心律失常合并的电生理现象 ppt课件

隐匿性传导隐匿性传导 隐匿性传导隐匿性传导 n n 一、概念一、概念 n n 隐匿性传导是一种不完全传导，激动未能通过交接区逆传隐匿性传导是一种不完全传导，激动未能通过交接区逆传 心房或下传心室，但通过一定深度的交接区组织，使其产心房或下传心室，但通过一定深度的交接区组织，使其产 生新的不应期，影像后继激动传导或释放交接区起搏点激生新的不应期，影像后继激动传导或释放交接区起搏点激 动使交接区性周期后移，简单的说，是一种不完全的传导动使交接区性周期后移，简单的说，是一种不完全的传导 ，没有到达终点的传导。由于激动的传入，使传导系统的，没有到达终点的传导。由于激动的传入，使传导系统的 某一部份发生兴奋，并产生新的不应期，必然对下一次的某一部份发生兴奋，并产生新的不应期，必然对下一次的 激动形成或传导带来一定的影响。隐匿性传导在心电图上激动形成或传导带来一定的影响。隐匿性传导在心电图上 不能明确的表现出来，只是通过隐匿性传导的后继效应间不能明确的表现出来，只是通过隐匿性传导的后继效应间 接推测它的存在。它可发生在传导系统的任何部分，以房接推测它的存在。它可发生在传导系统的任何部分，以房 室交界区较为多见室交界区较为多见 发生机制发生机制 n n 很可能与递减传导有关，由于激动过早出很可能与递减传导有关，由于激动过早出 现，当其抵达交接区时，正处于现，当其抵达交接区时，正处于3 3相相对不相相对不 应期较早，此时虽可发生除极，但应期较早，此时虽可发生除极，但0 0相上升相上升 速度较慢，振幅低，传导能力差，传导过速度较慢，振幅低，传导能力差，传导过 程中传导能力发生衰减，最后传导停止，程中传导能力发生衰减，最后传导停止， 因而激动既不能逆传心房，也不下传心室因而激动既不能逆传心房，也不下传心室 ，但是产生了新的不应期，故对后继心搏，但是产生了新的不应期，故对后继心搏 产生影响。产生影响。 隐匿性传导隐匿性传导 n n 二、隐匿性传导的后继效应二、隐匿性传导的后继效应 n n 使下一次窦性激动或房性激动的房室传导中断使下一次窦性激动或房性激动的房室传导中断如如 房早未下传后，在房室交界区产生隐匿性传导，房早未下传后，在房室交界区产生隐匿性传导， 形成新的不应期，使下一次窦性激动落入房室交形成新的不应期，使下一次窦性激动落入房室交 界区的绝对不应期内而中断传导；界区的绝对不应期内而中断传导； n n 使下一次窦性激动或房性激动的房室传导延缓使下一次窦性激动或房性激动的房室传导延缓如如 房早未下传后，在房室交界区产生隐匿性传导，房早未下传后，在房室交界区产生隐匿性传导， 形成新的不应期，使下一次窦性激动的形成新的不应期，使下一次窦性激动的PRPR延长；延长； 隐匿性传导隐匿性传导 n n 遇到下列情况应考虑隐匿传导的存在遇到下列情况应考虑隐匿传导的存在 n n 1 1 两个相继发生两个相继发生P P波在交界区受阻波在交界区受阻 n n 2 2 早搏后第一个窦性早搏后第一个窦性PRPR延长或延长或P P波下传受阻波下传受阻 n n 3 3 不典型文氏现象不典型文氏现象 n n 4 4 房颤时房颤时RRRR不等、延迟出现逸搏和逸搏心律及室不等、延迟出现逸搏和逸搏心律及室 早出现类代偿间期早出现类代偿间期 n n 5 5 不易解释的不易解释的PRPR延长或延长或P P受阻、受阻、 n n 6 6 阵发性房速或房扑受阻的阵发性房速或房扑受阻的P P（F F）后心搏）后心搏PRPR延长延长 或多个或多个P P连续受阻连续受阻 n n 7 37 3：1 1、4 4：1 1房室传导或高度阻滞都可能合并有房室传导或高度阻滞都可能合并有 隐匿性传导隐匿性传导 n n 8 8 房颤时出现长房颤时出现长RRRR间期。间期。 n n 9. 9.