神经科辅助诊断

神经科辅助诊断 节选自默克诊疗手册 神经科辅助诊断 各项辅助检查是医疗费用增加的一个主要 原因,因此不应作为普查手段,除非情况紧急 不允许作全面的神经系统评估.辅助诊断措 施的选择取决于所怀疑病变的病理生理学. 神经科辅助 腰椎穿刺 计算机体层摄影 磁共振 磁共振血管造影术(MRA) 磁共振静脉造影术 脑回声图描记 正电子发射体层摄影(PET) 脑血管造影术 二维多普勒超声扫描 脊腔造影术 脑电图(EEG)描记 诱发电位的测定 肌电图描记与神经传导速度测定 腰椎穿刺 通过腰穿可测量颅内压力，检查脑脊液的各种成分，注入 造影剂作脊腔造影，或将治疗药物作鞘内注射。腰穿的相 对禁忌证包括穿刺部位的感染，出血性素质，颅内压增高 ，以及阻塞脑脊液流通的型Chiari畸形。如有视神经乳 头水肿或局灶性神经障碍，应先作CT或MRI检查排除占位 性病变，以免轻易作腰穿而激发经小脑幕裂孔或枕大孔的 脑疝。如怀疑为细菌性脑膜炎，应立即给予抗生素治疗， 不要因为等待腰穿或脑脊液报告而延误治疗。在蛛网膜下 腔出血的病例中，CT扫描常能明确诊断，从而可以免除腰 穿，腰穿有可能使血块对破裂的动脉瘤的填充压迫作用降 低而促进再出血。 腰椎穿刺 正常脑脊液外观透明无色；当细胞数300/l时呈雾状或 混浊。取得血性脑脊液时应区别损伤性穿刺与蛛网膜下腔 出血。损伤性穿刺属常见（由于穿刺针损伤了椎管前壁的 静脉丛），可资鉴别的特征是脑脊液的逐步变清（比较第 1管与第4管脑脊液的红细胞计数可以证实），而且将脑脊 液即刻离心后上清液不呈黄色症。如果是蛛网膜下腔出血 造成的血性脑脊液，先后收集到的各管脑脊液其血性程度 均匀一致，而且在出血后经过数小时由于红细胞的溶解会 产生黄色症，在显微镜检下还能看到皱缩红细胞。略带黄 色的脑脊液也可能是由于老年性色素原，陈旧性出血，严 重黄疸或蛋白含量过高(100mg/dl)。 腰椎穿刺 脑脊液的细胞数，葡萄糖与蛋白质的定量对许多神经科疾病的诊断都 能提供有用信息。如怀疑为感染性疾病，应将脑脊液离心后的沉淀物 作各种涂片染色检查：细菌(革兰氏染色)；结核菌(抗酸染色或免疫荧 光染色)；隐球菌(印度墨汁染色)。收集较多量的脑脊液（10ml）作检 查能提高病原体的检出率，特别对抗酸杆菌及某些真菌，不论是涂片 染色或培养。在双球菌性脑膜炎的早期，或病人有严重的白细胞减少 症时，脑脊液蛋白定量的增高可能不多，不足以在革兰氏染色检查时 使细菌粘附在玻片上，从而产生假阴性结果。在脑脊液的沉淀物中加 入一滴无菌的血清可以防止这种问题的发生。如怀疑出血性脑膜脑炎 ，应将脑脊液作湿性固封以检查阿米巴原虫。乳胶凝集反应与协同凝 集反应能快速确定致病细菌，特别当涂片与培养检查结果都呈阴性时 （例如在未经充分治疗的脑膜炎病例中）。需氧的和厌氧的脑脊液培 养都要进行，既要查抗酸杆菌，也要查真菌。除肠道病毒外，从脑脊 液中分离出病毒的机会属于罕见。病毒抗体测定板市场已有供应。性 病研究实验室(VDRL)测试以及隐球菌抗原测试往往已被作为常规检查 。 