股骨头置换术后个案查房精要课件

1 1 2 2 3 3 了解髋关节的解剖及人工股骨头置换术的概 念及适应症 重点掌握人工股骨头置换术后功能锻炼方法 查房目标 掌握人工股骨头置换术后常见并发症及护 理方法 解剖生理 概念 股骨头置换术：是通过植入人工半髋关节 假体治疗髋关节疾患的外科技术, 是成人 髋关节成形术中最常用的方法,具有关节活 动好，下床早的优点。 人工股骨头外形 适应症 1、60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈 合有困难。 2、股骨颈头下型粉碎性骨折。 3、股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。 4、不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病 或精神病人。 5、成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼 损伤不重，用其它手术又不能修复。 6、不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。 7、股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减 轻病人痛苦，可以手术置换。 禁忌症 1、年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受 手术者。 2、严重糖尿病病人。 3、髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。 4、髋关节结核。 5、髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。 术后常见并发症 感染 假体脱位 下肢深静脉血栓（与术后患肢制动患肢 胀肿等导致血流缓慢有关） 疼痛 关节僵硬 假体松动 评估 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 入院诊断 心理社会状况 病程经过 病史介绍 患者 姓名：王培良 性别：女 床号：10 住院号：201412469 年龄：85岁 民族：汉 入院日期：2014年5月9日 13:24 诊断：右股骨颈骨折术后、右人工股骨头置换术 后、腔隙性脑梗死、老年性痴呆 现病史 患者1个月前不慎跌倒致右髋部肿胀、疼痛，不能 站立、行走，立即来我院急诊骨科就诊，X线提示 右股骨颈骨折，住院完善相关检查后，与一周后 再全麻下人工股骨头置换术。目前遗留右下肢乏 力、髋关节活动受限，为求进一步治疗，门诊拟 “右股骨颈骨折术后、老年痴呆症”收住我科， 病程中，患者有肺部感染，目前以控制，无恶心 呕吐，饮食一般，睡眠白昼颠倒，大小便失禁 既往史：右股骨头置换术后 过敏史：无 家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾 病，无糖尿病、血友病等遗传性疾病。 心理、社会、经济状况:心态平和，情绪较 稳定，医护配合度、依从性较差，家属已 接受患者目前状况，对疾病有一定了解， 能给予一定支持。患者省医保，已退休， 无宗教信仰。 一般状况 入院生命体征：T:36.4 P:78次/分 R:18次/分 BP:112/72mmHg 神志清楚，精神一般，听力下降，皮肤黏膜无黄染，浅表 淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈静脉充盈（-）， 甲状腺不大，胸廓对称，胸廓挤压试验（-），两肺呼吸 音清，未及明显干湿性罗音，心界不大，律齐，未及杂音 ，腹软，肝肋下未及，无压痛、反跳痛。右髋局部压痛阳 性，右髋关节活动受限，外侧可见一长约15cm手术切口， 已拆线，敷料干燥。右下肢轻度浮肿，触痛阳性。右下肢 肌力4级。足背动脉可及，足趾血运及感觉未见明显异常 。余肢体未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出 。 