医学课件风湿热和风湿性心脏病

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 风湿热和风湿性心脏病 风湿热 概 述 病因：A组型溶血性链球菌感染 变态反应性炎症 特征：结缔组织病 风湿小结为特征 非化脓性炎症 分急性/慢性 急性称风湿热 主要侵犯心脏，关节 。 皮肤，大脑 血管，浆膜 风湿热 发病机制：流派多，很复杂 倾向III型超敏反应 病 理：自然病程4-6月，反复发作， 新旧并存 分三期： a，变质渗出期，病程1月内 b，增生期/肉芽肿期： Aschoff小体 病程2-3月 c，瘢痕期愈合 病程2-3月 风湿热 器官受损情况： 心脏：层层受损，“风湿性全心炎” 心内膜炎：二尖瓣，二尖瓣和主动脉瓣 心 肌 炎：心肌间质中有Aschoff小体 左房后壁有 Mecallum斑 心 包 炎 ：浆液性-心包积液 纤维素性-绒毛心 风湿热 器官受损情况： 关节：风湿性关节炎 主要在下肢关节 红肿热痛 浆液性多见，愈合后不留痕迹。 动脉炎：脑A CA 主A 外周A 肠A 后果：狭窄 皮 肤：环形红斑，皮下结节 中 枢：小舞蹈病 风湿热 临床表现： 一般情况：链球菌感染史，咽痛，发 热 厌食，乏力，出汗，鼻衄，面色苍白 主要表现：（5-15岁多见） 心脏：HR快，心脏大，心音低，奔 马律， 心包摩擦音，心包积液 其他：风湿性关节炎 ；皮肤环形 红斑 皮下 结节；小舞蹈病（见 于2-12岁） 风湿热 实验室：咽拭子培养（+） ，ASO（+） C反应蛋白（+），ESR 快！ 血清粘蛋白增高。 ECG：HR快，PR/QT间期长，可见ApB/VpB 胸片：心影大 DCG：心包积液，心室扩大 风湿热 诊断 （1992-Jones标准 ） 主要表现 心 脏 炎 多关节炎 舞 蹈 病 边缘性红斑 皮下结节 确诊依据： 2项主要+感 染史 or 次要表现 发 热 关节痛 风湿史 ESRCRP（+） P- R 间期长 咽拭子培养（+） ASO（+） 1项主要+2项次要+感染史 风湿热 鉴别诊断 ： 1，类风湿：晨僵，变形，RF（+）Ig+ 化脓性关节炎：穿刺化验 结核性关节炎：结核性病史 淋巴瘤： 2，亚急性感染性心内膜炎 3，链球菌感染状态 4，系统性红斑狼疮 风湿热 治疗： 一般性：休息，避寒， ESR正常，无心脏受损 可活动。 有心脏受损，待ESR正常4W后可活 动。 药 物：Aspirine：作用：，PG，ACTH； 激素：“四抗”作用 青霉素：2W（过敏，用红霉素10天 ） 中 药， 舞蹈病用巴比妥/安定 风湿热 预防： 防呼吸道感染； 对已感染者积极抗炎； 慢性扁桃体炎应摘除； 对风湿者正规抗风湿； 普鲁卡因 PG 40-80万单位 im 7-10天/年 * 7年 风湿性心脏病 目的要求 掌握二尖瓣病变（MS，MI） 诊断，鉴别诊断 掌握主动脉瓣病变（AS，AI） 诊断，鉴别诊断 熟悉其防治原则 了解联合瓣膜病变 风湿性心脏病 概 述 定义：风湿热后遗留下来的心脏病变， 以心脏瓣膜受损为特征，多见 于小于40岁病人。 风湿活动：在原有风湿性病变基础上， 活动性风湿炎症依然反复发作。 病因：略 风湿性心脏病 病理： 狭窄（2年左右） 关闭不全（时间长） 100%（MS+MI） 48%（AS+AI） 12% （TS+TI） 10%（PI+PS） 常见瓣膜病： MS，MS+MI；AI，AS；MS+AS易漏诊 MS+AI 最常见；AS+MI最危险 风湿性心脏病 二 狭（MS） 瓣口面积： 正 常： 4-6cm2 轻 度：1.5-2.0cm2 中 度： 1.0-1.5cm2 重 度： A2；开瓣音（前叶弹性好） 心尖区可闻DM （中晚期，隆隆样，递增性, 2-3级） PA/右心功能不全表现 其他：颈部，肺部，腹部，下肢 风湿性心脏病 - MS 特 检： X线：P-A位： 双房影，右室大，PA段突出， 肺部可见KerleyB线，肺淤血 左前位：左支气管受压上抬 右前位：左房大压迫食道下段后移。 ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af DCG：明确/量化MS的主要方法 心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP） 风湿性心脏病 - MS 诊 断： 心尖区可闻DM， X线， ECG。 