综合医院抑郁焦虑的诊治ppt课件

1 综合医院抑郁焦虑的诊治综合医院抑郁焦虑的诊治 2 n n 抑郁症是一种非常常见的精神疾患；抑郁症是一种非常常见的精神疾患； n n 抑郁症的终生患病率高达抑郁症的终生患病率高达17%17%； n n 抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出 现现2 2次以上的抑郁发作；次以上的抑郁发作； n n 抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担； n n 抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁 症的直接医疗费用症的直接医疗费用 关注抑郁症 不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率 一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病 人 癌症门诊病 人 癌症住院病 人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病 患 病 率 4 神经系统疾病患者常伴发有抑郁神经系统疾病患者常伴发有抑郁/ /焦虑焦虑 等精神障碍等精神障碍1-51-5 人数百分率(%) 100 80 60 40 20 0 脑卒中后脑卒中后 老年痴呆老年痴呆 帕金森氏病 慢性疼痛 50%2 40%3 57%4 34% 50%40% 5 抑郁症与躯体疾病的伴发发生率抑郁症与躯体疾病的伴发发生率(%)(%) 癌症20-45% 心血管疾病26-34% 心肌梗死15-33% 慢性疼痛 33-35% 帕金森氏病 40% 癫痫22%-44% Keaton and Sullivan. J Clin Psychiatry 1990;5:3-11. Edeh et al.，1990 6 综合医院临床抑郁症患者状况综合医院临床抑郁症患者状况 7 患者情况患者情况 对抑郁症的认识与就医对抑郁症的认识与就医 n n 公众对精神疾患认识的（影响就医途径等）公众对精神疾患认识的（影响就医途径等） n n 患精神疾病的强烈病耻感（不愿就医）患精神疾病的强烈病耻感（不愿就医） n n 患者的类型（性别、年龄、文化、个性等影患者的类型（性别、年龄、文化、个性等影 响其情绪表达）响其情绪表达） n n 患者的表现（隐匿性抑郁症）患者的表现（隐匿性抑郁症） ( (Ormel et al. 1990)Ormel et al. 1990) 8 患者情况患者情况 抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素 n n 可能为抑郁症的信号：可能为抑郁症的信号： n n 反复出现的疲劳感反复出现的疲劳感 n n 严重的躯体疾病严重的躯体疾病( (神经系统、代谢内分泌系统神经系统、代谢内分泌系统 、 心血管疾病、肿瘤心血管疾病、肿瘤) ) n n 查无实据的多种躯体症状查无实据的多种躯体症状 n n 早先曾患过抑郁症早先曾患过抑郁症 n n 服用某些药物服用某些药物( (抗精神病药、抗癫痫药、抗结核抗精神病药、抗癫痫药、抗结核 病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等) ) (Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack 143: 40-44. Sanderson and Barlow. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 588-591. 您是否在一些小事情上感到过分的担忧？ 急性急性焦虑发作焦虑发作（惊恐）（惊恐） n n 它是具有以下特点的一种情绪状态它是具有以下特点的一种情绪状态 n n 负性情感负性情感 n n 长期的易惊醒长期的易惊醒 n n 失控感失控感 n n 注意力集中于具威胁的事物注意力集中于具威胁的事物 32 关于关于“ “过度换气过度换气” ” n n 症状：症状： n n 脑部：脑部：头晕，头昏，意识模糊，无法呼吸，视物模糊头晕，头昏，意识模糊，无法呼吸，视物模糊 ，不真实感；，不真实感； n n 躯体：躯体：心跳加快，手足麻木和针刺感，双手湿冷，肌心跳加快，手足麻木和针刺感，双手湿冷，肌 肉僵硬，肌肉颤动或痉挛，心律不规律肉僵硬，肌肉颤动或痉挛，心律不规律 n n 全身反应：全身反应：患者本人常不明显察觉。患者本人常不明显察觉。( (“ “我没有感到过度我没有感到过度 换气换气” ”) ) n n 发热，脸红和出汗发热，脸红和出汗 n n 疲劳和精疲力竭疲劳和精疲力竭 n n 胸式呼吸，胸部紧压感甚至严重胸痛胸式呼吸，胸部紧压感甚至严重胸痛 33 通过询问有助于初步诊断焦虑通过询问有助于初步诊断焦虑 n n 有关你焦虑症状的详细情况有关你焦虑症状的详细情况 n n 是什么使你如此不安？是什么使你如此不安？ n n 你担心会发生什么事？你担心会发生什么事？ n n 你如此不安已经有多久？你如此不安已经有多久？ n n 这些情况会怎样妨碍你的生活和活动？这些情况会怎样妨碍你的生活和活动？ 34 广泛性焦虑症状（或障碍，广泛性焦虑症状（或障碍，GADGAD） n n 指导语：请你谈谈，你是否在最近一段时间内几乎每天都有指导语：请你谈谈，你是否在最近一段时间内几乎每天都有 下列的情况？而且它们不是因为客观因素所引起的下列的情况？