心肌梗死心力衰竭重症肺炎并难治性室性心动过速一例

心肌梗死心力衰竭、重症肺炎 并难治性室性心动过速一例 赵进军 王越红 哈医大一院 心内科 刘某，男，56岁，有长期大量吸烟史。急 性广泛前壁心肌梗死9天，在当地医院治 疗未能使临床症状得到缓解，而来我院继 续求治。 患者入院时表现为心力衰竭的症状 和体征，血压为90/60mmHg，心界 向左侧扩大，窦性心律，100次/分 左右，节律不齐，心音低钝，心尖 部可闻及2/6级柔和的收缩期吹风样 杂音。 心电图表现为左前分支传导阻滞，v1 -v5ST段抬高，室性早搏，心脏彩超 显示：左房：38.4mm，左室： 66mm，心尖部室壁变薄，圆隆扩大 ，运动消失，为节段性运动异常， 二尖瓣轻度返流，EF：30%。 患者血常规中白细胞数为13.3109/L， 中性粒细胞占87.6%。血离子及肝肾功 能正常，心肌酶正常。 胸片显示双肺门增大，密度增高， 右肺中下野可见边缘模糊的片状高 密度实变影。考虑重症肺炎，肺水 肿。 入院第二天，患者出现咳嗽，随即体 温升至40左右，患者呼吸困难加 重，双肺满布干湿性罗音。给予有 效足量抗生素治疗。 该患在当日23：00左右于睡眠中发 生了室性心动过速，频率为193 242次/分左右，值班医生按一般的 室性心律失常处理，分别给予可达 龙静推、静点共计900-1200毫克左 右，无效，又静脉给予利多卡因负 荷量，静推和静点，室速频率有所 减慢，但未控制。 之后分别给予150J、200J及360J同 步电击复律3次，室速仍未得到控制 。 问题:如何考虑室速的性质？ 如何处理？ 我们意识到此室速为交感电风暴所 致 ，应当使用受体阻滞剂治疗 。 鉴于患者双肺满布干性罗音，心脏 收缩功能亦不佳，故从小剂量开始 静脉应用美托洛尔。在10分钟内， 10毫克美托洛尔分次给予，患者室 速消失，但其后反复发作，应用美 托洛尔反复静推，虽室速得以控制 ，但其发作时间较前延长，缓解时 间逐渐缩短。 患者冷汗增多，血压为70/50mmHg ，烦躁，考虑血容量不足，立即给 患者快速补液，扩容治疗，一小时 内血压回升为血压为90/60mmHg。 22小时内室速反复发生10余次，21 ：00左右室速再次发作，又予5毫克 静推，至当晚22时左右室速仍未中 止，病人的状况极差，此时已静脉 应用美托洛尔共计40毫克，明显超 出了常规剂量，且这时用药后室速 不像以前一样迅速中止， 问题:下一步如何处理？ 决定使用苯妥英钠治疗，病人在服用第 一个200毫克剂量的两小时左右室速消 失，每8小时1次，连续服用5天，室速 未再发作，病情趋于平稳， 此后常规给予口服美托洛尔、硝酸酯 类、他汀类及血管紧张素转换酶抑 制剂类及抗栓药物治疗，住院3周出 院，随访3月余，病情稳定。 问题：控制室速的可能机制？ 2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常 的诊疗和心源性猝死预防指南给“交 感风暴”做出明确的定义，即24小时 内自发2次或以上的室速或室颤，需 要紧急治疗的临床症候群。 其发生的根本原因是交感神经的过度兴 奋。诱因为感染，心率增快、血压升高 、疼痛等以及反复的体外电复律治疗等 。 本例为心肌梗死伴有心力衰竭的患者， 入院时已是发病9天，已不是心梗初期 因疼痛紧张所致交感神经过度激活状态 ，但入院次日出现的高热（40左右） ，咳嗽，咳黄痰，支气管痉挛所致呼吸 困难加重情况，可能为交感风暴发生的 诱因， 该患既存在发生室性心律失常的心脏病 基础，又具备了诱发交感神经兴奋的诱 因。但我们认为，确定交感风暴所致室 性心律失常的重要临床依据是室速、室 颤对普通抗心律失常药物如利多卡因， 胺碘酮无效，且电击复律无效。本例即 是在上述处理无效时才肯定室速为交感 风暴所致。 根据指南的规定，针对交感风暴，首选 步骤是祛除诱因。本例为心肌梗死、心 衰合并重症肺炎，已应用足量有效的抗 生素治疗感染，并同时选用了有效药物 治疗心衰。其次是静脉应用受体阻滞剂 ， 本例患者的特点是在24小时内应用了40 毫克美托洛尔，开始能中止室速，但不 能控制复发，最终效果不佳。 我们分析原因如下 1、患者对受体阻滞剂效果的个体差异 2、患者存在严重支气管痉挛，呼吸困难 使交感神经兴奋持续存在，大剂量受体 阻滞剂时，选择性下降，会加重气道痉 挛或内在拟交感活性抵消了其有效作用 。 3、患者反复室速，血压低、紧张焦虑， 使中枢交感神经兴奋；4、患者心力衰竭 ，EF值30%，受体阻滞剂有负性肌力 作用，会反射性兴奋交感神经，最终形 成恶性循环，因此后来效果不佳，原因 可能为中枢交感神经冲动的发放。 鉴于患者上述情况，苯妥英钠可能是合 适的选择之一，尽管未查到此药联合受 体阻滞剂用于治疗交感风暴文献，但该 药所具有的许多作用如中枢性的、具有 能减少哇巴因中毒所致交感神经冲动传 导的作用等在理论上是符合患者的情况 的。 我们按常规剂量给患者口服，在服用初 始剂量2小时内患者室速消失，连服用5 天，室速未再复发， 3周时病情稳定出 院。 我们认为这是受体阻滞剂联合苯妥英钠 治疗交