肥胖症的综合治疗课件

肥胖症的综合治疗 北京协和医院内分泌科 潘 慧 肥胖症的起源 n2000年前儒家经典著作 礼记： 月令“瞻肥瘠” 礼运“肤革充盈， 人之肥也” 大学 “心广体胖” n中世纪欧洲文艺复兴时 期油画多丰腴女性 肥 胖 症 (Obesity) n肥胖症是21世纪流行病 n严重威胁人类健康和寿命 n带来严重的心理和社会问 题 胖与瘦的认知问题 n胖点没啥？还富态呢！ n胖是有钱的标志！ n胖是身份的象征！ n胖代表着臃肿！ n胖代表着懒惰！ n胖与一系列负面的形象与含义紧密相 连。 n失去的是： 工作， 良好的社会境遇， 良好心理状况 健康 n恐肥时代！ 肥胖症的定义 肥胖症（obesity）: 是一种由多种因素引起的 慢性代谢性疾病。以体内脂肪细胞的体积和细 胞数增加，体脂占体重的百分比异常增高，并 在某些局部过多沉积脂肪为特点。肥胖症可以 引发生理、心理和社会问题，已证实肥胖症是 心血管、糖尿病、某些癌症的重要危险因素。 需要改变的观念： 肥胖是一种病，讳疾忌医 n肥胖病是指体内的脂肪总含 量及/或局部脂肪含量过多， 其程度已达到危害健康或寿 限情况 n肥胖病的发病因素可分为遗 传及环境因素两类。大多数 肥胖病是遗传因素及环境因 素共同参与且相互作用引起 的复杂病 脂肪组织 ：脂肪细 胞、前脂 肪细胞以 及毛细血 管等组成 多叶棕色脂肪细胞（右）及单叶白色脂肪细胞（左） 干细胞 前脂肪细胞 成熟脂肪细胞 肥胖症的生理机制 能量摄取 能量消耗 体力活动 基础代谢产热 饮食结构的改变 遗传和环境共同作用 过多的热量以脂肪的形式储存在体内 肥胖的主要原因 n遗传（基因）、环境、生活方式： 进食量过大、高脂热卡摄入、快餐 运动量减少：私家车，电梯、电视 电脑 工作节奏快、压力大 n其它疾病 能 量 代 谢 肥胖与炎症 肥胖症与胰岛素抵抗 n游离脂肪酸： 抑制葡萄糖氧化 抑制肌糖原合成 促进糖异生 n瘦素： 促进脂肪分解 抑制胰岛素的葡萄糖转运 直接和间接（NPY）抑制胰岛素的分 泌 肿瘤坏死因子： 促进脂肪分解和FFA释放 通过糖皮质激素、CA、 胰 高糖素等降低胰岛 素受体敏感性 下调节GLUT4 抑制酪氨酸激酶磷酸化 n脂联素 n脂肪组织分泌的因子 ICAM-1、VCAM等 体质指数(Body Mass Index, BMI) - 简单评估体重状态实用测定方法 nBMI= 体重 (kg) /身高 2 (m2) n国人正常 BMI 18.5 - 23.9 kg/m2 n国际标准 BMI 18.5 - 24.9 kg/m2 正常正常 18.5 - 23.9 18.5 - 23.9 kg/m2kg/m2 BMIBMI 超重超重 24- 28 kg/m224- 28 kg/m2 肥胖肥胖 28 kg/m2 28 kg/m2 营养不足营养不足 130cm2认为与MS有关） n生物电阻抗法 肥胖症的诊断 腰围是评价肥胖类型的重要指标 cm n东方人肥胖偏重于中心型(腰腹部)肥胖， 西方人则是整体肥胖 n除体重指数外， n我国男性正常的腰围应控制在厘米 (40.0-50 37.0 （病态肥胖） ( *( *陈春明陈春明 中国营养学会标准中国营养学会标准 20042004年年) ) 肥胖症诊疗流程 n是否诊断肥胖症？ n肥胖症的病因：单纯性、继发性、基因缺 陷 n肥胖症并发症评价： 胰岛素功能：OGTT、高胰岛素葡萄糖钳夹 血糖、血脂、肝肾功能、肝胆B超 性腺轴功能、 呼吸睡眠监测、心功能评价、血管彩超 。 常见继发性肥胖症 n库欣综合征 n甲状腺机能减退症 n多囊卵巢综合征（PCOS） n胰岛素瘤 n肢端肥大症 n药物导致体重增加：磺脲类、胰岛素、TZD 、精神科用药、糖皮质激素等 危险性最大的疾病诱因 n1997年世界卫生组织公布危险性最大的疾病诱因 ： 吸烟、艾滋病、肥胖 n全球超重、肥胖增加约占人口1/4 n美国发病率及死亡率： 65% （1亿）成人超重（占人口2/3）; 1200万人肥胖（占人口1/3） 肥胖占第二位死亡率（仅次于吸烟） Obesity-related diseases account for 400,000 premature deaths each year. 