而且它们不是因为客观因素所引起的 n n A A、 核心症状的询问：（此核心症状属核心症状的询问：（此核心症状属“ “精神性焦虑精神性焦虑” ”） n n 1 1、 过分焦虑：过分焦虑： 焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪 n n l l 焦躁：你最近是否经常，甚至每天都焦躁：你最近是否经常，甚至每天都无缘无故的感到无缘无故的感到心心 烦，甚至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？烦，甚至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？ n n 紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样 拉得紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如拉得紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如 此呢？此呢？ 35 n n 2. 2. 过分担心：过分担心： n n 你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定（广东话你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定（广东话“ “ 心里总是噜噜乱心里总是噜噜乱” ”），好象有什么不好的事情将要发生似的），好象有什么不好的事情将要发生似的 呢？你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢（呢？你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢（ 可提示）？而且可提示）？而且又无法又无法控制自己不去担心呢？控制自己不去担心呢？ n n 说明：如患者具备上述说明：如患者具备上述1 1，2 2两项症状，应高度考虑为两项症状，应高度考虑为GADGAD 。应继续询问。应继续询问症状标准中其他症状标准中其他五项附加症状，如具有五项附加症状，如具有其中其中三三 项以上，且持续达项以上，且持续达6 6个月以上应诊为个月以上应诊为GADGAD，如不过，如不过6 6个月，应个月，应 考虑其具有广泛性焦虑症状，也应给予治疗。考虑其具有广泛性焦虑症状，也应给予治疗。 36 抑郁症与焦虑症的共存现象抑郁症与焦虑症的共存现象 1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013 抑郁症 过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促 焦虑症 抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念 n n 睡眠障碍睡眠障碍 n n 食欲改变食欲改变 n n 心血管系统心血管系统/ / 消化系统症消化系统症 状状 n n 注意力障碍注意力障碍 n n 易激惹易激惹 n n 精力减退精力减退 37 抑郁和焦虑是一对姐妹症状抑郁和焦虑是一对姐妹症状 抑郁症病人常伴发焦虑和易激惹症状。抑郁症病人常伴发焦虑和易激惹症状。 有人报告焦虑抑郁的患者症状学表现更严重，对有人报告焦虑抑郁的患者症状学表现更严重，对 通常的抗抑郁治疗反应较差，所以预后也较差。通常的抗抑郁治疗反应较差，所以预后也较差。 在临床实践中，估计有在临床实践中，估计有9696的抑郁伴有不同程度的抑郁伴有不同程度 的焦虑。同时有焦虑的躯体化症状的约的焦虑。同时有焦虑的躯体化症状的约8686，易激惹，易激惹 约约6060 7070。 38 抑郁与焦虑抑郁与焦虑 n n 抑郁症状与焦虑症状相伴发是规律而非例外抑郁症状与焦虑症状相伴发是规律而非例外 n n 目目前的证据无法解释这种重叠前的证据无法解释这种重叠 n n 如如果抑郁症患者焦虑症状严重或反复出现，则果抑郁症患者焦虑症状严重或反复出现，则 常常需合并使用抗焦虑药物治疗常常需合并使用抗焦虑药物治疗 Keller MBKeller MB et al. et al. J Clin PsychiatryJ Clin Psychiatry 1995; 56 : 22 1995; 56 : 22有修改有修改 抑郁症伴发焦虑症状的后果抑郁症伴发焦虑症状的后果 加重功能障碍加重功能障碍 社会经济负担加重社会经济负担加重 焦虑焦虑- -抑郁抑郁相伴发者预后较差相伴发者预后较差( (自杀自杀危险增加）危险增加） 39 综合医院抑郁/焦虑性疾病的 治疗策略 40 治疗治疗 减少/消除 症状/体征 降低复发/ 再发的危险 恢复作用/功能 治疗的目标治疗的目标 AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551. 改善患者躯体 疾病的预后 41 综合医院抑郁症综合医院抑郁症/ /焦虑症治疗原则焦虑症治疗原则 n n 首选药物治疗，抗抑郁和抗焦虑合并治疗，心首选药物治疗，抗抑郁和抗焦虑合并治疗，心 理治疗在发作期效果不佳。理治疗在发作期效果不佳。 