慢性高原病课件

慢性高原病 青海省心脑血管病医院 ICU 湛守青 一.慢性高原病概念 慢性高原病 急性高原反应患者症状迁延不愈；移居高原长期生活正常者以及 少数世居者，由于某种原因失去对缺氧的适应能力，均可发生慢性高 原病。 （一）慢性高原反应 在发生急性高原反应后，症状持续时间超过3个 月以上者属于本症。有的病人可伴肝大，有的出新蛋白尿，症状多样 ，且时多时少，时轻时重。 （二）高原红细胞增多症 在高原低氧环境中发生红细胞增多者最 为多见。这是生理性代偿反应，而且随海拔增高而增多，但红细胞过 度增多也可产生症状。在海拔4000m以下地区，红细胞超过650万/l ，血红蛋白超过200g/L，红细胞压积超过62，可诊断本症。患者有 高原反应症状，头痛、头晕、嗜睡、记忆力减退、失眠。多有紫绀和 面颊部、眼结合膜毛细血管网扩张和增生，可有杵状指。由于红细胞 压积增大，血液粘滞性增大，可形成脑内微血栓而引起一过性脑缺氧 发作。还可由于肺循环阻力增大，加重肺动脉高压而产生右心衰竭。 （二）高原红细胞增多症 在高原低氧环境中发生红细胞增多者最为 多见。这是生理性代偿反应，而且随海拔增高而增多，但红细胞过度 增多也可产生症状。在海拔4000m以下地区，红细胞超过650万/l， 血红蛋白超过200g/L，红细胞压积超过62，可诊断本症。患者有高 原反应症状，头痛、头晕、嗜睡、记忆力减退、失眠。多有紫绀和面 颊部、眼结合膜毛细血管网扩张和增生，可有杵状指。由于红细胞压 积增大，血液粘滞性增大，可形成脑内微血栓而引起一过性脑缺氧发 作。还可由于肺循环阻力增大，加重肺动脉高压而产生右心衰竭。 （三）高原血压异常 高原高血压起病缓慢，症状与一般高血压病相 似。高原低血压多发生于移居高原较久或世居者中。发病地区多在海 拔4000m以上地区。血压低于12/8kPa（90/60mmHg）可有低血压症 状。脉压低于2.7kPa（20mmHg）的高原低脉压症患者亦不少见，且 多与低血压同时存在，症状类似高原反应。高原血压异常的类型常有 波动和转化，回到平原后可逐渐恢复。 （四）高原心脏病 多见于移居者在高原出生 成长的婴幼儿。成年移居者在进入高原612 个月发病。起病隐袭症状逐渐加重，心悸、胸 闷、气短、劳动时加重。有时咳嗽，少数病人 咯血。最终发生右心衰竭。体格检查见紫绀， 肺动脉高压和右心室增大体征。可有早搏和房 室传导阻滞。重症出现心力衰竭。胸部X线表 现肺动脉凸出，右肺下动脉干扩张，右心室增 大。心电图式右室肥厚、劳损，或不完全右室 传导阻滞。 二.病因 人从平原进入高原，为适应底氧环境，需要进行一些适应性改变，以维持毛 细血管与组织间必需的压力阶差。但每个人对高原缺氧的适应能力有一定的 限度，过度缺氧和对缺氧反应迟钝者可发生适应不全，即高原病。高原适应 不全的速度和程度决定了高原病发生的急缓和临床表现。 一、神经系统大脑皮质对缺氧的耐受性最低，这是由于大脑代谢旺盛、耗氧 量大。急性缺氧时，最初发生脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，可出现 大脑皮质兴奋性增强，有头痛、多言、失眠、步态不稳。以后呼吸加快、加 深、心跳加快，心输出量增加。后者是对缺氧的一种代偿性反应。缺氧持续 或加重时，脑细胞无氧代谢加强，ATP生成减少，使脑细胞膜钠泵发生障碍。 细胞钠和水潴，发生脑水肿，出现嗜睡、昏迷、惊厥，甚至呼吸中枢麻痹。 二、呼吸系统吸入低氧空气后动脉血氧分压降低，可刺激颈动脉体和主动脉 体的化学感受器，出现反射性呼吸加深、加快，从而增加了通气量，以及肺 泡和动脉血的氧分压。过度换气使CO2呼出过多，导致呼吸性碱中毒。适应 力良好可通过肾多排出HCO3意义以纠正碱中毒趋向。急性缺氧可使肺小动脉 痉挛，肌肉 慢性高原病 型细动脉中层平滑肌增厚。结果肺循环阻力增高，肺毛细血管网静脉压明显 提高，毛细血管通透性增加，血浆渗出而产生肺水肿。此外，肺泡壁和肺毛 细血管损伤、表面活性物质不足、血管活性物质释放都可参与肺水肿的发 生。 三、心血管系统心率加快是进入高原后最早出现的改变之，也 是由于刺激颈动脉体和主动脉的化学感受器所致。心率加快可 增加心输出量。