消化性溃疡（双语）ppt课件

消化性溃疡消化性溃疡 （Peptic Ulcer Disease:PUD)Peptic Ulcer Disease:PUD) 湘雅医院消化内科湘雅医院消化内科 彭彭 杰杰 Department of Gastroenterology , XiangYa Hospital, CSU 内容 v一、 General Considerations(概述) v二、 Etiology (病因和发病机制) v三、 Clinical Findings (临床表现) v四、 Laboratory Findings and Diagnosis (实 验室检查及诊断) v五、 Differential Diagnosis(鉴别诊断) v六、 Complications(并发症) v七、 Medical Treatment (治疗) 一、 General Considerations Peptic Ulcer vUlcers are defined as a break in the mucosal surface, with depth to the submucosa. vThe ulcer located in the stomach is known as gastric ulcer(GU)and that located in the duodenum is called a deudenal ulcer(DU). Peptic Ulcer vUlcer: extending through the muscularis mucosa into the submucosa or deeper vErosion :loss of superficial mucosa 糜烂：粘膜破损 不超过粘膜肌层 溃疡：粘膜缺损 超过粘膜肌层 Peptic Ulcer Peptic Ulcer vPUD is very common. The lifetime prevalence of PUD is about 10%. vGUs tend to occur later in life than DUs(十年). vDUs is more common than GU(1.55.6:1) vUlcers occur slightly more commonly in men than in woman(DU 4.46.8:1;GU 3.64.7:1) v The incidence of DUD has been declining dramatically for the past 30 years. 二、Etiology and pathogenesis vResulting from an imbalance between mucosal defensive/repairing factors and aggressive factors v消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有 损害作用的侵袭因素与自身防御-修复因素之 间失去平衡的结果 （一）Aggressive factors (侵袭因素 ) Three major causes of PUD are now recognized:Chronic H pylori infection, NSAIDs ,and gastric acid and pepsin 侵袭因素 一、 Helicobacter pylori (H. pylori) “Hp时代” v1） H pylori appears to be a necessary cofactor for the majority of duodenal and gastric ulcers.(消化性溃 疡患者中H. pylori感染率高) DU感染率90%-100%，GU 80%-90% v2）根除Hp可以促进溃疡愈合，降低溃疡复发率 The natural history of PUD is well-defined.After standard therapies, 50-70% of patients will have an endoscopially documented recurrence with 1 year(常规抑 酸治疗后，溃疡年复发率:50%-70%).Successful eradication of H. pylori was reported to decrease the ulcer recurrence rate to less than 5% per year(根除Hp后，溃疡复发率15mmol/h、MAO 60mmol/h,BAO/MAO60%,提示胃泌素瘤 可能 v3）血清胃泌素测定：胃泌素瘤时可做 Diagnosis :Endoscopy and Biopsies v不论选用纤维胃镜或电子胃镜，均作为 确诊消化性溃疡的主要方法。 v在内镜直视下，消化性溃疡通常呈圆形 、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑 ，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围 粘膜充血、水肿，略隆起. 胃角溃疡 胃窦溃疡 十二指肠球部溃疡 v 龛影。在正面观，龛影呈圆形或椭圆形 ，边缘整齐。因溃疡周围的炎性水肿而 形成环形透亮区。 v龛影是溃疡存在的直接征象。 v由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛等 ，X线钡餐检查时可发现局部压痛与激惹 现象。溃疡愈合和瘢痕收缩，可使局部 发生变形，尤多见于十二指肠球部溃疡 ，后者可呈三叶草形、花瓣样等变形。 Diagnosis :Barium 胃体小弯溃疡。钡餐造影切面观示胃体小弯龛影， 口部光整，并出现项圈征。 胃体后壁溃疡。钡餐造影正面观示龛影周 围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影 粘膜纹愈细。 五、Differential diagnosis 鉴别诊断 v（一） Gastric cancer 胃良性溃疡与恶性溃疡的 鉴别十发重要，其鉴别要点见表。两者的鉴别有时 比较困难。 以下情况应当特别重视： 中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血； 胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药 物治疗无效； 胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。 临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下， 定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。 鉴别诊断 v（二） Dyspepsia 本病可有上腹部不适、 恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明 显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密 切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常 v（三）Biliary tract disease 发作性右上 腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热 、黄疸、Murphy征。