DCG 可以单独确诊 鉴别诊断： 相对MS：严重MI，AI，左房黏液瘤 左右分流性先心病（VSD，PAD） 甲亢；贫血， 风湿性心脏病 - MS 并发症： 房颤：早期，最常见 肺水肿：最严重并发症 血栓形成：80%与Af有关 右心衰：晚期并发症，可伴腹水， 此刻左心房衰竭症状减轻 亚急性感染性心内膜炎 肺部感染 风湿性心脏病 - MS 治疗： 内 科：预防风湿热： 苄星青霉素 120万U im q.d/4W * 终 生 预防亚急性感染性心内膜炎 肺部感染 休息为主，减轻体力 低盐饮食 介 入：PBMV， 手 术：分离/换瓣。 风湿性心脏病 - MS 并发症治疗： 房 颤： 控制心室率，恢复/保持窦律； 预防血栓栓塞，长期抗凝/PLT 合并急性肺水肿，休克，晕厥时，电复律； 慢性Af：病史1年，LA d6cm，无AVB， SSS，可电/药复律，须前3W后4W抗凝。 如：病史1年，LA d6cm，或复律失败， 控制心室率为主，用地高辛+-B/ 类 合并右心衰，利尿+强心 风湿性心脏病 - MS 并发症治疗： 肺水肿：避免A扩张药， 用V扩张药，利尿剂，减轻前负荷 洋地黄强心药只对快Af控制心室率， 在此不是强心 咯 血：体位，镇静，利尿，止血？ 风湿性心脏病 - MI 二 闭（MI） 病 因： 慢性：风心，（脱垂，CHD，腱索断裂，环钙化） 急性：腱索断裂，（AMI，IES，人工创伤） 临床表现：（风心MI，20年才有症状） 男女 症状轻，仅劳力性呼吸困难， 急性：严重返流，很快左心衰，肺水肿，休克 慢性：轻度无症状，严重时有乏力，头晕，呼 吸困难出现晚。 一但有症状，心功能不可逆转 风湿性心脏病 - MI 体 征： 心尖区全SM为MI典型特征 前叶损：S1低，杂音传向左腋下 后叶损：S1可不低，杂音传向胸骨旁 特 检： X线：P-A位：左房左室大，双肺淤血，左房大，可见扩张 性搏动。 ECG：左房左室大，Af DCG：明确/量化MI的主要方法 心导管：了解返流量， MI程度 风湿性心脏病 - MI 诊 断： 病史，症状，体征，X线，ECG，DCG（重点） 鉴别诊断： 慢性心前区全SM其他病变；TI，VSD 并发症：Af，HF，IES，栓塞。 治 疗：内 科：预防风湿热，2，减慢HR 3，HF，当LV-HF 处理 手 术：轻度MI伴MS，按MS处 理。 中度以上MI，换瓣/瓣修补 风湿性心脏病 - AS 主 狭（AS） 病 因： 病 理：瓣口面积： 正 常： 3cm2 轻 度：1.5cm2 （跨瓣压差不大） 中 度： 1.0-1.5cm2 重 度： 1.0cm2 LV-SBP，跨瓣压 风湿性心脏病 - AS 病 生： AS 心肌缺血机制： AS心肌向心型肥厚 ，耗氧 ，LVEP 毛细血管 AS前向心搏出量冠脉血流 临床表现：一般性：乏力，头昏，心悸 三联征：呼吸困难，心绞痛，晕 厥。 90% 60% 30% 风湿性心脏病 - AS 体 征： （1）收缩期震颤，心尖区抬举感， S2 （2）主动脉瓣听诊区可闻SM，向双颈部传导 特 检： X线：P-A位：主动脉狭窄后扩张，中度以上狭 窄可 见LV大，如LV-HF，出现LA，LV大，肺淤血 ECG：严重时，左室肥大伴ST-T改变，左房大。 DCG：明确/量化AS的主要方法 心导管：测跨瓣压差：轻：5-20mmHg， 中：21-50mmHg，重：50mmHg 风湿性心脏病 - AS 诊 断： 病史，症状，体征，X线，ECG， DCG（重点） 鉴别诊断： 主动脉瓣上狭窄， 主动脉瓣下狭窄， 肥厚梗阻型MD。 并发症：猝死，Af，HF， IES/栓塞少见， 胃肠出血。 风湿性心脏病 - AS 治 疗： 内 科： 预防风湿热， 2，半年随访（DCG） 3，预防Af，慎用解痛， 4，低盐饮食，慎用扩管药，小心 利尿 手 术：换瓣/瓣修补 条件： S0.75cm2 BP50mmHg， 伴心绞痛，晕厥。 介 入：PCI 条件：高龄，HF，手术风险高。 风湿性心脏病 - AS 预后： 无症状 活多年 心绞痛 5年 晕 厥 3年 心 衰 2年 死因：70%为心 衰， 15%为猝死，5%为IES。 风湿性心脏病 - AI 主 闭 （AI） 病 因： 瓣膜病： 2/3为风心， IES （急性） 畸形，黏液样变 A根部扩张 ：梅毒，马凡氏。 临床表现： 症 状： 头昏，乏力，心绞痛，L-HF， 严重时急性肺水肿 ， 风湿性心脏病 - AI 体 征： （1） BP大， BPDBP， 水冲脉，枪击音，毛细血管波搏动征 （2） 左室左房大，心尖部双重搏动 （3）可闻舒张期叹息样杂音，心尖部A-F音 特 检： X线：P-A位：主动脉增宽，LA，LV大，肺淤血， ECG：左室肥大伴ST-T改变，左房大。 DCG：明确/量化AI的主要方法：舒张期二瓣前叶，ISV颤动。 心导管：A/LV造影 风湿性心脏病 - AI 诊 断： 病史，症状， 体 征 DCG（重点） 鉴别诊断： 并发症： IES，