腰椎穿刺 正常人脑脊液/血液葡萄糖含量的比数约为0.6， 除非病人有严重的低血糖症，一般脑脊液葡萄糖 含量能维持在50mg/dl（2.78mmol/L）水平。 脑脊液蛋白定量的升高(50mg/dl)，是疾病存在 的一个敏感指标，但对具体病种无特异性意义。 超过500mg/dl的蛋白定量的增高不常见，可见于 化脓性脑膜炎，晚期结核性脑膜炎，脊髓肿瘤引 起的椎管完全阻塞或血性脑脊液。-球蛋白（正 常15%，寡克隆带以及碱性髓鞘蛋白的特殊 检查有助于脱髓鞘性疾病的诊断。 计算机体层摄影 CT能对脑沟、脑室、灰质、白质、骨质以 及钙化结构作出快速且无创伤的成像。 计算机体层摄影 CT能查出脑积水、皮层萎缩、脑穿通囊肿、以及 占位效应所造成的中线结构的移位变形。组织密 度的降低可见于水肿、梗塞、脱髓鞘病变、囊肿 形成以及脓肿。密度的增高则是新近的出血与钙 化病变（如颅咽管瘤）的特征。静脉注射碘化增 强剂可使血管、血管畸形、肿瘤以及血脑屏障受 损区域显示出来。CT也可检出头颅与脊柱的先天 性畸形、骨折、骨关节增生的压迫以及肿瘤引起 的骨质侵蚀。 计算机体层摄影 通过鞘内注射甲泛葡胺造影剂后，CT可勾画出压 迫脑干，脊髓或脊神经根的各种异常（如脑膜癌 肿病，椎间盘脱出），还可发现脊髓空洞症。但 磁共振所提供的脊髓空洞症的成像质量最好。CT 也可用于指导治疗（例如在急性脑卒中病例中， 在应用抗凝或溶栓治疗之前排除脑出血），监测 治疗措施的有效性（例如脑积水的脑室内分流， 癌肿脑转移的放射治疗，或者脑脓肿的抗生素治 疗）。 磁共振 磁共振成像(MRI) 磁共振成像能对神经结构提供比CT分辨度更佳的成像，而对病人不引 起危险。MRI对显示脑干病变以及后颅凹其他异常的帮助尤其大，因 为这个部位的CT扫描常为骨纹伪迹所干扰。MRI能发现脱髓鞘斑块， 早期梗塞，亚临床脑水肿，脑挫伤，初期的经小脑幕脑疝，颅颈交界 处异常以及脊髓空洞症。有时，炎症，脱髓鞘与肿瘤病变只有在静脉 注射顺磁性造影剂(如钆)增强以后才能被发现。MRI主要的缺点是费 用昂贵，需要特殊的房屋设置。对安装有心脏起搏器者，脑内有磁铁 性动脉瘤夹或体内有任何可移动的金属修补物的病人来说，MRI是禁 忌的。对椎管内压迫脊髓并且需要紧急干预的一些病变(肿瘤,脓肿)， MRI有特殊的诊断价值。 磁共振血管造影术(MRA) 可以显示头部与颈部的一些主要动脉与它们的分 枝。虽然MRA不能取代脑血管造影术，但是在某 些没有必要去承受脑血管造影风险与费用的病例 中，它是很有用的(例如病人突发新的剧烈头痛， 怀疑为脑动脉瘤，但CT与腰穿都未发现蛛网膜下 腔出血；或者病人拒绝接受脑血管造影术)。作为 脑卒中病例的一项辅助检查时，MRA有夸大动脉 狭窄严重程度的倾向，因此通常不会错过大动脉 的闭塞性疾病。 磁共振静脉造影术 能显示颅腔内主要静脉与静脉窦。可以免却 脑血管造影术而对脑静脉性血栓形成作出 诊断，而且它对监测血栓的消散与指导抗 凝治疗应用时间的长短都很有用。 脑回声图描记 针对不同大脑部位的超声波所引出的回声 可以通过示波器予以描记。