n n 理想药物：既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用理想药物：既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用 n n 长程治疗：治疗须至少持续四个月长程治疗：治疗须至少持续四个月 n n 对治疗药物的要求对治疗药物的要求 n n 高效（高效（high efficacyhigh efficacy） n n 起效迅速（起效迅速（fast onset of actionfast onset of action） n n 副作用轻微（副作用轻微（well-tolerated medicationwell-tolerated medication） n n 依从性高（依从性高（high compliancehigh compliance） n n 无过度镇静（无过度镇静（no sedationno sedation） n n 不成瘾或依赖（不成瘾或依赖（no habituation or dependenceno habituation or dependence） n n 及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精神专科治疗及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精神专科治疗 缓解缓解 恢复恢复 疾病复发疾病复发症状复发症状复发 症状复发症状复发 反应反应 无症状无症状 症状症状 综合征综合征 急性期急性期 6 68 8周周 巩固期巩固期 3 36 6月月 维持期维持期 长短酌情长短酌情 时间时间 抑郁症抑郁症/ /焦虑症治疗基本疗程焦虑症治疗基本疗程 严严 重重 程程 度度 治疗相治疗相 XX 43 药物治疗注意事项药物治疗注意事项 n n 必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁 换药换药 n n 药物的选择必须兼顾患者的其他疾病药物的选择必须兼顾患者的其他疾病 n n 选择药物时应考虑患者的个体差异选择药物时应考虑患者的个体差异 对治疗效果不明显患者的处理对治疗效果不明显患者的处理 调整治疗方法调整治疗方法( (剂量、合并用药、换药等剂量、合并用药、换药等) ) 有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊 断与治疗断与治疗 建立与精神专科合作与联系的意义建立与精神专科合作与联系的意义 n n 及时有效的转诊及时有效的转诊 n n 常规的指导和会诊常规的指导和会诊 n n 更有效治疗抑郁症更有效治疗抑郁症/ /焦虑症，尤其是：焦虑症，尤其是： n n 预防自杀预防自杀 n n 难治性抑郁难治性抑郁/ /焦虑的处理焦虑的处理 n n 防止复发与再发防止复发与再发 n n 什么时候需要精神专科医生的指导什么时候需要精神专科医生的指导? ? “ “患者经确定需要特定的综合处理而综合医院患者经确定需要特定的综合处理而综合医院 无法提供时无法提供时” ”( (Goldberg and Gournay, 1997)Goldberg and Gournay, 1997) 45 传统抗焦虑药物传统抗焦虑药物 （一般没有抗抑郁作用）（一般没有抗抑郁作用） n n 苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯 巴比妥巴比妥 n n 丙二醇类：安宁丙二醇类：安宁 n n 苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮 等等 n n 肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔 n n 抗组胺：羟嗪抗组胺：羟嗪 n n 新型抗焦虑药：丁螺环酮新型抗焦虑药：丁螺环酮 帕罗西汀 (赛乐特) 氟西汀 舍曲林 伏氟沙明 西酞普兰 奈法唑酮 氯哌三唑酮 文拉法辛 米氮平 丁胺苯丙酮 Reboxetine MAOI Stimulants TCA 精神抑制药 抗惊厥药 草药l 主要的抗抑郁药物主要的抗抑郁药物 SSRI* 5HT2 ANTAG / SRI SNRI NASSA NDRI / NARI Others *选择性5-HT再摄取阻滞剂Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs) 47 若干临床问题的处理若干临床问题的处理 n n 伴失眠的抑郁症伴失眠的抑郁症 n n 伴焦虑的抑郁症伴焦虑的抑郁症 n n 伴疲乏无动力的抑郁症伴疲乏无动力的抑郁症 n n 伴发于慢性躯体疾病的抑伴发于慢性躯体疾病的抑 郁症郁症 n n 伴自杀倾向的抑郁症伴自杀倾向的抑郁症 48 抑郁伴失眠抑郁伴失眠 n n 病人常以失眠作为第一主诉病人常以失眠作为第一主诉 n n 一般应在治疗初期加用镇静催一般应在治疗初期加用镇静催 眠药物眠药物 n n 应从提高依从性考虑应从提高依从性考虑 n n 常用药物：劳拉西泮、舒乐安常用药物：劳拉西泮、舒乐安 定、氯硝安定等定、氯硝安定等 49 抑郁伴焦虑抑郁伴焦虑 n n 抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑 症状缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理症状缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理 n n 多数多数SSRISSRI对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不 亚于经典抗抑郁药物亚于经典抗抑郁药物 n n 焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药 n n 通常优先考虑通常优先考虑 应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑 郁药，如帕罗西汀郁药，如帕罗西汀 n n 药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行 50 慢性躯体疾病伴抑郁慢性躯体疾病伴抑郁 n n 精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥 n