医学课件弥散性血管内凝血（46p）

弥散性 血管内凝血 弥散性血管内 凝血的概念 弥散性血管内凝血（DIC ）是一种继发性继发性的、以广泛广泛 微血栓形成微血栓形成并相继出现止相继出现止、 凝血功能障碍凝血功能障碍为病理特征病理特征的 临床综合征临床综合征 DIC的概念 止、凝血功能障碍止、凝血功能障碍 始动环节始动环节 凝血系统激活凝血系统激活病因病因 一定条件一定条件 弥散性血管内 凝血的病因 DIC的基础疾病 引起DIC的基础疾病 或病理过程称为DIC的 病因 疾病分类常见原发病或病理过程 感染性疾病败败血症、内毒素血症 广泛组织损伤 大手术术、大面积积挫伤伤或烧伤烧伤 产科并发症羊水栓塞、胎盘盘早剥、宫宫内死胎滞留 急性白血病急性早幼粒白血病 其它类别休克、恶恶性实实体瘤、肝、肾肾疾患、胶 原性疾病、代谢谢性疾病、心血管疾病 、血管内溶血 DIC 的触发因素 无论在何种原发病条件下 ，能使凝血系统激活，触发 和促进DIC发生、发展的致 病因素，称为DIC的触发因 素 组织损伤，释放TF； VEC损伤； 细菌内毒素； 抗原抗体(Ag-Ab)复合物 蛋白水解酶类； 颗粒或胶体物质； 病毒或其它病原微生物 DIC 的发病机制 DIC的发病机制: 全身性凝血系统激活的机制全身性凝血系统激活的机制 1 1、严重组织损伤、严重组织损伤 2 2、广泛内皮损伤、广泛内皮损伤 3 3、其它激活凝血系统的、其它激活凝血系统的 病因作用病因作用 注意血细胞异常与凝血激注意血细胞异常与凝血激 活的关系活的关系 凝血系统激活的机制 微血栓形成的机制微血栓形成的机制 引起止、凝血功能障碍引起止、凝血功能障碍 的机制的机制 凝血与抗凝血平衡凝血与抗凝血平衡 血小板数量与功能血小板数量与功能 血管结构血管结构 机体细胞和体液抗凝机体细胞和体液抗凝 （包括纤溶）的影响（包括纤溶）的影响 血管舒缩活性的影响血管舒缩活性的影响 DIC的发生机制 DICDIC的发生机制的发生机制是指是指凝凝 血系统激活血系统激活，在各器官组，在各器官组 织微循环织微循环广泛形成微血栓广泛形成微血栓 ，并，并最终导致出血最终导致出血（正常正常 止、凝血功能的障碍止、凝血功能的障碍）的）的 机制机制 3、微循环部位容易阻留促 凝物质并引起内皮细胞损伤 ，导致凝血与抗凝血平衡的 失调，有利于凝血系统激活 和微血栓形成 （一）凝血系统的激活 凝血系统激活的基本条件 1、促凝物质大量或反复 进入循环 2、抗凝与纤溶功能降低 或相对降低 （一）凝血系统的激活 1 1、组织损伤、组织损伤 严重创伤创伤和烧伤烧伤、大手术大手术、产 产 科意外科意外、组织大量坏死组织大量坏死、癌组织癌组织 坏死或转移、白血病放疗或化疗 使大量白细胞破坏 释放大量TF溶酶体酶 凝血激活凝血激活 （一）凝血系统的激活 2 2、血管内皮损伤血管内皮损伤 感染、内毒素血症、Ag-Ab复 合物、持续缺血缺氧引起酸中毒 、颗粒或胶体物质进入循环 血小板 激活 VEC表达 大量TF 白细胞 作用 内皮损伤内皮损伤 （一）凝血系统的激活 3 3、其它激活凝血系统的途径、其它激活凝血系统的途径 白细胞激活或破坏，释 放出溶酶体酶 肿瘤细胞来源的促凝物 质 胰蛋白酶进入循环 外源性动物毒素 大量溶血，红细胞释放 红细胞素和ADP的作用 （二）血管舒缩活性 1 1、交感、交感- -肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋 血管舒缩状态变化和血液 流动性改变，无论是血管收 缩、血流减少，还是血管舒 张、血流淤滞，都不利于促 凝物质和活化凝血因子从局 部清除，同时有利于Fbn在 局部沉降 2 2、血管活性物质的作用血管活性物质的作用 EDRF和PGI2减少，内 皮素（ET）增加 TXA2增加 PAF、组胺、BK的产 生和释放，增加血管通透性 ，血液粘度增高 纤溶活性降低是DIC在形 