急性缺氧时，体内血液进行重新分布，心、脑 血管扩张，血流量增加；皮肤、腹腔器官，特别是肾血管收缩 ，血流减少。这种血液重新分布有利于保证生命器官的血液供 应，具有代偿性意义。缺氧时冠状动脉扩张这种代偿作用有一 定限度，严重和持久的缺氧将造成心肌损伤。长期移居高原者 ，肺动脉阻力持续增加，导致肺动脉高压。肺动脉高压本来可 改善低氧条件下肺的血液灌注，但持续增高可使右心负担过重 而发生肺原性心脏病。高原心脏病属于肺原性心脏病。红细胞 增多可增加血液粘度而加重心脏负荷。缺氧可使血中儿茶酚胺 增多，垂体加压素和促肾上腺皮质激素分泌增加，并通过肾素 血管紧张素醛固酮系统活性增强等使血压升高。有些人因 长期缺氧而心肌受损，以及肾上腺皮质功能因长期受缺氧刺激 而转变为功能低下，以致出现收缩压降低，脉压变小。 三.诊断 慢性高原红细胞增多症 高原移居人或世居人凡血红蛋白200g/L，红细胞 6.510/L(650万/mm3)及红细胞比容0.65(已排除其他原因) 的患者，称为高原红细胞增多症。患者常有头昏、头痛、记忆 力减退、心悸、气短、胸闷且活动后加重。也可有食欲不振、 视力减退及鼻出血、结膜充血、面部毛细血管显露等多血面 容。 高原心脏病 是指高原移居人和世居人出现右室肥大(部分患者尚可合并左室 大)，严重者可发生心力衰竭的一类心脏病。幼儿多见，心脏常 呈弥漫性或球形扩大，成人肺动脉明显突出。患者早期常有头 昏、头痛、失眠、心悸、活动后呼吸困难、胸闷、胸痛及心前 区不适。晚期则可出现心衰症状和体征。 慢性高原病 高原血压异常 有高原高血压与高原低血压两种。凡在平原血压正常， 进入高原后，中、青年人收缩压18.7kPa，舒张压 12.0kPa并有相应症状，返回平原后恢复正常者，称高 原高血压；进入高原后，血压低于12.O/6.67kPa，持续2 周以上者，称高原低血压。一般初到高原者，易产生高 血压，1年左右为波动期，久居或世居者，易产生高原 低血压。 慢性高原病混合 本病指高原红细胞增多症、高原高血压及高原心脏病三 型中，有两型同时存在者，称为混合型。最常见的是红 细胞增多症合并心脏病和红细胞增多症合并高血压。 四、造血系统进入高原后出现的红细胞增多和血红 蛋白增加，是对缺氧的适应性反应，急性缺氧时， 主要是刺激外周化学感受器，反射性地引起交感神 经兴奋，储血器官释放红细胞，缺氧时糖无氧酵解 增强，乳酸增多，血pH下降，氧解离曲线右移，还 原血红蛋白增多，促使2，3-二磷酸甘油酯（2，3- DPG）合成增加，降低Hb与氧的亲和力，使氧易于 释放给组织，低氧血症使红细胞生成素（ESF）增多 ，ESF促进骨髓红细胞系统增生，并增加红细胞数和 每个红细胞内血红蛋白量，这样会提高血液的携氧 能力，但红细胞过度增生，如红细胞压积大于60% 时，血液粘稠度增高使血流缓慢，可引起循环障 碍。 四.临床表现 头痛、头昏、心慌、气促、恶心、呕吐、乏力、失 眠、眼花、嗜睡、手足麻木、唇指发绀、心律增快 等，其他症状和体征则视类型不同而异。所有患者 都有不同程度头痛、头晕、记忆力减退、疲乏、气 促和心 慢性高原病 悸、睡眠障碍、食欲减退等症状。查体多见口唇及 面部手指紫绀，可见结膜及面部毛细血管轻度扩 张。血红蛋白男180-200g/L30例，200260g/L146例 ，女性患者在160-190g/L之间，两组患者全部进行 胸部X线检查，其中有肺动脉高压表现的166例，同 时合并有心脏（右心）增大，所有患者常规心电图 检查，其中广泛性心肌缺血54例，其余患者多出现 不同程度心肌下壁、侧壁缺血。血氧饱和度测试表 明。 五.相关化验及检查 实验室检查 血液中红细胞数异常升高。血液中血红蛋白浓度也 异常升高。白细胞总数及分类均正常范围，血小板 与同海拔高度健康人相同。骨髓粒细胞系统主要特 点为红系统增生旺盛，红系占有核细胞的33.3%， 以中晚幼红细胞为明显粒细胞及巨核细胞系统无明 显变化。酸碱度(pH值)测定pH降低血气分析表现为 显著的低氧血症，PaO2降低。PaCO2增高。A-aDO2 增高。标准碳酸氢盐相对性高碳酸血症肺功能除了 小气道功能轻度 慢性高原病 异常外其他无明显变化。小气道功能表现在病人的 闭合容积增高.