在2岁以下的儿 童中，特别在新生儿重点监护病区内，这 种可在床边进行的操作对检测脑出血与脑 积水很有用。在较大的儿童以及成人中， 其使用已被CT扫描所取代。 正电子发射体层摄影(PET) PET是利用放射同位素示踪剂摄取量来测定 活体大脑的血源，葡萄糖代谢与氧代谢的 一种研究用诊断措施。虽然它能提供有关 癫痫、脑肿瘤及脑卒中的重要信息，但对 临床诊断没有什么实用价值。而且，正在 发展中的功能性MRI可以提供动力性生理性 脑成像，有可能会将PET淘汰。 脑血管造影术 在注射造影剂后进行X线摄影可显示脑内的 动脉循环与静脉循环。通过数字减影处理( 数字减影脑血管造影术)，注射少量造影剂 就能获得高分辨度的成像。脑血管造影术 对CT与MRI能起的补充作用，是可以显现出 颅内病变的定位及其血管供应情况，而且 对诊断动脉的狭窄或闭塞，先天性血管缺 失，动脉瘤与动静脉畸形来说，脑血管造 影术仍被认为是金标准。 脑血管造影术 在病人经过轻度镇静并接受局部麻醉后，将 导管经股动脉插入，导向主动脉弓。注射造影剂 后可使主动脉弓及各大动脉的起源都显影(此时病 人会感到一阵灼热不适感)。也可将导管引入各别 的颈动脉与椎动脉，以了解动脉的开通程度，解 剖形态以及自颈部至颅内的血流情况。直径小至 0.1mm的血管也能被显影。在某些医疗中心，神 经放射科医生也兼作介入手术，在血管造影术以 后，根据疾病过程的需要，进行血管成形术，支 架安置，动脉内溶栓或动脉瘤闭塞操作。 二维多普勒超声扫描 这种非创伤性操作可用于检测颈动脉分叉处有无 夹层撕裂、狭窄、闭塞以及动脉壁溃疡。本法安 全，可在门诊部进行快速操作，但无法提供血管 造影术所能显示的细节。用于检测颈动脉系统短 暂缺血性发作的病例，它比眶周多普勒超声检查 与眼体积描记术更为优越，对异常情况作跟踪随 访复查也很有用。经颅多普勒超声扫描可用于评 估脑死亡的残余血流，蛛网膜下腔出血后大脑中 动脉的血管痉挛与椎-基底动脉系统的脑卒中。 脊腔造影术 通过腰穿将造影剂（碘苯六醇，碘异酞醇或其他非离子型 水溶性造影剂）注入蛛网膜下腔后，对脊髓进行X线摄影 。脊腔造影术可显示椎管内各种异常（例如，椎间盘突出 ，脊椎关节强硬形成的横条，髓内或髓外的肿瘤，动静脉 畸形，脊膜癌肿转移以及蛛网膜炎）。造影剂不需清除， 能增加检查的分辨度（特别对脊神经根），配合CT扫描可 澄清一些否则难以判断的病变（例如，脊髓空洞症与脊髓 肿瘤的鉴别）。脊腔造影术的禁忌证和腰穿相同。如果病 人已有脊腔完全阻塞，脊腔造影术有可能会使病情加重， 特别是如果脑脊液放出过多并过快。负责检查的放射科医 生必须对存在完全阻塞的可能性经常有所警惕。在椎管内 各种异常的检查方面，MRI已大部分取代了脊腔造影术。 脑电图(EEG)描记 脑电图能发现癫痫，睡眠障碍，代谢性与器质性 脑病所伴发的大脑电活动改变。要记录相当一段 时间的大脑电流的电位。在头部安放对称分布的 20个电极(加上一个头顶电极)。正常人清醒时的 脑电图显示812Hz，50V的正弦形波，在枕-顶 区呈现出消长；额部有12Hz，1020V的波 ，另有散在的47Hz波。