成微血栓阶段的重要机制 纤溶活性降低的关键是微关键是微 循环循环VECVEC损伤损伤 （三）纤溶功能失调 1 1、纤溶活性降低、纤溶活性降低 （1 1）VEC通过TM促进蛋 白C活化的能力降低，抗凝 和纤溶活性都降低 （2 2）t-PA分泌量减少， PAI-1减少不明显或产生增多 （3）VEC的促凝功能增强 ，纤溶活性相对降低 （三）纤溶功能失调 2 2、继发性纤溶功能增强、继发性纤溶功能增强 继发性纤溶功能增强是 DIC由凝血亢进发展为病理 性抗凝功能增强和引起止、 凝血功能障碍的重要机制 DIC发生后、由于过度凝 血激活使产生大量凝血酶、 FXIIa、XIa和KK，是引起 继发性纤溶功能增强的重要 原因 纤溶酶原（PLg） 水解凝血因子水解凝血因子 纤溶酶（PLn） 内激活途径 凝血系 统激活 a 凝血酶 a KK PK 血浆凝血因子血浆凝血因子 继发性纤溶继发性纤溶 水解水解Fbg 与微血栓与微血栓 （ FbnFbn ） FgDP/FDP 影响DIC发生 发展的因素 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 ，即，即DICDIC的诱因的诱因，是指机体，是指机体 存在一些存在一些生理或病理性条件生理或病理性条件 ，使在促凝因素作用于机体使在促凝因素作用于机体 时时，容易使凝血过度激活容易使凝血过度激活， 促进促进DICDIC发生的各种因素发生的各种因素 DIC的影响因素 主要影响因素 1 1、单核吞噬细胞系统功、单核吞噬细胞系统功 能受抑能受抑 2 2、肝功能严重障碍、肝功能严重障碍 3 3、血液高凝状态、血液高凝状态 4 4、微循环障碍、微循环障碍 5 5、机体的纤溶功能状态、机体的纤溶功能状态 （一）单核巨噬细胞功能受损 单核巨噬细胞具有吞噬清 除各种促凝物质的作用。单 核巨噬细胞功能受损，易发 生感染、内皮损伤，也易在 促凝因素作用下引起凝血过 度激活 临床上使单核巨噬细胞系临床上使单核巨噬细胞系 统功能减低或受损的因素统功能减低或受损的因素 长期大量应用糖皮质激素长期大量应用糖皮质激素 反复感染反复感染 严重肝脏疾病严重肝脏疾病 （二）严重肝功能障碍 （1 1）急性肝坏死：释放大 量TF和溶酶体酶 （2 2）肝硬化晚期常有部分 肠源性毒性物质（包括内毒 素）进入循环 （3 3）严重肝功能障碍使机 体凝血、抗凝功能都降低， 如有促凝物质进入体内，极 易造成血栓形成或出血倾向 （4 4）肝细胞与肝单核巨噬 细胞系统的吞噬功能降低 （三）血液高凝状态 血液高凝状态指在某些生 理或病理条件下，血液凝固 性增高，使有利于血栓形成 的状态 1 1、 原发性高凝状态原发性高凝状态 见于遗传性AT、PC、 PS缺乏症 2 2、 继发性高凝状态继发性高凝状态 见于各种血液和非血液性 疾病，如肾病综合征、恶性 肿瘤（尤其转移时）、白血 病、妊娠中毒症等。酸中毒酸中毒 时机体出现高凝状态时机体出现高凝状态 3 3、 生理性高凝状态生理性高凝状态 见于高年或妊娠后期 DICDIC本身是微循环障碍的本身是微循环障碍的 一种重要类型一种重要类型。除DIC外， 主要由微血管舒缩性、通透 性及微血流流量流量和流态流态变化 为特征的微循环障碍微循环障碍，也容 易发展成为有DIC样病理变 化的微循环障碍类型微循环障碍类型 （1 1）内毒素、严重缺氧、 酸中毒和白细胞产生的介质 作用下使VEC受损，激活凝 血系统 （2 2）血流缓慢，血流淤滞 ，活化凝血因子不易被清除 （四）微循环障碍 （3 3）肝、肾功能降低，难 以清除活化凝血因子和纤溶 产物 （4 4）血管舒缩反应障碍， 有利于Fbn的沉着和微血栓的 生成 微循环障碍是指组织微循 环功能障碍功能障碍和/或结构损伤结构损伤， 包括微血管舒缩性与通透性 的变化，也包括微血流流量流量 和流态流态的变化，导致对组织 细胞供血的障碍和组织损伤 （1 1）高年、吸烟、妊娠后 期、糖尿病患者 （2 2）临床上不恰当地使用 纤溶抑制药物如6-氨基己酸（ EACA），过度抑制机体的功 能，机体纤溶功能可降低 （五）机体的纤溶功能状态 DIC的 分期和分型 （一）DIC的分期 1、高凝期 3、继发性纤溶亢进期 2、消耗性低凝期 实验检查：主要有纤溶活性增强纤溶活性增强 的证据的证据： FDP增多，血浆中出现 D-二聚体； 凝血块或优球蛋白 溶解时间缩短； 凝血酶时间延长 （反映FDP的抗凝作用）； 3P 试验阳性 可有严重程度不同的微血栓形成 部分患者无明显临床症状 (急性DIC该期短，不易发现) 实验检查：有凝血和复钙时间缩 短，血小板粘附性增高 （一）DIC的分期 1、高凝期高凝期 3、继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 2、消耗性低凝期消耗性低凝期 纤溶系统激活，纤溶亢进 大多有严重程度不同的临床出血 症状，严重病人有休克及多个器官 功能障碍的临床症状。 大量凝血因子消耗和血小板减 少 有严重程度不等的出血症状， 可有休克或某脏器功能障碍的临床 表现 实验检查：凝血和复钙时间明 显延长，血小板明显减少；血浆Fbg 、AT、PC等含量减少；部分病人 有纤溶功能指标方面的异常。 （二）DIC的分型 1、按DIC发生快慢分型 2、按机体的代偿情况分型 （1）急性DIC （2）亚急性DIC （3）慢性DIC （1）失代偿型 （2）代偿型 （3）过度代偿型 DIC的主要 临床表现 主要临床表现 （一）（一）出血 （二）（二）休克 （三）（三）多脏器功能障碍 （四）（四）微血管病性溶血性 贫血 1 1、各种凝血因子大量消耗 ；血小板明显减少，功能障 碍 2 2、产生大量纤溶酶，使凝 血因子的大量破坏 DIC患者约有70%80% 以不同程度出血为初发症状 （紫癜、血泡、皮下血肿、 采血部位出血、创面出血、 外伤性出血等） 3 3、 PLn降解Fbg/Fbn生成 各种FgDP/FDP成分，具有强 大的抗凝作用 4 4、多种因素使微血管壁受 损 （一）出血 纤维蛋白原的纤溶产物纤维蛋白原的纤溶产物 纤维蛋白原 X片段 D片段 Y片段 E片段 “”纤溶酶水解部位 D片段 B B 1-421-42 FgDP/FDP的抗凝作用 纤维蛋白降解产物的抗凝纤维蛋白降解产物的抗凝 作用作用 1、X、Y片段可与纤维蛋 白单体（FM）形成可溶性 FM复合物（SFMC），起抗 凝作用 2、Y、E有抗凝血酶作用 3、D片段对FM交连聚合 有抑制作用； 4、大部分成分能抑制血 小板粘附和聚集 3P试验原理 可溶性纤维蛋白单体 复合物（SFMC） 凝血反应 纤维蛋白单体（FM） 不溶性纤维蛋白（Fbn） 继发性纤溶激活（PLn ） FgDP的X、Y片段 FMX或Y片段 硫酸鱼精蛋白 自动聚合为纤维蛋白长链3P试验阳性 （二）多脏器功能障碍 1 1、微血栓形成，微循环 灌流障碍，组织细胞损伤 2 2、缺血与再灌注损伤 3 3、白细胞激活和炎症介 质的损伤作用 （三）微循环障碍 1 1、微血栓形成，使回心 血量减少 2 2、严重出血使血容量降 低 3 3、引起肾上腺素能神经 兴奋；产生激肽、组胺等介 质，降低外周阻力，使血压 下降 4 4、小片段FDP成分（A、 B、C）能增强激肽和组胺的 作用，使血管通透性增高 5 5、心内微血栓形成及肺 内广泛微血栓阻塞，导致心 功能降低和循环功能障碍 在慢性和亚急性DIC时， 微血管内先形成Fbn细丝， 血流并未被阻断。红细胞通 过时受到血流冲击、挤压， 因机械性损伤在循环中出现 各种形态特殊的、损伤变形 的红细胞或红细胞碎片（裂 体细胞） （四）微血管病性溶血性贫血 受损红细胞脆性很高，易 破裂发生溶血，严重时出现 贫血症状 这种红细胞碎片并非仅见 于DIC DIC诊断 和防治的要点 DIC的诊断问题 采用综合分析，评价和估采用综合分析，评价和估 计计DICDIC发病的可