进食油腻食物常可诱发。 B超检查可以作出诊断。 鉴别诊断 v（四） Zollinger-Ellison综合征(胃泌 素瘤 ) 有顽固性多发性溃疡，或有 异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发 ，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有 非细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌 素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多 。 六、Complications Gastric cancer 并发症 v（一 ） bleeding(大量出血) 最常见并发症，其发生率约占本病患者的20%- 25%，也是上消化道出血的最常见原因。 并发出血者，其消化性溃疡病史大多在一年以 内，但一次出血后，就易发生第二次或更多次 出血。尚有10%-15%的患者可以大量出血为消 化性溃疡的首见症状。 bleeding Symptoms vBlack, tarry, or bloody stools (melaena); vVomiting of blood or material resembling coffee grounds (signs of potentially serious bleeding). 并发症 v（二） perforation(穿孔) 溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即可致 急性穿孔； 如溃疡穿透与邻近器官、组织粘连， 则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后 壁穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜 炎时，称亚急性穿孔。 并发症 v（三） pyloric obstruction (幽门梗阻) 大多由十二指肠溃疡引起，但也可发生于幽门前及 幽门管溃疡。其发生原因通常是由于溃疡活动期，溃疡 周围组织的炎性充血、水肿或反射性地引起幽门痉挛。 此类幽门梗阻属暂时性，可随溃疡好转而消失；内科治 疗有效，故称之功能性或内科性幽门梗阻。 反之，由溃疡愈合，瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与 周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者，则属持久性，非 经外科手术而不能自动缓解，称之器质性和外科性幽门 梗阻。 并发症 v（四）carcinoma (癌变 ) 胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一 般估计，胃溃疡癌变的发生率不过2%-3% ，但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。 七、Treatment v治疗消化性溃疡的目的在于： relieve symptoms(缓解临床症状)； promote ulcers healing(促进溃疡愈合)； avoid ulcers recurrence(防止溃疡复发)； reduce complications(减少并发症)。 Pharmacologic Agents The pharmacology of several agents that enhance the healing of PUs is briefly discussed here. They may be divided into three categories : 1) acid-antisecretory agents 2) mucosal protective agents 3) agents that promote healing trough eradication of H. Pylori A. Acid-antisecretory agents v Proton pump inhibitors 胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子 泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵 即H+，K+-ATP酶。质子泵抑制剂可明显 减少任何刺激激发的酸分泌。 v H2 receptor antagonists 组胺H2受体拮抗剂选择性竞争H2受体， 从而使壁细胞内cAMP产生及胃酸分泌减 少，故对治疗消化性溃疡有效。 Proton pump inhibitors v omeprazole v rabeprazole v lansoprazole v pantoprazole v esomeprazole 质子泵抑制剂的抑酸原理 vPPI (-) 胃壁细胞分泌小管和囊泡内的H+-K+- ATP酶减少H+从壁细胞内向胃腔转移以及K+从 胃腔内泵入壁细胞内胃酸分泌减少胃内PH 值升高。 vPPI使H+-K+-ATP酶失活，只有待新酶生成时， 壁细胞才恢复泌酸功能，一次标准用量能维持 24-48小时左右抑酸作用，这是PPI用药间隔时 间的依据。 B. mucosal protective agents v sucralfate(硫糖铝) v bismuth(铋) v prostaglandin analogs(前列腺素类药物) C. H pylori eradication tharapy Eradication of H pylori has proved difficult. The agents that have demonstrated the greasted efficacy against H pylori are clarithromycin (克拉霉素), metronidazone(甲硝唑), amoxicillin(阿莫西林), tetracycline(四环素), Proton pump inhibitors(质子泵 抑制剂),and bismuth(铋剂) Treatment vLifestyle factors are important! Eat balanced meals et al C. H pylori eradication tharapy Treatment regimens may be diveded into two categories: 1, Regimens using Proton pump inhibitors(质 子泵抑制剂) 2, Regimens using bismuth compounds(铋剂) Treatment of H pylori Associated Ulcers v方案1.质子泵抑制剂+两种抗生素: vPPI标准计量+阿莫西林1.0g+甲硝唑 0.4g,均一日两次，1周为一个疗程; vPPI标准计量+甲硝唑0.4g +克拉霉 素0.25g, 均一日两次，1周为一个 疗程。 v国内研究认为呋喃唑酮抗Hp，疗效 好，耐药性低，经济。 v方案2. 铋剂：由铋剂两种抗生素 v铋剂是目前根治幽门螺杆菌的一种十分有效的 药物，根治率达90%以上； v铋剂 标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g, 均一日两次，1周为一个疗程; v铋剂标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.4