交界区内超常传导，大部分是隐匿传导引起的交界区内超常传导，大部分是隐匿传导引起的 蝉联现象蝉联现象 蝉联现象蝉联现象 n n 激动前传的途径上存在激动前传的途径上存在2 2条不应期和传导速条不应期和传导速 度均不相同的径路，当过早发生的激动下度均不相同的径路，当过早发生的激动下 传时，不应期长的一条径路处于不应期而传时，不应期长的一条径路处于不应期而 发生功能性传导阻滞，激动沿着对侧径路发生功能性传导阻滞，激动沿着对侧径路 下传，同时又逆向性隐匿性传导至阻滞侧下传，同时又逆向性隐匿性传导至阻滞侧 径路，由于除极晚，复极也延迟，当下次径路，由于除极晚，复极也延迟，当下次 激动到达时又处于不应期，激动沿第一条激动到达时又处于不应期，激动沿第一条 径路下传，发生蝉联现象。径路下传，发生蝉联现象。 蝉联现象蝉联现象 n n 可能发生蝉联现象的心律可能发生蝉联现象的心律 n n 窦性心律（伴有心率突然增快或变化时）窦性心律（伴有心率突然增快或变化时） n n 房性心律及心动过速（自律性房性心动过房性心律及心动过速（自律性房性心动过 速、折返性房速、窦房折返性心动过速）速、折返性房速、窦房折返性心动过速） n n 交界区心律和心动过速交界区心律和心动过速 n n 心房扑动心房扑动 n n 心房颤动心房颤动 n n 房室结折返动性心过速房室结折返动性心过速 n n 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 蝉联现象蝉联现象 蝉联现象蝉联现象 n n 发生蝉联基本条件发生蝉联基本条件 n n 激动传导方向上出现传导速度及不应期不激动传导方向上出现传导速度及不应期不 同的两条径路。同的两条径路。 n n 基础心率突然增快或发生早搏基础心率突然增快或发生早搏 n n 激动沿不应期短的径路下传时，同时还存激动沿不应期短的径路下传时，同时还存 在向对侧径路发生的隐匿性传导。在向对侧径路发生的隐匿性传导。 n n 蝉联现象现象终止条件：蝉联现象现象终止条件： n n 1. 1.激动在两侧束支内传导均受阻激动在两侧束支内传导均受阻 n n 2. 2.在一长间歇后，两侧束支的传导速度大致在一长间歇后，两侧束支的传导速度大致 相同或传导时间差小于相同或传导时间差小于0.04s0.04s n n 3. 3.在一长间歇后，激动原阻滞束支传导改善在一长间歇后，激动原阻滞束支传导改善 n n 4. 4.激动落在阻滞侧束支的超常期而获得传导激动落在阻滞侧束支的超常期而获得传导 n n 5. 5.心率变化引起一侧束支或双束支内阻滞程心率变化引起一侧束支或双束支内阻滞程 度发生改变度发生改变 n n 6. 6.激动在传导时间较短的一侧束支受阻激动在传导时间较短的一侧束支受阻 时相性室内差异性传导时相性室内差异性传导 n n 指室上性激动传至心室时出现的一种暂时指室上性激动传至心室时出现的一种暂时 传导异常传导异常 机制机制 n n 三相阻滞三相阻滞 n n 双侧束支和分支不应期不一致双侧束支和分支不应期不一致 n n AshmanAshman现象现象 n n 蝉联蝉联 共同心电图特点共同心电图特点 n n 三相波三相波 n n 畸形畸形QRSQRS波群前有心房活动，有波群前有心房活动，有P P波可肯定波可肯定 n n 起始向量与正常下传心搏一致起始向量与正常下传心搏一致 n n 成组波动中第成组波动中第2 2个搏动呈现畸形，符合长短周期，个搏动呈现畸形，符合长短周期， 易发生差传易发生差传 n n 2 2种不同束支阻滞图形交替出现，中间仅隔一次正种不同束支阻滞图形交替出现，中间仅隔一次正 常心搏常心搏 n n QRSQRS波群易变性波群易变性 n n 与以前束支阻滞图形一致与以前束支阻滞图形一致 超常传导超常传导 n n 一般认为超常传导位于动作电位一般认为超常传导位于动作电位3 3相末，相末，4 4相相 早起，此时膜电位负值相对较小，与域电早起，此时膜电位负值相对较小，与域电 位之间距离最近，兴奋性最高，激动在此位之间距离最近，兴奋性最高，激动在此 期比复极完全恢复后容易传导。