腰椎管狭窄症手术方案选择课件

腰椎管狭窄症手术方案 选择 杭州市第一医院骨科 徐建生 概 念 腰椎管狭窄症（LSS)是一种临床综合征 :任何原因引起的椎管、神经根管、椎间 孔等任何形式的狭窄，并引起马尾神经 或神经根受压，统称为腰椎管狭窄症。 疾病背景 1803年，法国解剖学家Antoine Portal观察到 椎管狭窄 1949年荷兰神经外科医生verbiest采用 stenosis”以描述这种狭窄。主张设立X线 片椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断 1972年Epstein认为椎管狭窄可由发育性或退 变性造成，后者为临床所常见 1976年Arnoldi提出了腰椎管狭窄症的定义和 分类 应用解剖 腰椎管横径与矢径关系： 腰椎椎管有2个径值：横径与矢状径 椎管狭窄：当横径小于18mm，矢状径小于 13mm时为椎管狭窄。矢状径数值10一12mm 为相对狭窄。如小于10mm为绝对狭窄 腰椎椎孔横径及矢状径 （单位：mm） 神经根管 神经根管分为入口、中间和出口三个区 入口区 神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域 中间区 相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：骨性 侧隐窝部位 出口区 椎间孔 骶1神经根平均长度为3.5cm，腰53cm，腰42.5cm； 腰3平面以上几乎不存有神经根管 侧隐窝 侧隐窝 是椎管两侧的延伸部。内有神经根 通过，并向外进入椎间孔。 外界是椎弓根内壁 后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应 椎板上缘 前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘 内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻 侧隐窝 腰1椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝 腰23椎孔以三角形为主，侧隐窝也不 明显 腰45椎孔以三叶草形为主，大部分有 明显的侧隐窝 侧隐窝 临床为观察侧隐窝狭窄与否,常以测量 其矢状径作为重要的参考指标 侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关 节突前缘和椎体后缘之间的距离 矢状径在5mm以上者为正常4mm为狭 窄临界状态，3mm以下者为肯定狭窄 病因与分类 先天性(发育性)腰椎管狭窄 1 特发性 2 软骨发育不全 继发性腰椎管狭窄 1 退变性 2 混合性椎管狭窄 3 脊椎滑脱(狭部崩裂) 4 医源性椎管狭窄 5. 创伤后（晚期表现） 病理基础 腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成 腰椎管狭窄症的病理基础 在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和 前方椎间盘所形成的三关节复合体，可以相 互间造成影响。小关节损伤后可使椎间盘受 影响，而椎间盘损伤后同样也可以造成小关 节受累 影像学检查 X线平片 X线平片检查 在CT与MRI尚未问世或普及 应用前，摄取腰椎正位片与侧位x线片进行椎 管径的测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手 段 现在X线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎 间盘退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关 节突肥大、骨赘 形成；神经孔狭窄；腰椎前 凸丢失；腰椎不稳或滑移；脊柱侧弯等。 影像学检查CT扫描 腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生 和肥大均可在CT影像上显示出来 对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突 出压迫脊神经等也能显示。 CT检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突 出均较为敏感。 缺点：解析率低于MRI，无法显示硬膜内病 变 A 正常椎管 B 特发性椎管狭窄 影像学检查 CT扫描 CT软组织窗(W800)椎管矢径、横径分别小 于11.5 mm和16.5mm，或骨窗分别小于l 3mm和17mm时，为中央椎管狭窄 软组织窗矢径、横径分别小于8mm和 11.5mm或骨窗小于9.5mm和 13mm时为绝对 狭窄 硬膜囊矢径、横径，在7mm和115mm以下 为椎管狭窄，而小于5mm和8.5mm时则为绝 对狭窄 黄韧带正常厚度在35mm左右，若 3.5mm，亦可成为导致硬膜囊矢状径变小的 重要因素 1椎板内聚增厚 2，小关节内聚、增生 3椎体后缘骨赘 4椎管中央部三叶形 狭窄 CT扫描侧隐窝狭窄 CT对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它 可以从横截面结构观察其形态和结构的变化 并能测量矢状径大小 侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关， 说明侧隐窝狭窄往往与中央椎管狭窄同时存 在 测量结果，侧隐窝前后径5mm以上者为正 常，4mm为临界状态，3mm为狭窄 影像学检查MRI MRI是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。 可获得横断面及矢状面影像。 对以下病变的显示极佳：1. 椎管狭窄 2. 侧隐窝狭窄 3. 椎间盘突出 4. 神经根受 压5. 关节突退变、增生、滑囊形成 6. 硬 膜外脂肪是否存在 7. 黄韧带是否增生 8. 肿瘤、感染等。 横断面T2加权像：黄韧带增厚 (黑箭)、相应椎管狭窄 矢状面T2加权像：腰椎多个平面黄韧带肥厚， 硬脊膜囊后缘受压 呈搓板样改变(白箭) 临床表现 间歇性跛行 在骑车行进中可不表现有上述症状 腰背痛亦为常见主诉 与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微 双侧根痛表现为主 所引发的放射性下肢疼痛是相似的 主诉多、体征少 病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致 诊 断 本病50岁以下者较少见 男性多于女性 典型的临床表现为 1腰痛伴间歇性跛行； 2直立或行走时腰痛，下肢麻木；前 屈位时疼痛、麻木缓解； 3腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。 结合X线、CT、MRI等检查 治 疗 保守治疗可以缓解部分的临床症状 主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封 闭、物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗 手术治疗目的是对受压的马尾和神经根 组织进行充分、有效的减压 手术方法 近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭 窄的手术治疗问题多强调针对不同病因 和有限化术式的手术治疗原则，而不主 张以单一大范围减压的手术方法。