肥胖症（Obesity） 2001年上海流行病学统计：肥胖发生率男性高达31.7，女性达36.4% 2004年 中华医学会召开的“全国科学减肥论坛” 数据表明： 北京人的肥胖率已高达45，在全国居首位。 2007年北京抽样调查：超重达36.4%, 肥胖发生率13.5% （1） 2009年网民调查显示： 超重占32% ； I度肥胖14.2%；II度肥胖7.7%；III度肥胖3.8%（2） 中国肥胖症及相关疾病治疗 费用高达100亿人民币/年 2010年1月北京晚报：青少年肥胖17.3% 中国发病率增长最快（包括青少年儿童）中国发病率增长最快（包括青少年儿童）20-30%20-30% n中国肥胖症患者已超过7000万，成年人超重 和肥胖发生率为 22.8%和 7.1%与1992年相比 上升了38.6%和97% * 肥胖症 * 1998 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990, 1998, 2006 (*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 54” person) 2006 1990 No Data 3）中度增加（RR=2-3）轻度增加（RR=1-2） 2型糖尿病冠心病癌（绝经后妇女中乳 癌、子宫内膜癌、结 肠癌） 胆囊病高血压性激素异常 血脂紊乱骨关节炎（膝及髋）多囊卵巢综合征 代谢综合征高尿酸血症及痛风生育障碍 呼吸困难背痛 睡眠呼吸暂停麻醉风险增加 胎儿缺陷 RR:相对危险率 北京地区肥胖相关疾病 n上世纪80年代以来，北京地区心血管病和脑卒中 发病率明显上升 n2006年，心脑血管病已成为北京居民第一杀手， 占居民总死亡原因的44% n2005年流行病学调查表明（北京18岁以上成人） ： 高血压的患病率高达29.1% 高血脂的患病率高达33.2% 糖尿病患病率为6.6% 男性居民吸烟占57.7%，居民缺乏锻炼占46% 超重和肥胖者占49.6%。 肥胖成为仅次于吸烟的致死原因 问 题 和 挑 战 n肥胖病人发病率增加、疾病谱的改变、合并多科疾病 n带来新的问题和挑战 肥胖症的治疗 减肥治疗的长期目标 n体重下降5-10% n维持BMI25kg/m2 n血压、血糖有下降 n其他危险因素下降 适量、持久的体重减轻对健康的益处 l减少心血管病的危险 l降低血糖和胰岛素 l降低血压 l降低LDL和甘油三酯，增加HDL l减轻睡眠性窒息的严重程度 l减缓退行性关节病的症状 l改善妇科状况 现代治疗肥胖的最新方法 l合理饮食 l体育锻炼 l行为和生活方式的调整 l心理和社会支持 l药物治疗 l外科手术 治疗肥胖的药物 中枢作用药物 l交感神经能: 芬特明 phentermine 马吲哚 Mazindol 安非拉酮 Diethylpropin l血清素能: 芬氟拉明 Fenfluramine 右旋芬氟拉明 Dexfenfluramine 非中枢作用药物 l胃肠道脂肪酶抑制剂:奥利司他 Orlistat 胃肠道脂肪酶+ 赛尼可 奥利司他 总体人群体重下降 中国奥利司他(赛尼可)临床研究 -改善糖耐量 24周后血糖变化(n=84) 糖尿病 正常 IGT 正常 糖尿病 IGT 0 10 20 30 40 50 60 70 80 奥利司他组 安慰剂组 18.8 0 21.4 12.5 45.2 70.4 病人(%) 结论 l奥利司他（赛尼可）是目前唯一的非中枢 神经作用的减重药 l国内外多项研究均证实，它安全、有效 l临床上可用于治疗肥胖特别是伴有血压、 血脂异常和2型糖尿病的肥胖患者 中枢食欲抑制剂西布曲明 n通过它的次级（M1）和初级（M2）胺类代 谢产物产生作用，作用机制是抑制去甲肾 上腺素、多巴胺和5羟色胺的再摄取， 增加饱食感并且加速能量消耗，对上述神 经递质的释放没有影响 n易出现头痛、头晕、口干、口苦、便秘， 少数患者出现失眠 。 