用力呼气中段流量降低。 其它辅助检查 心电图以右心室肥厚为主要表现电轴右偏极度顺钟向转位，肺型P波 或尖峰形P波，完全或不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚伴有心肌 劳损等仅少数病人P-R及Q-T间隙延长及双室肥厚。右室肥厚与肺动脉 高压呈正相最大中段呼气流速临床上有时高心病与肺心病较易混淆， 前者是慢性缺氧引起的肺血管损伤性疾病，而后者是由支气管及其周 围组织的慢性炎症所致的气道阻塞性疾病故肺功能检查对两者的鉴别 具有重要价值高心病病人仅轻度小气道功能障碍主要表现在用力呼气 中段流量(FEF25%75%)闭合气量(CV/VC%)等降低。 超声心动图 特别是多普勒超声心动图，是最理想的无创伤性定量化诊断肺动脉高 压的方法。超声心动图主要表现为右室流出道扩张右室内径增大右室 流出道增宽而左房内径无明显变化右室流出道与左房内径比值增大； 右室前壁厚度也增加。中华医学会高原医学会制订的高原心脏病诊断 标准是：右室流出道33mm，右室舒张末期内径23mm。 X线检查 多数病人肺血增多和肺淤血可同时存在有 的病例肺门影扩大肺纹理增加。心脏改变 为肺动脉段凸，圆锥膨隆，有的甚至呈动 脉瘤样凸；右心房和(或)右心室增大心脏呈 二尖瓣型，右下肺动脉外径增宽个别病人 也可出现左右心室都增大高心病X线诊断标 准：右下肺动脉干横径17mm，右肺下动 脉干横径与气管横内径比值1.10 五.治疗 一、高原血压异常高血压按一般高血压治疗。 二、高原心脏病出现心力衰竭时，吸氧，加服硝苯啶以加强降 低肺动脉压，高原心脏病心肌显著缺氧，易发生洋地黄重度而 出现心律失常，可选用作用快、排泄快的强心药，如毛花甙 C0.20.4mg，心力衰竭控制后改口服地高辛。 三、高原红细胞增多症吸氧和低分子量右旋糖酐静脉滴注可暂 时缓解症状，对有高血压和心力衰竭的危重病人，如有血液粘 滞性过高，静脉放血300500ml可使病情暂时好转，以备紧急 转运，病人回到平原后，症状可以消失。 高原环境有诸多因素作用于人体，如低氧、低温、干燥，太阳 辐射强和气候多变等，但最关键及发生影响和损伤作用的就是 低氧。随着海拔的升高，氧分压随之下降，为了保持在细胞水 平的氧分压趋于正常，机体产生一系列的适应机制，如增强通 气，心排出量增加，酸-碱平衡的调节，增加红细胞的携氧能力 ，以及对体循环、肺循环及微循环的调控等。 慢性缺氧引起的肺血管平滑肌细胞膜上钾通道关闭，细胞去极化，细胞外钙 离子内流外，肺血管内皮细胞产生的多种血管活性物质造成肺血管收缩，肺 动脉压增高。同时慢性缺氧造成红细胞代偿性增多，血液处于高凝状态，血 容量增加，造成低排高阻的血流动力学障碍。长期以来造成循环阻力加大， 肺动脉高压，右心室肥厚，最终导致心脏功能受损。刺五加注射液为中成药 提取物，能够直接或部分阻滞-肾上腺素受体，使血管扩张，促进心肌侧支 循环的建立，改善心肌供血，减少心肌耗氧量，增强左心室收缩及舒张功 能。同时可抑制血小板聚集，降低血液黏滞度，防止血栓形成，促使受损血 管内皮功能恢复；可改善心脑供血状态，促进心脑细胞代谢及修复工作。 在慢性高原病中，刺五加通过降低血液黏滞度及血小板的附聚性，有效改善 组织缺氧状态，加速乳酸分解，纠正酸中毒，降低红细胞及血红蛋白浓度， 起到治疗作用。目前在治疗慢性高原病的各种药中，许多活血化瘀类药物均 可应用，某些药物作用集中，如1，6二磷酸果糖注射液改善心肌缺血效果 显著，但在改善微循环辅以整体治疗方面的作用尚需进一步探讨，加之价格 较高，推广起来受限。刺五加与丹参注射液在治疗慢性高原病中疗效明显， 复方丹参液因价格便宜，疗效肯定，应用广泛。在本组观察中刺五加组疗效 稍高于复方丹参注射液组。由于该药作用佳，价格适中，不良反应小，在高 原地区（农牧业为主，经济发展相对后），容易为广大人民群众接受，是对 防治慢性高原病，提高人民生活质量较好的药物。 患者均常规应用肠溶阿司匹林100mg，1次 /d及硝苯地平10mg，3次/d。复方丹参组使 用丹参注射液20-30ml加入5%葡萄糖注射液 或生理盐水250ml中静脉滴注，1次/d。刺 五加组采用刺五加注射液40-6