设计 以较小的手术创伤，达到彻底减压并能 维持术后腰椎的稳定性。采用保留小关 节的扩大椎管减压术和椎管成形术均可 获得较好的效果。 手术方式的选择取决于以下因素： 椎管狭窄的程度 累及节段的数量 狭窄的位置（中央、外侧或神经孔） 有无相关畸形存在（滑移、侧凸等） 有无腰椎不稳的表现 一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定 的脊柱则需要同时融合 手术方式 骨性中央椎管狭窄的手术治疗 通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、 保留关节突 对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内 侧份切除，以更好扩大中央椎管 减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常， 囊色及搏良好为止 由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保 护，可形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经 ，因此，仍须慎重考虑指征 非骨性中央椎管狭窄手术治疗 对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保 留棘突、棘上韧带 对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩 大显露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄 型骨膜剥离器紧贴椎板下作潜行分离，可完 整剥离、去除增生退变的黄韧带 再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的 椎间盘。 骨性神经根管狭窄的手术治疗 多发生在腰4、腰5椎体的骨性侧隐窝狭 窄。此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必 经的半封闭状骨性管道 上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引 起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素 侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通 过侧隐窝切开减压手术才能得以根本解 决 骨性神经根管狭窄的手术治疗 术中将部分下关节突切除后，即可看见上关 节突内侧缘增厚并向前内下陷 将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后 ，即可对嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解 此外，可根据术中病理发现，选择减压方式 除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或 全部切除小关节突关节来扩大骨性神经根管 非骨性神经根管狭窄手术治疗 指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方 椎间盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙 手术治疗目的：主要是切除构成这一间 隙的位于小关节突关节腹面的黄韧带和 向后侧方突出或膨出的椎间盘组织，以 此扩大这一间隙 非骨性神经根管狭窄手术治疗 手术本身难度不大，在适量切除患侧椎 板间上下缘后，逐步切除黄韧带。手术 的关键在于剥切小关节突关节腹侧附着 的黄韧带 如果剥切困难，可小部分切除小关节突 内侧份，手术时需认清其下神经组织后 ，再作进一步剥切 腰椎不稳定与腰椎融合、内固定 脊柱不稳定被认为是生物体结构刚度下降， 失去最佳平衡状态。 通常脊柱屈伸动态侧位X线片上椎体前移超过 3mm定义为不稳定；前屈时两个椎体倾斜大于 15度为成角不稳定。 脊柱不稳定是退变性椎管狭窄的重要发 病环节，活动范围增大会加重狭窄通道 内病变神经的机械刺激 而严重退变的椎间盘比正常者椎间盘有 更广泛的神经支配，软骨终板及其下的 松质骨感觉神经纤维和神经肽增加 腰椎不稳定与腰椎融合、内固定 全椎板切除术后虽然稳定性差，但不一 定出现不稳定。 一般主张对椎管狭窄合并轻度滑移、功 能位侧位X线片未显示有过度活动者无 须融合。 腰椎不稳定与腰椎融合、内固定腰椎不稳定与腰椎融合、内固定 术后不稳定的 问题 一般只要不破坏小关节，单纯切除椎板后不 会发生不稳，但如同时切除部分或全部小关 节就有可能引起腰椎不稳； 普遍认为切除一侧关节突或双侧关节突切除 不超过50%时，不会造成不稳定。 随着减压节段的增加，脊柱的稳定性下降； 减压术后滑脱的发生率大多报道在10%12% 。 不稳定与腰椎融合 伴有以下情况的椎管狭窄，应考虑行脊柱融合： （1）脊椎滑移程度大的全椎板切除者。 （2）不稳定的退行性脊柱侧凸或后凸。 （3）多节段减压，年龄小于65岁，活动能力强者 。 （4）腰椎减压术后医源性不稳定。 （5）同节段椎管狭窄复发或相邻节段椎管狭窄。 （6）在减压的同时尚需行融合治疗的。 以往治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式 广泛性椎板切除。 中央管狭窄时切除全部椎板如同时合并 侧隐窝及神经根管狭窄则还需切除部分 或全部小关节。 为了减少术后不稳采用有选择性地 局部减压。 手术方法的选择 同侧半椎板切除对侧植骨融合； 单节段或多节段椎板开窗； 手术显微镜及气动钻开窗的微创方法； 椎管成形术； 减压、融合固定术（钉棒+椎间融合） ； 减压、非融合固定术（人工髓核、人工 椎间盘、棘突间融合器、椎弓根动力棒 固定等）； 手术方法的选择 再手术 术后疗效不佳者常需再次手术； 再手术率一般在5%18%之间； 其中女性明显高于男性； 术后不稳或新的节段病变者疗效较好， 而对原节段减压不充分者同一节段再次 减压疗效较差； 两次手术间隔大于18个月时前次手术对 下次手术的疗效影响不大。 有报道广泛性减压与选择性减压术后头 两年疗效无显著差异； 术后长期随访发现广泛性减压患者下腰 痛症状明显较多； 而神经根性症状的缓解方面两者无显著 差异。 术后疗效及影响疗效的因素 减压不充分和腰椎不稳是术后近期疗效 差的两个主要原因。 其中56%是因为减压不充分，如侧隐窝 减压不彻底。 在伴有椎间盘突出的狭窄中仅切除了椎 间盘而没有对狭窄部进行减压。 只减压有症状的神经根而忽视了对已被 包裹但尚无症状的神经根减压。 术后疗效及影响疗效的因素 25%的手术失败是由于术后不稳所致， 通常是减压切除范围过大； 切除了双侧小关节而未同时融合或减压 波及峡部致术后峡部裂； 术后疗效及影响疗效的因素 中远期随访发现手术失败的主要原因是再狭 窄而非脊柱不稳； 在术前已轻度狭窄但尚无症状的相邻节段， 未作减压，