Rimonabant 利莫纳班（Rimonabant） 是第一个口服的强效选择性大麻受体CB1 活性拮抗剂 大脑 饮食摄入 利莫纳纳班 脂联联素信使 中枢系统统 外周系统统 CB1 CB1 脂联联素 胰岛岛素抵抗 甘油三酯酯 葡萄糖耐量 高密度脂蛋白胆固醇 作用机理 外科手术治疗肥胖症 n重度肥胖：BMI 40Kg/m2 nBMI 3540Kg/m2合并肥胖相关并发症 n经过行为治疗无效； 减肥手术（ Bariatric Surgery ） n“Bariatric” is derived from the Greek baro = weight the suffixes iatr (“treatment”) and ic (“pertaining to”关于) n1954年，Kreman et al 首次报告减肥手术 JIB（旷置大段吸 收营养的小肠） n1960末-1970年初， JIB盛行 n1976年 Scopinaro 发明限制性胃切除+长Roux-en- Y 与远短段 回肠吻合-重建共通道 n1994年Wittgrowe et al 报告laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) - 目前美国最常用减肥术式。 n1986年 Kuzmak 发明可调节胃束带（adjustable gastric band) n1993年 LAGB -目前世界上最常用减肥术式（ outside the US) 减肥手术效果 1. 病态肥胖常伴合并症，缩短寿命, 保守治疗效果差 Morbid obesity is associated with comorbidities and reduced life expectancy 2. 减肥手术是病态肥胖长期减重的唯一治疗手段 Bariatric surgery is the only treatment for morbid obesity that has been shown to produce long term weight loss 减肥术在欧美及世界增长迅速:PUBMED检索文献9719篇（综述1393篇 ） 3. 常用减肥术式：胃束带、R-Y胃肠短路、袖状胃切除术 Common procedures used for weight loss include gastric banding, Roux- en-Y gastric bypass, and sleeve gastrectomy 4. 减肥手术能长期减重、治疗合并症、延长寿命 Bariatric surgery has been shown to lead to sustained weight loss, resolution of comorbidities, and improved life expectancy Leff DR, Heath D. Surgery for obesity in adulthood. BMJ. 2009 ,22;339:b3402. 减肥手术（ Bariatric Surgery ） n每年全球手术约20万例，一半以上在美国 减肥手术，是美国最常施行的胃肠道手术 n78% 糖尿病完全缓解，87% 糖尿病部分缓解（1） n70% 以上高脂血症缓解 n61.7% 高血压缓解，78.5% 部分缓解 n80%以上睡眠呼吸暂停得到缓解或改善（2） (1) Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009 ,122(3):248-256.e5. (2) Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Bariatric Surgery. JAMA 2004, 292(14), 1724-1737 手术术名称 胃束带带减容术术(AGB) (Adjustable Gastric Band) 胃旁路减肥术术(RYGB) (Roux-en-Y Gastric Bypass ) 袖状胃切除术术 (Sleeve Gastrectomy ) 不同术式 手术原理限制食量限制食量，减少吸收限制食量 超重减轻轻百比 （EWL） 6070805060 手术时间1小时2小时1.5小时 手术风险极低稍高较低 维生素缺乏轻微需补充维生素轻微 减重时间三年一年半一年半 优缺点微创可逆，效果好 显效慢、周期长，受 饮食种类影响 效果佳，改善合并症 操作复杂，风险高 消化、吸收不良 操作简单 不干扰正常消化吸收 效果稍差 腹腔镜可调节胃束带手术 （laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB） n1986年 