期比复极完全恢复后容易传导。 韦金斯基现象韦金斯基现象 n n 当激动处于抑制状态时，受到一次强的刺激（如室性逸博）后传导可当激动处于抑制状态时，受到一次强的刺激（如室性逸博）后传导可 暂时改善，此种现象叫韦金斯基现象。分为韦金斯基易化作用和韦金暂时改善，此种现象叫韦金斯基现象。分为韦金斯基易化作用和韦金 斯基效应。斯基效应。 裂隙现象裂隙现象 裂隙现象裂隙现象 n n 概念概念 n n 在激动的传导方向上，心脏特殊传导系统在激动的传导方向上，心脏特殊传导系统 里存在不应期及传导速度显著不同的两个里存在不应期及传导速度显著不同的两个 区域，当远侧水平面有效不应期长，而近区域，当远侧水平面有效不应期长，而近 侧端水平面相对不应期较长时，激动的传侧端水平面相对不应期较长时，激动的传 导可能出现一种伪超常传导现象，称为裂导可能出现一种伪超常传导现象，称为裂 隙现象。隙现象。 裂隙现象裂隙现象 n n 发生基本条件发生基本条件 n n 沿激动的传导方向存在不应期或传导显著沿激动的传导方向存在不应期或传导显著 不均衡的两个水平面。不均衡的两个水平面。 n n 激动传导的远端水平面有效不应期长于近激动传导的远端水平面有效不应期长于近 端水平面。端水平面。 n n 近端相对不应期较长。近端相对不应期较长。 裂隙现象裂隙现象 n n 影响因素影响因素 n n 心动周期长短：心动周期长则发生裂隙现心动周期长短：心动周期长则发生裂隙现 象，短视不易发生；象，短视不易发生； n n 药物作用：洋地黄、倍他受体阻滞剂可促药物作用：洋地黄、倍他受体阻滞剂可促 进裂隙现象发生，阿托品可阻止裂隙现象进裂隙现象发生，阿托品可阻止裂隙现象 发生；发生； n n 神经体液因素。神经体液因素。 裂隙现象裂隙现象 干扰与房室分离干扰与房室分离 n n 干扰有干扰有2 2种含义，一种情况是传导系统某部种含义，一种情况是传导系统某部 位发生除极后，对同一方向接踵而来的激位发生除极后，对同一方向接踵而来的激 动不再发生反应或者反应延迟，另一种情动不再发生反应或者反应延迟，另一种情 况是况是2 2个起搏点发出的激动同时进入心房或个起搏点发出的激动同时进入心房或 者心室，各自使一部分心肌除极，而阻止者心室，各自使一部分心肌除极，而阻止 对方的激动进入已经除极的部分心肌。对方的激动进入已经除极的部分心肌。 房内干扰房内干扰- -房性融合波房性融合波 交接区干扰交接区干扰 n n 房性期前收缩房性期前收缩PRPR间期延迟或下传受阻。间期延迟或下传受阻。 n n 窦性激动与交界性搏动发生干扰窦性激动与交界性搏动发生干扰 n n 窦性激动与室性期前收缩发生干扰窦性激动与室性期前收缩发生干扰 n n 房扑房扑2 2：1 1下传反应交接区生理性干扰，而非病理性传导阻滞。下传反应交接区生理性干扰，而非病理性传导阻滞。 室内干扰室内干扰 n n 室内干扰主要表现为室内差传和室性融合波，室性逸博，加速的室性室内干扰主要表现为室内差传和室性融合波，室性逸博，加速的室性 自主心律，阵发性室性心动过速时，时机适宜，室上性激动可进入心自主心律，阵发性室性心动过速时，时机适宜，室上性激动可进入心 室，与室性异位激动共同除极，形成室性融合波。室，与室性异位激动共同除极，形成室性融合波。 室性融合波室性融合波 n n 心电图上出现心电图上出现3 3种种QRSQRS波群波群 n n 由于窦性激动和室性异位激动控制的范围由于窦性激动和室性异位激动控制的范围 不同，室性融合波形态可偏向于室性或窦不同，室性融合波形态可偏向于室性或窦 性性QRSQRS波群。