周围神经损伤的康复课件_5

周围神经损伤的康复 学习要求 n掌握周围神经损伤的康复评定 n掌握周围神经损伤康复治疗的步骤和方法 n掌握常见并发症康复处理 n掌握正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓 总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗 n熟悉神经纤维分类和电生理特性 n熟悉神经损伤因素 n熟悉周围神经损伤的分类 n熟悉周围神经损伤的临床特点 n熟悉康复治疗的目标 n熟悉腋神经、肌皮神经、胫神经、坐 骨神经损伤的病因、临床表现和康复 治疗 第一节 概 述 一、周围神经解剖要点 n分为脑神经、脊神经和自主神经，遍 及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、 血管及内脏等。 n是神经元的细胞突起，又称神经纤维 ，由轴突、髓鞘和施万鞘组成。 二、周围神经损伤的定义 n是指周围神经干或其分支受到外界直接或 间接力量作用而发生的损伤。 n损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍 和自主神经功能障碍。 n常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、 尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤 、胫神经损伤、腓总神经损伤等。 三、神经损伤的原因 n可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤 和营养代谢障碍等多种原因引起。 n大多可以分为两大类。一是解剖因素 ，二是损伤因素。 (一)解剖因素 n周围神经在解剖学通道中，有一段或一 点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫 或肢体在活动过程中，神经不断遭受磨 擦而致神经损伤。 n如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中 神经在腕管受压、肿瘤压迫等。 (二)损伤因素 n外力直接或间接导致的神经损伤。 n主要有神经磨擦伤、切割伤、挤压伤、 医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、 火器伤及缺血性神经损伤等。 第二节 临床特点 一、神经损伤的临床表现 (一)运动功能障碍 (二)感觉功能障碍 (三)疼痛 (四)皮肤营养性改变 (五)血管功能障碍 (六)骨质疏松 二、神经损伤的诊断 (一)病史 外伤史、损伤的部位、运动功能 及感觉功能障碍。 (二)体征 有无畸形。 (三)扣击试验(Tinel) 征帮助判断损伤部 位。 (四)汗腺功能的检查： 1.碘淀粉实验 2.茚三酮试验 (五)神经电生理检查 三、神经损伤的分类 (一)神经功能障碍(neuropraxia) n神经暂时失去传导障碍，神经纤维不 发生退行性变。 n临床表现运动功能明显而无肌萎缩， 痛觉迟钝而不消失。 n数日或数周内功能可自行恢复，不留 后遗症。 (二)轴突断裂(axonotmesis) n神经受钝性损伤或持续性压迫,轴突断裂 致远端的轴突和髓鞘发生变性,神经内膜 管完整,轴突可沿施万鞘管长入末梢。 n临床表现为该神经分布区运动、感觉功能 丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能 自行恢复。 n严重的病例,神经内疤痕形成,需行神经松 解术。 (三)神经断裂(neurotmesis) 神经完全离断，神经功能完全丧失，需 手术修复，方能恢复功能。 第三节 康复评定 一、运动功能的评定 (一)运动功能的评定 n望诊:皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎 缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常 。 n肢体周径测试。 n肌力和关节活动范围评定。 （二）运动功能恢复的评定 周围神经损伤后的运动功能恢复等级 恢 复 等 级 评 定 标 准 0级（M0） 肌肉无收缩 1级（M1） 近端肌肉可见收缩 2级（M2） 近、远端肌肉均可见收缩 3级（M3） 所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或 协同的 5级（M5） 完全正常 二、感觉功能评定 (一)感觉功能评定 包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、 两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别 觉、实体觉、运动觉、位置觉、神经干扣 击试验（Tinel征）等。 (二)感觉功能恢复评定 周围神经损伤后的感觉功能恢复等级 恢 复 等 级 评 定 标 准 0级（S0） 感觉无恢复 1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复 2级（S2） 支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级（S3） 皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过 敏消失 4级（S5+） 感觉达到S3水平外，二点辨别觉 部分恢复 5级（S4）完全恢复 三、电生理评定 (一)强度一时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为 完全失神支配、部分失神经支配及正常神 经支配。 (二)肌电图检查 通过针极肌电图检查，可判断神经 受 损的程度是神经失用或轴突断离或神经 断 离。评估标准： 1轻度失神经支配 肌电图可见自发电活 动，运动单位电位波幅、时限基本正常， 募集相为混合至干扰相，神经传导速度正 常，波幅可下降。 2中度失神经支配 肌电图出现较多自 发 电活动，募集相为单纯至混合相，神 经 传导速度下降不超过20，波幅下降 不 超过50。 3重度失神经支配 肌电图出现大量自 发 电活动，仅见单个运动单位电位，运 动 单位电位波幅可增高，时限可增宽。 4完全失神经支配 肌电图出现大量自 发电活动，无运动单位电位出现，电 刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉 动作电位。 (三)神经传导速度的测定 利用肌电图测定神经在单位时间内传导 神经冲动的距离。 可判断神经损伤部位，神经再生及恢复 的情况。 (四)体感诱发电位检查 刺激从周围神经上行到脊髓、脑干 和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位 ，具有灵敏度高、对病变进行定量估计 、对传导通路进行定位测定、重复性好 等优点。 (五)直流感应电检查法 通常在神经受损后1520天可获得阳 性结果。 观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和 积极性反应等。 四、ADL能力评定 n周围神经损伤后，会不同程度地出现ADL 能力困难。 nADL评定对了解病人的能力，制订康复计 划，评价治疗效果，安排重返家庭或就 业都十分重要。 第四节 康复治疗 目的：防治合并症、促进受损神经再生 、保持肌肉质量、迎接神经再支配，促 进运动功能与感觉功能的恢复，解除心 理障碍等。 根据不同时期、不同病情进行有针对 性的处理。 包括早期的康复、恢复期的康复、预 防并发症。 一、早期的康复 (一)运动疗法 1.主动运动 神经病损程度较轻，在早期 也可进行主动运动。 2.保持功能位 大多数情况下，应保持在 功能位。 3.被动运动 主要作用为保持和增加关节 动度，防止肌肉挛缩变形。 被动运动时应注意 只在无痛范围内进行。 在关节正常活动范围内进行，不能过 度 牵拉麻痹肌肉。 运动速度要慢。 周围神经和肌腱缝合术后，要在充分 固 定后进行。 (二)理疗 n温热疗法 n激光疗法 n水疗法 (三)矫形器治疗 n矫形器（夹板）常用来固定关节。 n早期，夹板的使用目的主要是防止挛缩 等畸形发生。 n恢复期，夹板的使用目的还有矫正畸形 和助动功能。 常见周围神经病损及其矫形器的应用 功部位能障碍部位神经损伤矫形器 肩关节臂丛神经肩关节外展夹板 全上肢麻痹臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板 指间关节、腕关节桡神经上翘夹板、Oppenheimer夹板 指关节伸直挛缩正中、尺神经正向屈指器 指关节屈曲挛缩桡神经反向屈指器 拇对掌受限正中神经对掌夹板 猿手畸形正中神经对指夹板、长拮抗夹板 爪形手尺神经短拮抗夹板、反向屈指器 下垂足、马蹄内翻足腓总神经足吊带、AFO、踝支具 膝关节股神经KAFO、KO、膝框支具 屈膝挛缩股神经KO、KAFO膝铰链伸直位制动 外翻足、踝背伸挛缩胫神经AFO、矫正鞋 二、恢复期的康复 n急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期 。 n此期康复的重点在于促进神经再生、保 持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能 恢复。 (一)促进神经再生 1物理疗法 电流电场法 、脉冲电 磁场法 2药物治疗 神经营养因子（NTFs）、 神经节苷酯也有促进神经再生作用 (二)减慢肌肉萎缩 神经肌肉电刺激（NES） 按摩 被动运动等 (三)增强肌力和促进运动功能恢复 1.运动疗法 当肌力为12级时，使用助力运动。 可以由治疗师帮助病人做；病人健 侧肢体辅助患侧肢体运动。 当肌力为23级时，采用范围较大的 助力运动、主动运动，逐渐减少辅助 力量，但应避免肌肉过度疲劳。 当肌力增至34级时，就进行抗阻运 动，同时进行速度、耐力、协调性和 平衡性的训练。 2.电疗法 可选用NES或肌电生物反馈疗法 3.作业疗法 根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐 力的检测结果，进行有关的作业治疗。 比如ADL训练、编织、打字、木工、雕 刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文 艺和娱乐活动等。 (四)促进感觉功能的恢复 局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手 术治疗。 感觉过敏：采用脱敏疗法。 感觉丧失：在促进神经再生的治疗基 础上，采用感觉重建方法治疗。 (五)解除心理障碍 (六)病人的再教育 (七)手术治疗 原则上越早修复越好 但时间不是绝对的因素，晚期修复也可 取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期 就诊患者的治疗。 手术方法有：神经松解术、神经吻合术 、神经移位术、神经移植术和肌肉转移 术。 三、预防并发症 (一)肿胀 由病损后循环障碍、组织液渗出增多 所致，是创伤后必然出现的组织反应。 措施： 1.抬高患肢 2.向心性按摩和被动运动 3.顺序充气式四肢血液循环治疗 4热疗 5高频透热疗法 6低中频电疗 7其它:弹力绷带压迫等 (二)挛缩 由于水肿、疼痛、关节制动、受累肌与 其拮抗肌之间失去平衡等原因 出现 重点在于预防 挛缩发生后，可采用下述方法治疗： 1.被动运动和牵伸手法 2.器械锻炼和牵引 3.主动运动 用体操棒、肋木、肩肘关节 旋转器或徒手体操等。 4.矫形器。 5.关节松动术。 6.物理治疗 温热疗法、直流电碘离子、 透明质酸酶导入等。 (三)继发性外伤 感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨 小头、外踝、足跟部位等，更易与矫 形器、鞋子发生慢性磨损。 治疗包括对创面的局部处理和对病人 的全身情况综合治疗。 1局部治疗 （1）清创、换药，防止伤口感染。 （2）紫外线疗法。 （3）He-Ne激光、半导体激光、TDP照射 （4）低频电疗法。 （5）直流电碱性成纤维细胞生长因子 （bFGF）导入。 （6）温水浴。 2.全身综合治疗 改善营养状况，促进 神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。 第五节 周围神经损伤各论 一、正中神经损伤 (一)概述 正中神经由臂丛内外束的内外侧头 所组成。肱骨髁上骨折、肘关节脱位 可一引起正中神经挤压损伤，在前臂 下部和腕部，正中神经比较浅表，易 被锐器损伤。腕管综合征、月状骨脱 位也可损伤正中神经。 (二)临床特点 肘关节水平损伤时，临床上表现为拇指 、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中 指及环指桡侧半感觉消失。 若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只 有拇指外展和对掌功能障碍。 正中神经损伤将使手的精细功能受到 严重影响，丧失技巧性活动的能力， 如系鞋带、写字等。 (三)康复治疗 对于感觉减退可以让病人触摸各种不同 形状、大小、质地的物体，先在直视下 ，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨 认不同的物体。 对感觉过敏，需采用脱敏治疗。 治疗性作业活动:精细抓握训练，粗大 功能训练等。 二、桡神经损伤 (一)概述 在上肢周围神经中，桡神经最易遭 受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引 起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位 的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等 都可损伤桡神经。 (二)临床特点 n感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。 n出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背 桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障 碍。 (三)康复治疗 n康复的重点为恢复运动功能。 n应用支具使腕背伸30、指关节伸展、 拇指外展，并进行被动运动，以避免关 节强直和肌腱挛缩。 n治疗性作业活动:制作陶器，用刨子打 磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足 球或篮球游戏等。 三、尺神经损伤 (一)概述 尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上 骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺 神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎 ，也是常见的损伤原因。 (二)临床特点 n尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、 小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌 功能丧失，呈爪形手。 n小指及环指尺侧半感觉消失。 (三)康复治疗 使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到 45，防止第四、五指掌指关节过伸 畸形。 训练手指分开、并拢和伸展运动 。 作业治疗，训练手的精细动作。 n进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治 疗。 n作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏 和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展 等动作要素。 四、臂丛神经损伤 (一)概述 n臂丛分为根、干、股、束、支五部分 ，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺 神经。 n这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重 要意义。 (二)临床特点 n臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂 ，上臂内收，不能外展外旋，前臂内 收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛 、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障 碍区。 n臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎 缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉 缺失，有时出现霍纳氏综合征。 n根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损 伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。 n诊断步骤： 1.首先确定有无臂丛损伤。 2.进一步区分根、干、束、支的损伤。 3.对根部损伤再区分节前节后损伤，因 为 节前损伤表明预后不良，无自发恢复 的 可能。 4.确定损伤的范围和程度。 5.功能状况评定。 (三)康复治疗 1减轻局部炎症水肿，促进神经再生。 2止痛治疗。 3感觉重建。 4增强肌力。 5防治软组织挛缩和关节僵硬。 6心理治疗。 7作业治疗和职业治疗。 8手术治疗 若保守治疗3个月而无效， 可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛 探查术、神经移位术。 五、腋神经损伤 (一)概 述 n腋神经为臂丛后束的分支。 n由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的 骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨 折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神 经损伤。 (二)临床特点 1.运动障碍 肩关节外展幅度减小。 2.三角肌区皮肤感觉障碍。 3.三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外 观，肩峰突出，形成“方形肩”。 (三)康复治疗 综合应用运动疗法（被动运动、肩关 节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物 理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透 热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神 经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。 六、腓总神经损伤 (一)概述 n在下肢神经损伤中最多见 n可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石 膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关 节后脱位等情况。 (二)临床特点 n胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓 骨长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足 趾不能背伸，足不能外展，足下垂并 转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦 下垂，行走时呈“跨阈步态”。 n小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛 不多见。 n运动障碍比感觉障碍大。 (三)康复治疗 n可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90位 。 n物理治疗：促进神经再生。 n运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和 足趾