椎间盘源性颈腰痛微创介入治疗课件

椎间盘源性颈腰痛的微创介入治疗 近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖 、 生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识 到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变 也能引起颈腰痛称之为椎间盘源性颈腰痛。 椎间盘源性颈腰痛的概念 椎间盘结构损伤的病理变化 纤维环内裂和或炎性反应(椎间盘炎 ) 这些病理变化称为椎间盘内紊乱(IDD) 。 椎间盘源性颈腰痛的发病机制 1. 椎间盘内化学物质的刺激 近年来许多研究表明，椎间盘退变 或损伤过程中可产生大量炎症介质或退 变产物，这些化学物质对末梢神经纤维 的刺激可使神经组织处于超敏状态，在 外来轻微刺激下即可引起疼痛。 2.椎间盘后纤维环裂隙的出现 n从髓核到纤维环外层有裂隙出现 n肉芽组织的侵入及炎性细胞渗出 n在椎间盘的后方形成炎性肉芽组织带 n产生与愈合和生长有关的生长因子 n在这些因子的作用下，椎间盘发生退变 和炎症，从而引起椎间盘源性疼痛。 3.椎间盘内机械压力的变化 目前认为，由于退变的椎间盘内炎性介质 的含量非常高，在炎性介质的作用下，窦椎 神经末端的伤害感受器处于超敏状态，从而 对机械压力的痛阈下降，在轻微的机械压力 刺激下，即可产生神经冲动。 一、椎间盘源性下腰痛 在临床上是极为常见的多发病，是 椎间盘内各种疾病（如退变、终板损 伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起 的功能丧失性下腰痛，不伴有神经根 性症状，无神经根受压的放射学证据 ，可描述为化学介导的椎间盘源性疼 痛。 诊 断 标 准 n目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足 下列条件： (1) 下腰痛症状反复发作，持续时间6个月 。 (2) 持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症 状。 (3) 间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘 低信号、纤维环后部出现高信号区。 椎间盘造影 n椎间盘造影阳性： n在椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼 痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂。 是诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。 椎间盘造影 1.臭氧间盘注入是良好的对比剂； 2.CT轴位可判定椎间盘病变的类型。 臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验 椎间盘内裂症：维环外层完整，内层撕裂 突出型：纤维环外层破裂，髓核突出到后纵韧带下 椎间盘突出型 后纵韧带下突出: 可见纤维环外层破裂 后纵韧带未破裂 臭氧溢出到后纵韧带下并从椎 间孔可见臭氧溢出影。图示： 破裂型：纤维环、后纵韧带完全破裂，臭氧溢 出到硬膜外间隙和椎间孔 。 1.注入2-5ml臭氧进入病变椎间盘，即可出现诱发 痛和复制痛，并出现椎间盘纤维环撕裂征象，确 定为责任盘，随即注入治疗量臭氧。 2.非责任椎间盘注入臭氧后无诱发痛和复制痛，也 没有纤维环撕裂影像，就不再注入治疗量臭氧。 3.臭氧椎间盘造影及诱发试验，对臭氧溶核术患者 可免除常规椎间盘造影，诊断正确率较高，节省 医疗费用，加快床位周转。 臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验 治 疗 （一）保守治疗 1.腰椎牵引、理疗。 2.口服抗炎镇痛药 如草乌甲素片、肌松 药 妙纳。 镇痛作用 抗炎作用 解热作用 局部麻醉作用 草乌甲素片的药理作用 草乌甲素片的双重镇痛作用机制 I. Na+通道电流抑制作用： 降低痛觉传导，提高痛阈; II. 与5-HT的影响密切相关 抑制疼痛上行传导，促进下行抑制 III.降低炎症部位PG的含量 降低PG的痛觉增敏作用 中枢和外周双重镇痛 同时具备镇痛和抗炎作用 草乌甲素草乌甲素 草乌甲素草乌甲素 草乌甲素草乌甲素 （二）微创介入治疗 保守治疗6-8周效果不佳，可以行微 创 介入治疗。 臭氧溶核术治疗腰椎间盘病变 氧化 臭氧溶核作用原理 消除炎症 缓解疼痛 抗 炎 镇 痛 皱缩髓核 脱水减压 髓核糖蛋白 破坏髓核 组织细胞 操 作 方 法 n严格的无菌操作 n一般均采用后外侧径路 n穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘 n穿刺到达椎间盘的中心或中后13交界处 n使用穿刺针口径20-21G。 1、标记体表定位线 穿刺 操作 在 C型臂引导 或CT监测下后 外侧入路穿刺 穿刺针前端应 位于椎间盘中 后1/3交界处 穿刺入路安全三角区 椎间盘穿刺針正侧位透视像 适 应 证 腰椎间盘突出症 腿痛 腰痛，行走时加重。 MRI 显示为轻度椎间盘突出 椎间盘高度不 腿痛，坐位时加重。 n 椎间盘造影阳性 n 椎间盘高度 正常75% n MR显示 椎间盘膨出 n加权像呈现病变间盘“黑盘征 ”和/或纤维环后方高信号区。 疗效评定标准 以术后每3个月的疼痛程度 VAS评分 作为疗效的评定指标 VAS评分减少3分为有效 禁 忌 证 1 严重神经功能缺失者； 2 非椎间盘源性坐骨神经痛； 3 严重退行性椎间盘疾病合并椎管 狭 窄，侧隐窝狭窄者； 4 椎间盘突出伴钙化、突出物大、压 迫硬脊膜囊大于50者。 禁 忌 证 6破裂型和游离型椎间盘突出症 7合并严重椎体滑脱者 8合并重要器官严重疾患，手术有风 险 者 术 后 处 理 n术后绝对卧床24小时 n给予抗生素3 d以预防感染 n少部分患者术后12周会出现症状“反 跳”，可使用止痛剂对症处理。 国外应用医用臭氧治疗 腰椎间盘病变的有效率 n作者 病例（例） 随访（月） 有效率（% ） nMuto 1200 18 75 nDErme M 1000 6 68 nAndreula 150 3 76 nCinnella 157 3 69 nLeonardi 19l 6 66 nBonnetti 36 4 86 nScarchilli 400 36 80 椎间盘源性下腰痛的髓核成形术 n射频髓核成形术(Coblation)； n椎间盘内电热凝髓核消融、纤维环成形 术 (Intradiscal electrothermal nucleoplasty annuloplasty IDET) SpineCATH IntraDiscal Catheter 射频纤维环频纤维环 成型术术 测 试 n先给予50 Hz感觉功能测定（通过电压或电流） ，记录病人出现腰部疼痛、酸胀或发热、沉重等 感觉时电压或电流值； n再给于2 Hz行运动功能测定，测试中特别注意患 者有无下肢的异常感觉，根据测试电压确定射频 电凝温度： n 0.7v给予电凝温度60，3分钟、两个周期； n0.71.25v给予电凝温度65，3分钟、两个周期 ； n 1.25v给予电凝温度70，3分钟、两个周期。 射 频 热 凝 n根据刺激的域值的不同，分别给予60、 65或70两个热凝周期，每个周期180 秒，在升温中注意当温度达到预定的温度 时才开始计时； n同时注意病人的主诉：腰部的疼痛、酸胀 、沉重、热感，特别注意有无下肢的放射 痛。 