波群。 n n 起始相量可与窦性和室性一致起始相量可与窦性和室性一致 n n 室性融合波室性融合波QRSQRS时间超过窦性，但不会超过时间超过窦性，但不会超过 0.06S0.06S 房室分离房室分离 n n 窦性频率过慢，因而出现交接性逸博心律窦性频率过慢，因而出现交接性逸博心律 形成房室分离形成房室分离 n n 次级起搏点频率加快，与窦性频率相近或次级起搏点频率加快，与窦性频率相近或 超过窦性频率，阻碍窦性激动控制心室超过窦性频率，阻碍窦性激动控制心室 n n 房室传导阻滞，窦性激动在交接区受阻，房室传导阻滞，窦性激动在交接区受阻， 因而心室在交界性或室性逸博起搏点控制因而心室在交界性或室性逸博起搏点控制 之下之下 窦性行动过缓与交接性逸博心律形窦性行动过缓与交接性逸博心律形 成房室分离成房室分离 窦性心律与非阵发性交接性心动过窦性心律与非阵发性交接性心动过 速形成房室分离速形成房室分离 钩拢现象钩拢现象 钩拢现象钩拢现象 n n 概念概念 n n 各自独立的不同心肌或心腔彼此接触靠放各自独立的不同心肌或心腔彼此接触靠放 在一起，通过相互间的机械作用、电的作在一起，通过相互间的机械作用、电的作 用或两者兼有之的作用，使原来各自不同用或两者兼有之的作用，使原来各自不同 的频率的心电活动，出现暂时的同步化水的频率的心电活动，出现暂时的同步化水 平。平。 钩拢现象钩拢现象 n n 常见的钩拢现象常见的钩拢现象 n n 三度房室传导阻滞时的钩拢现象三度房室传导阻滞时的钩拢现象 n n 室性早搏时的钩拢现象室性早搏时的钩拢现象 n n 非阵发性房室交界区心动过速时的钩拢现非阵发性房室交界区心动过速时的钩拢现 象象 n n 心室起搏时的钩拢心室起搏时的钩拢 钩拢现象钩拢现象 n n 发生机制发生机制 n n 神经系统和血液循环对窦房结的反馈神经系统和血液循环对窦房结的反馈 n n 血流动力学和其它物理因素的影响血流动力学和其它物理因素的影响 n n 房室结对窦房结的影响房室结对窦房结的影响 钩拢现象钩拢现象 n n 必要条件必要条件 n n 两种共存的节律的频率不同，但又需要有两种共存的节律的频率不同，但又需要有 一定程度的相近。一定程度的相近。 n n 两种节律所在心腔靠近在一起。两种节律所在心腔靠近在一起。 n n 两种节律所在的心腔有压力的差别。两种节律所在的心腔有压力的差别。 钩拢现象钩拢现象 n n 折返激动折返激动 折返激动折返激动 n n 产生折返具备三个条件：产生折返具备三个条件： n n 1. 1.有折返环存在有折返环存在 n n 2. 2.激动在折返路中缓慢传导激动在折返路中缓慢传导 n n 2. 2.折返径路中存在单相阻滞区折返径路中存在单相阻滞区 折返激动折返激动 n n 折返机制引起心率失常：折返机制引起心率失常： 1. 1.窦房结内折返窦房结内折返窦性回波与窦房折返性心动过速窦性回波与窦房折返性心动过速 2. 2.心房内折返心房内折返引起房早阵发性反向心动过速、心引起房早阵发性反向心动过速、心 房扑动房扑动 3. 3.交界区内折返交界区内折返引起房性反复心律、室性反复心引起房性反复心律、室性反复心 律、交接早搏及折返性交接性心动过速律、交接早搏及折返性交接性心动过速 4. 4.心室内折返心室内折返引起室早、阵发性室性心动过速引起室早、阵发性室性心动过速 5. 5.附加束参与的有关折返附加束参与的有关折返引起反复性心动过速引起反复性心动过速 折返激动折返激动 n n 反复心搏指心房或心室由同一个激动激发反复心搏指心房或心室由同一个激动激发2 2 次次 n n 反复心搏必须通过交接区反复心搏必须通过交接区 心房激动引起的反复心搏心房激动引起的反复心搏A-V-AA-V-A n n