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胸主动脉瘤和主动脉 夹层 的外科治疗 主动脉疾病 n主动脉瘤 Aortic Aneurysm n主动脉夹层 Aortic Dissection n主动脉弓中断 n主动脉弓缩窄 n主动脉血管环 n主动脉损伤 概况 n胸主动脉瘤病情凶险、死亡率很高 n每10万人年中约有1029个病例 n随着寿命延长和诊断技术进展发病率上 升 n胸主动脉瘤切除和人工血管移植形成常 规 n手术死亡率和病残率下降 n远期疗效仍不令人满意 胸主动脉瘤 病因 n动脉硬化 n主动脉囊性中层坏死(Marfan syndrome ） n感染（Mycotic Aneurysm） n创伤（Traumatic Aneurysm） n医源性损伤 n假性动脉瘤 n慢性主动脉夹层（Chronic Aortic Dissection） 临床表现 n男性多发，常有高血压病史 n动脉瘤压迫症状 n声音嘶哑喉返神经 n呼吸困难气管、支气管 n上腔静脉综合症上腔静脉 n吞咽困难食管 n动脉瘤破裂前症状 n胸痛 n心包积液、积血，心包填塞 n胸腔积液 诊断 n没有特征性表现，容易漏诊 n早期诊断是提高手术成功率的关键 n影像学是最主要和可靠的方法 n平时要有鉴别诊断的意识 诊断手段 n胸 片 简 单 易 行 ， 初 步 诊 断 胸胸 部部 MM R R I I 血血 流流 变变 化化 CTA最清楚、可靠，条件比较高（16排) CTA三维重建 心脏超声主动脉瓣 主动脉夹层 Aortic Dissection 概况 n极其凶险的疾病 n起病急，病情严重，后果是灾难性的 n48小时死亡率36% 72% n1周内死亡率62% 91% n保守治疗死亡率90以上 n发病率增加 n高血压、动脉硬化 n诊断手段和诊断水平提高 病因 n高血压 n动脉硬化 n主动脉中层囊性变 n医源性损伤心脏手术 n主动脉插管 n主动脉钳夹 n动脉灌注 n主动脉置换 病理及发病机制 n破口部位，常见 n升主动脉，66，不手术2448 小时死亡 n降主动脉导管韧带处，破裂发生 较晚 n形成夹层 n真腔 n假腔，血流和血凝块 n血液压力夹层沿血管剥离 n顺行 n逆行 早期死亡的主要原因： 动脉破裂 冠状动脉扭曲、断裂 主动脉瓣环扩大、关闭不全 n沿动脉走行动脉缺血性改变 n肋间动脉 n肝脏 n肾脏 n肠系膜动脉 n髂动脉 n压迫性改变 n食管 n气管 n神经 分型 nDeBakey 分型，1955年 nI型：剥离范围延伸至弓部和降 主动脉可达髂动脉 nII型：剥离血肿只限于升主动脉 和弓部 nIII型：位于主动脉峡部、左锁 骨下动脉远侧 DeBakey 分型 主动脉夹层的临床表现 1、疼痛 是首发的最常见症状 n突发性剧烈的刀割样、撕裂样疼痛 n呈持续性、难以缓解 n可向颈项、肩胛间区、背、腰、腹部转 移 n首诊常误诊为心肌梗塞、急腹症 n缓解疼痛常需吗啡类药物 2、急性期常有休克表现 n1/3的病人有面色苍白、大汗淋漓、四 肢皮肤湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等 n血压仅略有下降或正常甚至可升高 3、夹层影响各器官的表现 n心血管系统 n心包填塞症状 n主动脉关闭不全，左心衰 n急性心肌缺血或心肌梗塞的心电 图和酶学改变 n四肢脉搏不对称 n神经系统：昏迷、截瘫、声音嘶哑等 n消化系统：剧烈腹痛、恶心呕吐、吞咽 困难、肝功损害、血便等 n泌尿系统：腰痛、血尿、肾功能衰竭、 肾性高血压 n呼吸系统：胸腔积血、胸痛、咳嗽、呼 吸困难、咯血等 慢性主动脉夹层 n无急性病史或发病超过2周 n主要临床征象为主动脉的扩大 n侵蚀椎体和神经根时表现出背痛 n压迫邻近组织可有声音嘶哑、吞 咽困难、霍纳氏综合征、反复发生的肺炎 n升主动脉动脉瘤，多合并主动脉瓣关闭 不全，严重者产生急性左心衰症状 n组织灌注不良表现，如餐后肠缺血绞痛 、慢性肾衰、跛行等 诊断 1.心电图 n可出现急性心肌缺血和梗死的S-T段、T 波的改变，甚至有时也出现病理性Q波 n冠心病或高血压病史的患者，陈旧性心 梗、心肌慢性缺血或心肌肥厚 2.胸部X线检查： n主动脉直径扩大 n主动脉呈双生重影 n左胸腔少量积液 n气管和食管移位 n心影不同程度扩大，关闭不全所致 3. 超声波 n无创，能在床边进行简单易行 n能提供破口位置、主动脉瓣、心包、心 功能等状况 n对近端主动脉夹层，经胸超声心动图检 查的敏感性为70%100%，特异性为 80%90% 4. CTA n对假腔的识别能力强，高于主动脉血 管造影 n准确地显示出主动脉的大小，重复性 强 n不能评价主动脉瓣有无返流和心脏功 能状态 5. 磁共振（MRI） n对假腔内的血流速度 和血栓有很强的分辨力 n测量的精确性不如增 强CT n确定破裂口的准确性 不如主动脉造影 特别需要和主动脉夹层 鉴别的主要疾病 n心肌梗塞 n急性主动脉瓣关闭不全 n急性心包填塞 n急腹症 n腰背痛合并急性肾衰 急性主动脉夹层的治疗 n应立即进行ICU监护治疗，监测生命指 征，包括血压、心率及心律、中心静脉压 以及尿排量等 n镇痛和降压，控制内膜剥离 ，血压一 般控制在收缩压100 120 mmHg水平，平 均压在60 70 mmHg n必要检查，超声、CT、MRI等，决定是 否需要手术治疗 n积极准备急诊手术 立即手术的指证 n主动脉破裂的先兆或剥离（心包、胸腔 积液） n侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电 图改变） n急性主动脉瓣关闭不全 n心包压塞 外科治疗进展 n美国12家医疗中心1996 1998年急性升主动 脉夹层动脉瘤手术死亡率为26%，内科治疗为 58% n近期，国内，升主动脉瘤总死亡率3.03 6.8%，降主动脉瘤总死亡率13.8% n手术方案的选择“象鼻”技术的推广应用是 一个巨大的进步 n深低温停循环技术进行脑保护 n深低温停循环技术进行脑保护 n经头臂动脉插管选择性脑灌注 n逆行灌注脑保护 手术方案的选择 n病变的范围 n病变的性质 n病变的缓急 n是否合并主动脉瓣病变 常见的手术方式 n升主动脉置换，半弓、全弓置换 不合并主动脉瓣关闭不全 n“象鼻”技术 升主动脉及弓部置换的同时另外应 用一段人工血管将其近端与弓降部吻合， 远端悬浮于降主动脉内 n改良“象鼻”技术 杂交手术 远端降主动脉放置内支架 nBentall手术主动脉瓣病变 应用带瓣管道置换升主动脉和主动脉 瓣，并移植冠状动脉 n主动脉腔内隔离术内支