据水平C) II类建议： 大剂量白蛋白用于治疗大多数急性缺血性脑卒中患者的作用 尚不非常明确。（IIb类，证据水平B，新推荐） 可是脑血流量增加的设备的使用，其作用尚不明确，限于临 床试验应用（IIb类，证据水平B，新推荐） 不建议在临床试验之外，将药物诱导的高血压用于治疗大多 数急性缺血性卒中患者(II类，证据水平B) 扩容、扩血管和诱导血压升高 类建议： 不推荐将血液稀释的扩容用于治疗急性缺血性卒中(类 ，证据水平A，修正)。 不推荐将己酮可可碱等药物用于治疗急性缺血性卒中( 类，证据水平A)。 十一、神经保护 基本同前 神经保护 对于发病时已经在使用他汀类药物的患者应继续使用他汀 类药物（IIa类，证据水平B，新推荐） 诱导低温的作用尚不明确，需要未来的临床试验加以验证 （IIb类，证据水平B） 经颅红外线治疗的作用尚不明确（IIb类，证据水平B） 目前尚无药物被证实能有效改善预后，因此，不推荐使用 其他神经保护剂（III类，证据水平A） 高压氧的有效性资料尚无定论，而有些数据提示干预可能 是有害的。因此，除卒中是继发于空气栓塞之外，不推荐 将这种干预用于治疗急性缺血性卒中患者（III类，B级） 十二、外科干预 当临床提示或大脑影像提示存在由于责任颈动脉狭窄或闭 塞导致的小的梗死核心合并大的缺血区域（如缺血半暗带 ），或CEA术后急性神经功能障碍（需怀疑手术部位的栓 子脱落），急诊或紧急CEA的作用尚不明确（IIb类，证据 水平B，新推荐） 对于神经功能不稳定状态的病人（如正在评估卒中或逐渐 加重的TIA），急诊或紧急CEA的作用尚不明确（IIb类， 证据水平B，新推荐） 十三、住院和住院后综合急性治疗 基本同上一版本 住院和住院后综合急性治疗 I类建议： 推荐使用整合了康复训练的综合性专门的卒中单元（级推 荐，A 级证据） 怀疑肺炎或尿路感染的患者应给予抗生素治疗（级推荐， A级证据） 对卧床不动的患者给予皮下注射抗凝药以预防DVT（级推 荐，A 级证据）。开始这些药物治疗的理想时间尚未清楚。 推荐使用标准化卒中治疗医嘱以改善一般处理（级推荐， B 级证据） 住院和住院后综合急性治疗 I类建议： 对于不能经口进食的患者，在努力恢复吞咽功能的同时， 应留置鼻胃管、鼻十二指肠管或PEG 进行管饲以维持不失 水和营养（I级推荐，B 级证据）。 轻度患者提倡早期活动,以预防卒中后亚急性并发症。（ 级推荐，C级证据）。 对内科合并症进行治疗（类，证据水平C） 早期进行干预以预防卒中复发（类，证据水平C） 住院和住院后综合急性治疗 类建议： 对于不能使用抗凝预防DVT的病人，可以使用阿司匹林（a 类，证据水平A） 对于NG、PEG，优先选择NG，直到卒中后2-3周（IIa类，证 据水平B） 对于不能