要注意两侧半球的有无 不对称现象(提示器质性病变)，有无过度的慢活 动(14Hz，50350V的波可见于意识不清，脑 病与痴呆病例)，以及有无异常的波型。 脑电图(EEG)描记 有些异常波型是非特异的(例如痫样尖波)；但另一些则 有诊断意义(例如，失神癫痫的3Hz棘-慢波，Creutzfeldt- Jakob病的周期性1Hz尖波)。脑电图对一些发作性并且病 因不明的意识障碍的判断特别有用。如果怀疑为癫痫，而 常规脑电图记录正常，采用一些激活皮层电活动的措施( 过度换气,闪光刺激，睡眠与睡眠剥夺)有时会引发出癫痫 发作的证据。应用鼻咽电极有时可检测到颞叶的痫性灶， 后者在常规脑电图上可无异常表现。应用24小时连续性脑 电图监测(不论是否同时进行录像监测)，往往能帮助确定 一些一过性记忆缺失，主观的先兆征象或者异常的发作性 动作行为是否属于癫痫性质。 诱发电位的测定 视觉，听觉或触觉刺激均能激活相应的 神经解剖传导束与电转站，引发出小的皮 层电位波形。通常这些较小的电位都被脑 电图的背景噪音所掩没，但通过计算机对 一系列与脑电图时相锁定的刺激进行叠加 以后，能将背景脑电活动消除，而显示出 诱发电位。诱发电位的潜伏期，时限以及 幅度能反映出受检的感觉通路是否保持完 整的生理功能。 诱发电位的测定 对于检测隐匿的脱髓鞘性病变，检查不合作的婴儿的感觉系统功能， 证实一些装腔作势病人的功能障碍，以及随访疾病的亚临床病程来说 ，诱发电位的检查特别有用。 视觉诱发电位的检查可以揭露多发性硬化病例中未被疑及的视神经损 害。 如果怀疑脑干有病损，脑干听觉诱发电位可以作为一项客观的测试。 当器质性疾病(例如累及神经丛与脊髓的转移性癌肿)侵犯神经轴的多 个水平时，体感诱发电位的检查将生理障碍所在精确地定位出来。 肌电图描记与神经传导速度测定 当临床上难以确定肌无力的征象究竟是由神经，肌肉或神经肌肉接头 点病变引起时，进行电生理检查往往有助于诊断，能够确定具体受损 的神经与肌肉，是临床或亚临床的损害。肌电图描记是通过针电极的 插入受检肌肉，在示波器上可以显示出肌肉电位活动的波音，同时可 在扬声器上传出电活动的声音变化。要记录肌肉静息时与主动收缩时 的肌电活动。正常情况下，静息的肌肉不表现出电位活动；肌肉作轻 收缩时出现单一运动单位的电位活动。随着肌肉收缩力量的加强，运 动单位电位活动数量也增多，形成干扰相波形。失神经支配的肌纤维 其表现是插入电位的增多与异常的自发电活动(肌纤维颤动与肌束颤 动)的增多。当肌肉收缩时，参加的运动单位数量减少(干扰相削弱)， 出现巨大动作电位(存活的轴索发出分支去支配邻近的肌纤维，从而 使运动单位有所扩大)。在肌肉疾病中，受损的是个别的肌纤维，与 运动单位无关；因此，动作电位的幅度有降低，但干扰相表现如常。 肌电图描记与神经传导速度测定 在神经传导速度的测定中，对周围运动神经可以在其 通向肌肉径路上若干点施加电击刺激，并记录肌收缩开始 出现的时间。根据神经冲动经过可以测量到的神经长度所 需的时间可以计算出神经传导速度。在通过最接近肌肉的 神经节段上神经传导所需的时间称为远端潜伏期。对感觉