ADL评分：15分 疼痛评分：3分 Morse跌倒坠床风险评分：75分 日常生活功能评分：15分 Braden风险评分：XXX 髌骨上缘10cm：左侧29.5CM,右侧31.5cm 髌骨下缘10cm：左侧41CM,右侧42cm 辅助检查 4.4我院X线示：右股骨颈骨折，头下型，移位明显 4.5心电图示：窦性心律、T波改变 4.5头颅MRI示：两侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞、脑白质 疏松，老年脑萎缩 4.7双下肢血管彩超示：双下肢动脉粥样硬化伴斑块 4.7心脏彩超示：左房轻度扩大，提示左室舒张松弛功能下 降，轻度三尖瓣返流，提示轻度肺高压，主动脉扩展硬化 ，轻度主动脉瓣钙化 实验室检查 日期/项目 D-二聚体（ gmL） 白蛋白 （gL ） 球蛋白（ gL） 钠 mmol/L 2014.4.2031.8043.20135 2014.5.70.95 2014.5.101.29 2014.5.1130.3041.70133 2014.5.190.88 2014.5.270.6730.6041.90135 治疗经过 治疗项目项目名称 理 疗 双下肢气压治疗、右髋关节红外线疗法、双下肢推 拿治疗、右下肢中频脉冲电疗法、右下肢低频疗法 药 物 口服药：碳酸钙胶囊、迈之灵、艾司唑仑片 静脉用药：骨瓜提取物、灯盏花素氯化钠注射液 皮下注射药：依诺肝素钠注射液 其他：双氯芬酸二乙胺乳胶 转归 患者经综合康复治疗，病情好转，现 能在陪护帮助下助行器辅助行走。 护理问题 1、躯体移动障碍：与患者右股骨颈骨折术后有关（5.9） 2、生活自理能力缺陷：ADL评分为15分（5.9） 3、有跌倒坠床的危险：Morse跌倒坠床评分为75分（5.9） 4、下肢深静脉血栓形成的危险：与高龄、长期卧床、D-二聚体持续升高 有关（5.9） 5、有假体脱落的危险：与患者股骨头置换术后有关（5.9） 6、睡眠障碍：患者睡眠颠倒（5.10） 7、有皮肤受损的危险：与患者二便失禁，双下肢水肿有关（5.9） 8、营养失调：低于机体需要量 与患者高龄，胃口差，吸收不良有关（ 5.10） 9、疼痛：患者疼痛评分为3分（5.9） 10、有走失的危险：与患者老年性痴呆有关（5.25） 护理诊断 P1：躯体移动障碍：与患者右股骨颈骨折术后有关（5.9） II:1、协助病人翻身，更换体位（5.23DC） 2、指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动 3、保持肢体功能位 4、协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动 5、在移动病人时保证病人的安全 6、指导病人循序渐进的行康复治疗 7、预防不活动可能导致的并发症 8、指导病人及家属功能锻炼的方法及如何使用辅助器材 O1:患者停一级护理、Q2H翻身，可下床用助行器辅助行走（5.23） 人工髋关节置换术后功能锻炼 术后早期进行康复锻炼的目的是：保持关 节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵 硬和肌肉萎缩等各种并发症 原则：遵循个体化，渐进性遵循个体化，渐进性 ，全面性，全面性 术后的功能训练 第三第三阶阶段段 第二阶段 第一阶段 术后2448小时至术后4周 术后4周8周 术后8周以后 第一阶段训练 目标： 术后2448小时至术后4周，患肢维持固定于外展 中立位。由轻到重，由易到难，由被动到主动， 进行关节肌肉功能锻炼。促进相关肌群肌力的恢 复，早期促进患肢静脉回流，减轻肢体肿胀，防 止下肢深静脉血栓形成和肺栓塞等并发症，促进 手术周围区域血液循环，减少周围组织粘连，促 进手术区域主要肌群肌力恢复 第一阶段训练 具体方法 1、趾与踝的功能锻炼：患者上身平躺在床上， 肌肉放松，趾关节与踝关节以匀速做一个跖屈和 背屈为一组，保持1530次/min，30min/组，24 组/天，若关节有主动活动困难的患者，可以由旁 人协助先被动活动，逐渐过渡到主动活动。 第一阶段训练 2、局部肌肉的收缩锻炼：下肢伸直固定不动，股四 头肌、臀大肌做最大收缩并保持10S，然后放松5S 为一个动作单位，1020个动作单位为一组，24 组/天 第二阶段训练 目的： 术后48周，是在第一阶段训练的基础上辅以髋 膝关节屈伸锻炼。有被动屈伸和主动屈伸。对肌 力的恢复，髋、膝关节活动度的恢复有良好的作 用，防止关节周围组织粘连，使关节活动改善， 增强韧带强度从而满足日常生活所需 第二阶段训练 具体方法： 1、患肢髋关节和膝关节的被动屈伸锻炼： 患者上身平躺于床上，患肢固定于下肢关节持续 活动器（CPM）上，将CPM于伸直位调节至患者感 觉无痛的最小角度，屈曲位调节要求90的无 痛范围，以2min为一个周期，持续运动1小时，2 次/天，以后随病情恢复可动范围逐渐增大，频度 为1次/天，隔天进行 第二阶段训练 2、患肢髋关节和膝关节的主动屈伸锻炼： 该练习适合于坚持2周第一阶段锻炼后以及1周的 CPM被动活动，完成锻炼任务较好，主观感觉轻松 的患者。