房颤的抗凝治疗张彦周课件

上海交通大学医学院附属仁济医院 房颤的抗凝治疗 上海交通大学医学院附属仁济医院 心内科 张彦周 教授 上海交通大学医学院附属仁济医院 房颤患者血栓栓塞 血栓栓塞 NVAF患者年脑梗塞率达5%，且与年龄相关 瓣膜病房颤患者脑梗塞率更高 上海交通大学医学院附属仁济医院 房颤抗凝治疗的临床研究 u房颤阿司匹林和抗凝试验（AFASAK） u房颤患者脑卒中预防试验（SPAF） u波士顿地区抗凝试验（BAATAF） u非风湿性房颤患者脑卒中预防试验（SPINAF） u加拿大房颤抗凝研究（CAFA） 上海交通大学医学院附属仁济医院 AFASAK 研究 u入选：1007人 u地点：丹麦哥本哈根 u分组：OAC（华法林，INR 2.8-4.2 ）、阿司匹林 （75mg/d）、安慰剂组 u血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.7，阿司匹林为5.2%， 安慰剂组为6.2。 u严重出血并发症安慰剂组0.0，阿司匹林为0.3%，华法林组0.6。 上海交通大学医学院附属仁济医院 SPAF 研究 u入选：1330人 u地点：美国15个医学中心 u分组：可接受的抗凝治疗组 -华法林（INR2.0-4.5 ）： 210人 -阿司匹林（325mg/d）： 206人 -对照组： 211人 不可接收抗凝治疗组 -阿司匹林（325mg/d）： 346人 -对照组： 357人 上海交通大学医学院附属仁济医院 SPAF 研究结果 u 华法林使血栓栓塞事件降低67 （ 2.3 vs 7.4， p=0.01） u 阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42 （3.6 vs 6.3，p=0.02） u 主要出血并发症的发生率在各组间均0.05） 上海交通大学医学院附属仁济医院 CAFA 研究 随机双盲安慰剂对照试验 入选： 378人 地点：加拿大11个医学中心 分组：华法林（INR2.0-3.0）及安慰剂组 华法林组血栓栓塞事件的发生率为3.4，安慰剂组为4.6 注：此研究提前终止 上海交通大学医学院附属仁济医院 五个试验荟萃分析结果 u抗凝治疗使缺血性脑卒中的相对危险度（RR）降低 68% （95% CL ，50-79%） u抗凝治疗使所有原因导致的死亡率下降33%（95% CL 为9-51%） u使中风、体循环栓塞及死亡的复合终点事件降低48% （95% CL 为34-60%） 上海交通大学医学院附属仁济医院 房颤抗凝治疗：meta-analysis Comparison Trials (n) Patients (n) Reduction in stroke (%) 95% CI (%) Warfarin vs control 62900644974 Antiplatelet agents vs control 8487622635 Warfarin vs antiplatelet agents 1212 963392252 上海交通大学医学院附属仁济医院 华法林的临床应用 u非瓣膜性房颤：脑卒中高危因素的患者 INR2INR23 3 u射频消融通过破坏内皮和组织结构的完整性达到组织损伤的目的 ，但易导致血栓形成和栓塞并发症。 u年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁 忌症的患者（一级预防） INR 1.6INR 1.62.52.5 上海交通大学医学院附属仁济医院 房颤射频消融术前抗凝 l对房颤引起脑卒中危险因素分层 l华法林抗凝治疗一个月，INR 2.0-3.0 l术前72h行TEE排除心房血栓 l对于未应用华法林抗凝的不伴有血栓危 险因素的阵发性房颤，术前低分子肝素 抗凝治疗数天 上海交通大学医学院附属仁济医院 房颤射频消融术中抗凝 l静脉应用肝素 l术中注意应用肝素盐水冲洗鞘管和电极导管 lSteinberg等术中应用肝素维持ACT 250-300s，心内 超声示9%的鞘管末梢附着血栓，当无脑卒中发生， 应用1000u/l的肝素盐水冲洗鞘管，血栓减少到1%， Hsia等研究也显示维持ACT 300-500s与250-300s相 比较鞘管附壁血栓发生率显著降低。 上海交通大学医学院附属仁济医院 房颤射频消融术后抗凝 根据房颤危险因素分层，一般坚持3-6月的抗 凝治疗。 Hakan等人研究显示房颤射频消融术后血栓的 发生率未1.1%，大多在术后2周发生。 上海交通大学医学院附属仁济医院 华法林的药理学作用 u凝血因子、需要还原型VitK作催 化剂形成活化型 u华法林抑制VitK环氧化物还原酶，干扰VitK的 循环转化 uVitK1可对抗华法林的作用 u对已活化的凝血因子无作用 上海交通大学医学院附属仁济医院 华法林的药效学药代动力学 u 口服生物利用度好，口服90分钟后达高峰 u 半衰期3642小时，与白蛋白结合 u 肝脏代谢，肾脏排泄 u 个体差异大，与遗传和环境因素有关 上海交通大学医学院附属仁济医院 华法林的口服剂量和监测 u 抗凝作用在服药后2-7天出现 u 西方一般首剂5mg，国人建议3mg，老年人 和出血的高危患者从2mg开始 u 国外研究表明目标值INR为2.03.0 上海交通大学医学院附属仁济医院 影响INR的因素 因素升高INR升高INR 疾病 肝脏疾病、心衰、 甲亢等 水肿、华法林耐药 、甲低等 药物 阿司匹林、红霉素 、胺碘酮、奎尼丁 、他汀类、丹参、 水蛭等 Vit K、利福平、 泻药、巴比妥等地 榆、蒲黄等 上海交通大学医学院附属仁济医院 INR过高时的处理 u停药：几天后降至目标范围 u维生素K1：口服12.5mg有效且安全，24小 时内可降至5以下，10需增大剂量5mg u输入新鲜血浆或有功能的凝血因子 上海交通大学医学院附属仁济医院 阿司匹林预防血栓栓塞作用 AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差 别（75mg/d） EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16 ，但无统计学意义（ 300mg/d ）。 SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生 率下降42 （325mg/d ， 3.6 vs 6.3，p=0.02 ） 上海交通大学医学院附属仁济医院 SPAF II研究 入选： 1100人 地点：美国16个医学中心 分组：华法林（INR2.0-4.5）及阿司匹