胺碘酮的临床应用ppt课件

胺碘酮的临床应用 南方医科大学珠江医院 心血管内科 常用抗心律失常药物 类别类别常用代表药药物类类 别别 常用代表药药物 a奎尼丁、丙吡胺、普鲁鲁卡因 胺 多非利特、索他洛尔、（ 司美利特、阿莫兰兰特） 替地沙米、（氨巴利特） 伊布利特 胺碘酮酮、azimilide 溴苄苄胺 b利多卡因、苯妥英、美西律 、妥卡尼 c氟卡尼、普罗罗帕酮酮、莫雷西 嗪嗪 维维拉帕米、地尔硫卓 阿替洛尔、美托洛尔、艾司 洛尔 纳纳多洛尔、普苯洛尔、索他 洛尔 其 他 腺苷 阿托品 地高辛 胺碘酮发展简史胺碘酮发展简史 n六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 n七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 n八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量( 负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作 用 n胺碘酮的临床应用进入低潮 n1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结 果表明， nIC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗 心梗后室性心律失常作用值得怀疑 n重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 n目前临床进展：GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯 定了胺碘酮的地位 n胺碘酮在心律失常治疗中的地位越来越高，被认为 是目前最有效和最安全的广谱抗心律失常药 Cardiac Arrhythmia Suppression trial, CAST n目的：评价MI后无症状或症状轻微的室性心 律失常者，药物治疗能否减少心律失常导致的 病死率。 n患者：2309例MI后6d至2年的患者，有室性 早搏，90天内EF0.55而90天至2年者 EF0.40 n随访：平均9.7月 n药物：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪 n结果：总的死亡率：药物组7.7%，安慰剂组 3.0%；心律失常导致的死亡率：药物组4.5%， 安慰剂组1.2%。 抗心律失常药物应用 nCAST试验后心律失常治疗观念转变： 强调基础疾病治疗，去除诱因 降低死亡率 通过终止心律失常或控制室率 改 善血流动力学 消除由心律失常引起的症 状 抗心律失常药物的应用现状 n目前可用的有效的抗心律失常药物非常稀少， 新药的研制开发也远远滞后。 n合理地利用现有的为数不多的抗心律失常药物 ，达到最大的效益，极为重要。 n胺碘酮是目前应用最广泛的抗心律失常药物， 其优点为：广谱、效果肯定、循证医学证据最多 、心脏副作用很小、无致心律失常作用、无负性 肌力作用。缺点：心外副作用最多。因此，需要 规范胺碘酮的使用。 n 多因素作用 钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整 流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的 延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电 流（IK1）。 不同于其它纯类药（选择阻滞 Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长 QT，极少产生扭转室速 钠通道阻滞(轻度) 不同于其它类药，促心律失常 少，不增加死亡率，不抑制心功能 作用特点 多因素作用 钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟 后除极(DAD) - 减少扭转室速 非竞争性抑制a、b肾上腺素能 受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑 制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防 治， 作用特点 药理作用(1) n抗心律失常作用 u减慢窦性心律 u延长心房肌、心室肌动作电位时程 和有效不应期 u延长旁路前向和逆向有效不应期 u减慢心房、房室结和房室旁路的传 导 药理作用(2) n抗心肌缺血作用 u降低外周阻力并且减慢心率，从而降低 心肌耗氧量 u直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉 流量 u口服负性肌力作用轻或无 u降低主动脉压和外周阻力，从而维持心 输出量 不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物 的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 急性作用与慢性作用不同 急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大 慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰， 药理作用 和生物学效应综合的结果 延长APD和ERP，影响复极为主 适应症 n广谱高效抗心律失常药物 n房性心律失常（房颤、房扑转率或转率后维 持窦性心律） n结性心律失常 n室性心律失常（治疗威胁生命的室性期前收 缩及室速、预防室速及室颤） n伴W-P-W的心律失常 n可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器 质性心脏病时 n静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或 口服不允许的情况下 首选适应症 n在下列适应症中首选可达龙 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦性的维持 威胁生命的室速或室颤（猝死存活者 ） （一）胺碘酮在房颤中的应用 n房颤分阵发性（paroxysmal )、持续 性(persistent)、永久性(permanent) n房颤的药物治疗策略： u转复并维持窦律 u不能复律者，控制室率 （一）胺碘酮在房颤中的应用 n转律前充分评估复律的必要性、成功 率、复发的可能性、可能的危险 n胺碘酮转复房颤：病程是能否成功的 关键因素之一 n7天是划分阵发性或持续性的界限 房颤发作7天的转复药物 药物分类给药途径推荐类别证据水平 多非利特PO/IVA 氟卡尼POA 依布利特IVA 普罗帕酮PO/IVA 胺碘酮PO/IVaA 奎尼丁PObB 普鲁卡因胺IVbC 地高辛PO/IVA 萦他洛尔PO/IVA 伴器质性心脏病的患者，胺碘酮为首选药物 房颤持续超过7天的转复药物 药物分类给药途径推荐类别证据水平 多非利特POA 胺碘酮PO/IVaA 依布利特IVaA 氟卡尼PO/IVbB 普罗帕酮PO/IVbB 奎尼丁PObB 普鲁卡因胺 IVbC 索他洛尔PO/IVA 地高辛PO/IVC （一）胺碘酮在房颤中的应用 n胺碘酮用于房颤转律后维持窦律 u用药半年-1年，使用胺碘酮者仍有 50-73%保持窦律，较其它药物高。 