从第四周开始，应每天做受累关节主动 活动1020次，逐步增加助力运动，以恢复关节活 动度，每天进行一两次，包括无重力负荷的主动 屈伸练习以及逐步增加阻力负荷的主动屈伸练习 。 第二阶段训练 患肢髋关节和膝关节的主动屈伸锻炼包括： 1、卧床练习 2、坐位练习 3、站位练习 第二阶段训练 1、卧床练习 a、踝关节屈伸练习：双腿伸直，踝关节做跖 屈和背屈运动，一个来回为一次，速率保 持在每分钟2030次，每10分钟为一组，两 组每天 第二阶段训练 b、膝关节伸展练习： 仰卧位，大腿伸直，绑紧大腿前的股四头肌 肌肉，依靠肌肉的力量，向下压患侧膝部 ，保持5s然后放松为1次，连续做2030次 为1组，2组/天 第二阶段训练 c、膝关节屈曲练习： 仰卧位，轻微弯曲患侧膝部，脚后跟用力往 下按，利用腓肠肌的力量收紧膝盖后部大 腿肌肉，保持5s然后放松为一次，连续做 2030次为1组，2组/天 第二阶段训练 d、膝部和髋部屈曲练习 仰卧位，慢慢弯曲患侧膝部，使脚跟向臀部 滑动，始终保持足底平贴于床面，再慢慢 恢复原位为一次，连续做2030次为1组，2 组/天，当足跟上下滑动过程中，始终保持 膝部垂直于床面，不要左右摇晃 第二阶段训练 e、髋部外展练习： 仰卧位，保持患腿向外滑向床沿，然后慢慢恢复原 位为一次，1020次为一组，2组/天，此期间保持 膝部伸直，脚趾和膝盖朝向天花板，在来回滑动 的过程中，不能让下肢随意向内或向外旋转，不 要试着从床上抬起下肢，在床面和下肢之间放一 层塑料纸，以减少摩擦 第二阶段训练 f、膝部和髋部屈曲练习： 仰卧位，提起患腿，在髋部和膝部弯曲，并 且足部抬离床面，髋部屈曲不能超过90 ，然后慢慢放下患腿为一次， 1020次为 一组，2组/天 第二阶段训练 g、髋部伸展练习： 收紧臀部肌肉，保持5s，然后放松为一次， 2030次为1组，2组/天 第二阶段训练 h、直腿抬高练习： 仰卧位，健肢屈膝屈髋，足底平踩床面，患 肢屈膝并上举，但不能高于健肢的膝盖位 置，慢慢使患肢降回到床面为1次， 1020 次为一组，2组/天，此期间要避免患肢突 然落下 第二阶段训练 2、坐位练习 此时期患者可坐于床上或高位椅上，但患 肢仍然要保持外展位，髋部屈曲90， 主要进行髋部外展训练和髋部屈伸训练 第二阶段训练 a、髋部外展练习： 坐位，保持背部挺直，患肢向外滑向床沿，然后慢 慢恢复原位为1次，1020次为一组，2组/天，此 期间保持膝部伸直，足部自然下垂，在来回滑动 过程中，不能让下肢随意内外旋转，不要试着抬 起下肢，在床面（或椅子）和下肢之间，可以放 一层塑料纸，以减少摩擦 第二阶段训练 b、髋部伸展练习： 保持背部挺直，收紧臀部肌肉，保持5s，然 后放松为一次， 2030次为1组，2组/天 第二阶段训练 3、站位练习 患者练习一段时间以后，约4周左右，可以进行站位 练习，此期间主要依靠斜床来做立位负重练习， 开始斜床可从20开始，患肢大约承受人体重量 的15%，此时可以进行患肢的外展练习，髋关节和 膝关节的屈曲练习，髋部屈曲和膝关节伸展练习 等，方法同卧床练习。随着逐渐的康复，慢慢增 加斜床的角度，一般每周增加15，到第8周基本 可以适应下床活动 第三阶段训练 术后第8周以后，恢复情况良好，可开始进行患者不 负重，部分负重，完全负重的站立行走练习。增 加关节周围肌肉群的力量，增强关节稳定性，增 强对患肢骨膜的压力刺激，促进骨骼生长和塑性 ，增加肌肉力量，和骨与关节的负重能力，平稳 步伐 第三阶段训练 具体方法： 1、愈合期锻炼： 该锻炼依靠助行器和双腋拐的帮助进行练习 ，为进一步站立行走做好准备。 2、恢复期锻炼： 术后第1618周，可进行恢复期锻炼，增加关 节周围肌肉群的力量，增加关节稳固性， 增加关节与骨的负重能力，平稳步伐。 第三阶段训练 1、愈合期锻炼： a、患肢关节活动锻炼 站位髋部屈曲练习：向上屈曲膝部与 助行器的横杆同高，注意髋部屈曲不能超 过90，重复1020次每组，保持每分钟4 次，3组每天 第三阶段训练 站位-髋部伸展练习： 保持背部挺直。伸直患侧膝部，并向后移动 下肢（腰部不能向前倾），重复1020次每 组，保持每分钟4次，3组每天 第三阶段训练 站位-髋部外展练习： 站在离助行器一步的位置，患肢向外侧面移 动，保持膝部伸直，上半身不能弯曲或摇 晃，重复1020次每组，保持每分钟4次，3 组每天 第三阶段训练 步态训练： 用助行器帮助训练，助行器先行；患腿跟上 ，键腿第三步，前走3050米左右1次，3次 /天。注意在移动时，不要扭转患侧，转身 时应做小步移动 第三阶段训练 起坐练习： 该练习应坐在带有扶手的硬凳上进行练习，严禁坐 沙发或病人背向硬凳，双手扶助行器紧靠坐凳， 患腿向前移身，病人身斜向健侧，健侧手离开助 行器，握住坐凳扶手，身体重量侧重于健侧坐下 ，坐下时保持背部挺直，上身不能前倾。