穿刺时的观察 n经DSA多位置定位确定，穿刺针在纤维环内的电 阻为143224，对术中定位具有较高的价值。 n依据感觉、运动刺激确定热凝温度在术中也是非 常重要的； n治疗时注意椎间盘温度的监测，同时注意观察患 者术中对治疗的反应及异常感觉，确保治疗安全 。 疗效评定标准 以术后每3个月的疼痛程度评分 VAS 作为疗效的评定指标 VAS评分减少3分为有效 IDET疗效随访及并发症报道 n据Joel saal和Jeff saal报道： 应用IDET一年随访，总有效率接 近70%-80%。并发症非常少，椎间 隙感染和神经损伤并发症低于1%， 没有严重并发症发生。 n要注意，多节段椎间盘退变和椎间 盘狭窄的患者疗效可能不满意。 二、椎间盘源性颈痛 n椎间盘源性颈痛（cervical discogenic pain）是指“肩胛区痛， 并向头、颈、肩及上臂放散，常伴有麻 木，但无沿皮节分布的运动、感觉神经 功能障碍”。椎间盘源性颈痛是慢性间 歇性颈肩痛的常见原因之一。 n广义上椎间盘源性颈痛可包括所有因椎 间盘病变导致的颈肩臂疼痛，但许多因 此引起的疼痛已有相应的病名，如颈椎 间盘突出症、颈椎间盘狭窄症、颈椎病 等。近年来提出的椎间盘源性颈痛特指 局限在椎间盘内部紊乱引起的疼痛，无 放射痛及节段性神经功能障碍。 发病机制 n 据报道刺激C37椎间盘后侧的纤 维 环，患者感到肩胛骨的脊柱缘疼痛，高 位颈椎间盘受刺激则疼痛局限在肩胛骨 脊柱缘的上部，刺激下段椎间盘则疼痛 在 脊柱缘下部。 n 向正常颈椎间盘内注射造影剂 0.2ml0.3ml，不产生痛感，但内层纤 维环撕裂，则注射造影剂容量可增多超 过0.5ml，渗到纤维环表层可产生疼痛 。 n 表层纤维环未破裂者只感觉到肩胛 骨内缘疼痛、并扩散到颈肩部、上臂后 面及肘部，是一种深在的、钝性的痛， 可以非常痛。 临床表现 n导致颈肩臂痛的病因很多，而椎间盘源性颈 痛无特异性的症状和体征。接诊时必须问明 病史，并仔细的体检，以排除以下常见的颈 肩痛疾病： n炎症、肿瘤等严重疾病导致的持续性颈肩痛 n常见颈椎间盘突出症导致的根性痛 n强直性脊柱炎、骨关节病导致的晨僵及钝痛 n另外要仔细区别体位性扭伤等病变。 n临床上影像学检查特点有利于鉴别上述脊柱 和骨关节病变。 颈椎普通X线片和CT n可确定骨关节的病理性或生理性改变，如损 伤、炎症、退变、肿瘤。 n颈椎退行性变是颈肩痛X线最常见的改变，常 见退行性变虽也有椎间隙狭窄，颈椎曲度异 常等与椎间盘源性颈痛共有的改变，但因退 变是中老年人的常见现象，仅有此种改变， 对椎间盘源性颈痛无诊断意义。 nCT可提示椎间盘突出、椎管狭窄等诊断，但 对无神经根及脊髓压迫的椎间盘膨出，是否 产生椎间盘源性颈痛，同样无法确定。 MRI n对软组织的分辨率好，可提供椎间盘水份的 生理改变，从而显示椎间盘退变程度。 nMRI的T2加权像在病变椎间盘表现为低信号 ，相邻正常椎间盘信号正常。然而椎间盘表 现为低信号是退变的现象，对那个退变的间 盘就是引起颈痛的“责任盘”则很难确定。有 报道椎间盘后方纤维环出现高信号区有诊断 意义。 n一般认为，如果MRI的T2加权像显示在病变 间盘表现为低信号（黑盘征），特别是椎间 盘后方纤维环出现高信号区则多数可诊断为 病理性椎间盘，不需要再造影。 椎间盘造影 n颈前外侧入路，常规照正、侧位X片确 定针的位置，造影剂平均0.5ml（0.15 1ml）注入椎间盘内，出现诱发痛和/ 或复制痛为阳性。 n造影后CT扫描影像主要有两种：造 影剂在髓核内呈白色团块状或放射状撕 裂影像；造影剂通过椎间盘后方的纤 维环裂隙溢出。 诊断标准 n椎间盘源性颈痛也可借用椎间盘源性腰痛的 诊断标准作为参考，国际疼痛研究会制定的 诊断标准是椎间盘源性颈痛应具备下列条件 ：病变椎间盘的造影诱发试验导致患者出 现诱发痛和/或复制痛；邻近椎间盘造影诱 发试验不出现这种疼痛；颈椎具有上述的 MRI T