u国内经验表明，多数只需较小剂量 即可保持窦律，200mg qod 或200mg/d ，每周5天。 u用胺碘酮期间，如偶有房颤发作， 发作时频率不快，持续时间不长者， 不应视为失败，可继续原剂量维持。 （一）胺碘酮在房颤中的应用 n胺碘酮治疗房颤的进展 u胺碘酮与受体阻断剂合用，心脏死亡 、心律失常及猝死相对危险均较单用其一 明显降低，合并用药后心率不会更明显下 降，已正在使用受体阻断剂的患者，如 发生房颤需要加用胺碘酮，无需停用受 体阻断剂。 u伊贝沙坦（irbesartan，安博维）与胺 碘酮合用预防房颤复发，可使维持窦律者 明显增多。 u心脏手术后，房颤发生率高达20-50%， 手术前后用胺碘酮取得明显预防效果。 （二）胺碘酮在快速室性心律 失常中的应用 n静脉胺碘酮用于快速室性心律失常的 急性治疗 u适应证：单形性室速、多形性室速 （QT不延长者）、未能明确的宽QRS波 心动过速，同时血流动力学稳定者。 u胺碘酮用于持续性室速和室颤，可 改善电转复的效果，优于利多卡因。 经常规复苏、应用肾上腺素、和电复 律无效者，首选胺碘酮300mg IV，然 后电复律。 在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验 Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEntricular fibriliation N Eng J Med, N Eng J Med, 2002;346(12):884-902002;346(12):884-90 试验目的 n利多卡因传统上用于反复发作的室颤 和顽固室颤，但没有随机临床试验证实 n比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心 脏骤停患者中辅助除颤的作用 ALIVE试验设计 n用药方法： n 双盲双模拟法用药 n 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂 与 利多卡因 n 胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因 1.5mg/kg 静注 n 用药后再次除颤 n 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利 n 多卡因1.5mg/kg n 继续标准高级心肺复苏 ALIVE试验结论 n胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明 确临床疗效 n对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于 利多卡因 n越早使用胺碘酮，短期效益越大 n根据本试验的结果和其他试验累计的 资料，似说明在院外除颤无效的室颤中 无使用利多卡因的指征 -2005年AHA：CPR和ECC指南 n当2-3次除颤加CPR及给予血管加压药 物之后，室颤/无脉性室速仍持续，可考 虑给予抗心律失常药物胺碘酮。如没有 胺碘酮，也可考虑利多卡因。 胺碘酮在快速室性心律失常中 的应用 n胺碘酮用于持续快速室性心律失常的慢性治 疗（SCD的二级预防） u已有恶性心律失常（无脉性室速/室颤 ）者，首选ICD u置入ICD的患者，有30-70%需要同时口 服胺碘酮 u如无条件安装ICD，首选胺碘酮。必要 时可合用-阻断剂 u用于SCD的二级预防，口服胺碘酮不应 过分强调小剂量，400mg/d是安全的。 胺碘酮在快速室性心律失常中 的应用 n胺碘酮用于有器质性心脏病的室早和 非持续性室速（SCD的一级预防） u进行危险分层，高危者更要加强治 疗。 u首先治疗原发病，控制促发因素。 以受体阻断剂为起始治疗。 u胺碘酮特别适用于心功能不全合并 复杂室早者。 胺碘酮在快速室性心律失常中 的应用 u发生于器质性心脏病者的非持续室 速，特别是左心功能不全、或EPS诱发 出恶性心律失常者，首选ICD，无条件 置入ICD者，首选胺碘酮。 u如果EPS检查未出现特续性室速， 治疗针对病因和诱因，使用受体阻 断剂，必要时加用胺碘酮。 1. 即刻用胺碘酮150mg（VF/VT时300mg)静 脉注射，以5%葡萄糖稀释，于10min注射 完毕（切忌快速推注）。 2. 如仍无效除再次试用除颤外，可于1015 min后重复追加胺碘酮150mg，仍应稀释后 于10min注射完毕。 胺碘酮（可达龙）注射液的用法用量 3. 室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。 在初始6小时内以1 mg/min速度给药； 随后18小时内以0.5 mg/min速度给药； 第一个24小时内用药一般为1200mg(8支） 注意在第一个24小时内用量总量（静脉首次注 射、追加用量及维持用药）应控制在2 000 mg 以内。 4. 第2个24小时及以后的维持量一般推荐720 mg/24 h（5支），即0.5 mg/min。 5. 根据病情决定静脉用药维持的天数及是否改 用口服用药维持。 胺碘酮的用法、用量 n口服用法 u200mg tid 7-14天 u200mg bid 7-14天 u200mg qd 长期维持 静脉与口服转换 n可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服 不允许的情况下 n没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替 方法 n静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始 剂量越小 n静脉用药一般3-4天 n可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 n如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的 使用时间 胺碘酮（可达龙）口服不良反应 n肺毒性反应最严重，但剂量400mg/d时罕见 ； n甲状腺毒性反应最常见，胺碘酮200mg含碘 74.7mg n合并甲亢者宜停药。无法停药者可合用抗状 腺药物，必要时考虑甲