起立时 ，臀部挪至坐凳最外沿，患腿向前移开，身体斜 向键侧双手撑住扶手起立，然后扶住助行器。起 立时保持背部挺直，上身不能前倾 第三阶段训练 b、双腋拐三点步行锻炼 在使用双腋拐行走时，两腋拐与患肢同步，与健侧 交替行走，若为双髋置换，双腋拐与双下肢交替 行走，即双腋拐同时向前移动至身前一步前处， 双下肢向前各行一步。初下床每次1020分钟，2 次/天。以后逐渐曾至2030分钟，34次/天 第三阶段训练 2、恢复期锻炼 a、拄单拐或手杖步行： 拄双拐不负重行走6周后，单髋置换者在拄单 拐或手杖部分负重行走6周，双髋置换者再 拄双拐部分负重行走6周，最后弃拐，期间 要定期复查x线片 第三阶段训练 b、单肢负重锻炼： 此时可以做缓慢的原地踏步练习，一般步频 保持在1012步/分，踏100200一组，3组/ 天，也可以进行提起足跟练习，半蹲起立 练习来增加负重肌的肌力 第三阶段训练 c、上下楼梯锻炼： 开始要有扶手和腋拐支持，每次只能上下一级楼梯 ，上楼梯时先用健肢，下楼梯时先用患肢。每跨 一步要紧握扶手，保持平衡。起初上楼梯级数不 宜太多，一般连续上1020级，然后每天10级往上 加，到可以上5060级左右，保持，每天上24次 护理诊断 P2：生活自理能力缺陷：ADL评分为15分（5.9） I2：1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用 3、床头铃放于病人手边，听到铃声立即予以答复 4、鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和 信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量 O2:患者可下床自行进食，日常生活需要基本得到满足（5.24） 护理诊断 P3：有跌倒坠床的危险：Morse跌倒坠床评分为75分（5.9） I3：1、床头悬挂防跌倒、防坠床标识牌警示患者、陪护及医护人员，加 强巡视 2、将病人的常用物品置于易拿取的地方 3、病床调整到安全高度，患者卧床时应双侧窗栏保护应用 4、长期卧床病人嘱其缓慢改变姿势 5、指导患者正确使用辅助器具 6、保持病房地面清洁、干燥，病区光线明亮 7、告知家属有关导致跌倒的危险因素及减少危险因素的方法 8、指导病人及陪护使用传呼系统，交给病人及家属有关避免外伤的 防护知识 O3：患者未发生跌倒坠床事件（5.27） 护理诊断 P4：下肢深静脉血栓形成的危险：与高龄、长期卧床、D-二聚体持续升 高有关（5.9） I4：1、鼓励患者主动运动 2、指导和帮助患者患肢进行被动运动 3、遵医嘱给予活血化瘀药物，降低血液凝固度，监测凝血指标（依 诺肝素钠注射液40mgQD皮下注射） 4、遵医嘱给予双下肢气压波治疗 5、定期监测双下肢小腿周径 O4：患者未发生下肢深静脉血栓（5.27） 护理诊断 P5：有假体脱落的危险：与患者股骨头置换术后有关（5.9） I5：1、卧床时两腿之间及患侧大腿下各放一枕头，使患肢呈外展中立 位。 2、卧硬板床：经医师允许后取患肢侧卧位；更换体位时，避免患肢 内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。 3、保持适当的体位，防止骨折移位 O5：患者未发生假体脱落（5.27） 髋关节屈曲小于90度，内收不超过中线 ，避免过度屈曲、内旋、内收，避免不良姿势 。防止髋关节脱位。 髋关节限制一般要3个月,定时复查，注意 个体差异。 髋关节防脱位注意事项 注意 “五勿五勿” u勿交叉双腿 u勿侧卧于患侧(如卧健侧应双膝间放一软枕) u勿坐低沙发和矮椅子 u勿弯腰拾物 u勿做盘腿动作 坐位练习 坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20 分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位 的体位。如果术中关节稳定性欠佳， 应放弃坐位练习。 坐下之前做好准备有靠背 和扶手的椅子加坐垫，倒 退时看好位置双手扶稳， 缓缓坐下 屈髋不能超过 90度，要坐较 高的椅子 护理诊断 P6：睡眠障碍：患者睡眠颠倒（5.10） I6：1、 安排有助于睡眠/休息的环境 2、指导患者及陪护尽量减少白天睡眠的时间 3、指导入睡技巧，如睡前泡脚、喝热牛奶等 4、夜间巡视做到“四轻” 5、疼痛时及时给与干预 6、必要时遵医嘱给与药物辅助睡眠（艾司唑仑片 1mg口服QN）