Kuzmak 首次开腹可调节式胃束带术 n1993年比利时医师 Belachew开展 LAGB n1994年在欧洲上市，推广至全世界 n2001年 FDA正式核准 LapBand（强生）在 美国上市 n2002年 进入成熟期，目前全世界已有40多个 国家使用，已有超过10万例的使用经验 胃束带手术安全性 n围手术期死亡率0.1%，并发症发生率5% n特殊并发症：包括胃下垂、出口梗阻 食管和胃小囊扩张、绑带对胃壁侵蚀 胃壁坏死、注水泵损坏、植入物感染 nLAGB可保持胃肠道完整性，术后营养 不良发生率低 n若效果不佳，可改做其它减重手术 改变饮食习惯 狼吞虎咽狼吞虎咽 细嚼慢咽细嚼慢咽 手术指征及减重效果评价 25为失败， 50为良好， 75效果极佳 超重减轻百分比 （Percent excess weight loss, EWL ） EWL= INDICATIONSINDICATIONS 病态肥胖病态肥胖 欧美：欧美：Body mass index (BMI)Body mass index (BMI) 40 40 国人：国人：Body mass index (BMI) 37Body mass index (BMI) 37 中度肥胖合并相关疾病中度肥胖合并相关疾病 BMI of 35-40 BMI of 35-40 或或 国人国人BMI 32BMI 32 plus one of the following plus one of the following obesity-associated obesity-associated comorbiditiescomorbidities： 1. Severe diabetes mellitus 1. Severe diabetes mellitus 2. Pickwickian syndrome 2. Pickwickian syndrome ( ( Obesity hypoventilation syndromeObesity hypoventilation syndrome ) ) 3. Obesity-related cardiomyopathy 3. Obesity-related cardiomyopathy 4. Severe sleep apnea 4. Severe sleep apnea 5. Osteoarthritis interfering with 5. Osteoarthritis interfering with lifestyle lifestyle 肥胖门诊的趋势之一： 该来的不来，不该来的来很多 n体像障碍 n电视等媒体心理诱导和暗示 减肥误区 n健康知识普及堪忧 n极端减肥手段： 禁食，疯狂运动，“极端”夏令营，寄 生虫，甲状腺激素，已经禁止的减肥药，单方或者秘 方害死人 l目前市场上的减肥食品夸大宣传，误导消费者 l与药物相比，保健品的主要问题在于： n成分不明确 n作用机制不清 n疗效安全性未经大医院临床研究验证 n生产过程和宣传时有违规行为 潘大夫减肥体验和困境 问题是没有认识清楚肥胖的本质 肥胖是一个综合的社会问题，要进行综合的治疗模式 肥胖症的综合治疗流程肥胖症的综合治疗流程 监测营养 随访 调整束带 肥胖患者就诊流程 减肥综合治疗多科联合协作组减肥综合治疗多科联合协作组 营养科 锻炼、饮食干预 内分泌科 除外继发肥胖、糖尿病控制 胃肠外科 胃束带手术减肥 整形外科 减肥后塑身 肥胖的多学科协作治疗 高胆 固醇 不育症 胃反流 抑郁症 睡眠呼吸 暂停综合征 2型 糖尿病 高血压 心脏病 肥 胖 心内科 心理科 胆结石 呼吸科 内分泌科 消化科 妇产科 肿瘤 胃肠外科 肿瘤外科 u 出生至8岁前生长发育及智力均正常 u 8岁时患“急性黄疸性肝炎”，用激素半年，后 体重逐渐增加 u 18岁时体重75kg， 近一年体重增加10Kg u 2006年曾用针灸、按摩、服用减肥药等方法减肥， 体重下降5kg左右，停止后体重迅速 恢复至减肥前 n8年前开始出现月经不规律，周期2-6月，经 期2-3天 ，黄体酮肌注后月经来潮， n 4-5年前血压150/100mmHg， 络活喜+安博诺1# 110-120/70 mmHg n 7-8年前出现睡眠打鼾，近8个月家属发现睡 眠呼吸暂停，口唇发紫，活