急性有机磷中毒课件_1

急性有机磷中毒 新概念 北京解放军总医院急诊科 孟庆义 1、概 述 常用的有机磷农药除敌百虫是白色晶体 ，具特殊臭味，易溶于水外，其余工业品原料 药多为暗棕色，具蒜臭味的油状液体，难溶于 水，但易溶于有机溶剂及脂肪。 这类农药遇强碱物质可迅速被分解破坏 ，毒性减低或消失。 敌百虫例外，它在碱性溶液中转化成毒性更强 的敌敌畏，后者较前者毒性约强10倍，然后再被水 解。 这类农药对光、热、氧均稳定，酸性较 强，具挥发性，气温越高，挥发性也愈大。 烟薰剂内加有氧化剂，液体乳油常以苯 、甲苯和二甲苯作溶剂，容易燃烧。 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中 以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。 可造成肺损害，是造成迟发性肺水肿， 呼吸衰竭及迟发性死亡的原因之一， 其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。 可能是中毒病例病情突然加剧的重要原 因之一。 世界卫生组织农药毒性的分级： 甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、 对硫磷（1605）、硫特普（苏化203）均属 剧毒。 敌敌畏属高毒，敌百虫、乐果属中毒， 马拉硫磷属低毒。 有些品种（如乐果） 动物试验时毒性并不大，但如经口进入人体， 则毒性较大，且人体中毒病例的病死率反而较高， 这可能与种属不同，体内酶系及其活力也不相同有 一定的关系。 军用毒剂如梭曼，沙林和维埃克 斯 具有胆碱酯酶抑制作用，与有机磷中毒 相似。 人的推算致死量(体重60kg) - - 有机磷农药名称 成人致 死量(g) - - 内吸磷(1059) 0.1 0.3 对硫磷(1605) 0.1 敌敌畏(DDVP) 12 乐 果 1.8 敌百虫 816 马位硫磷(4049) 2542 - - 2、临床表现 急性胆碱能危象 acute cholinergic crisis 是指急性期因有机磷抑制胆碱酯酶引起 的 毒蕈碱样症状、 烟碱样症状、 中枢神经系统症状。 症状分度 轻度： 指仅具毒蕈碱样症状和一般神经中毒症状者， 如有头痛、头晕、流涎、恶心、呕吐、腹痛、多汗 、乏力、肢体麻木、视物模糊等症状。 中度： 除上述症状外，进而出现精神恍惚，言语不利 ，步态蹒跚，呼吸困难，肌束颤动，中度瞳孔缩小 者。 有学者认为只要见有肌纤维震颤就可诊断为中 度。 重度： 病情进展迅速，瞳孔极小，对光反应迟钝，严 重时血压下降，心率加快，口及呼吸道有大量分泌 物，导致呼吸困难，口唇及指端明显紫绀，甚至于 呼吸衰竭，病人呈现昏迷和大小便失禁等。 为肯定临床诊断和协助判断病情 ，可测胆碱酯酶活力。 正常人胆碱酯酶活力为80100， 血胆碱酯酶活力降为5070，为轻 度中毒； 血胆碱酯酶活力为3050，为中 度中毒； 血胆碱酯酶活力降至30以下者，为重 度中毒。 潜伏期 潜伏期与有机磷的毒性、摄入量和摄入 途径有关。 一般经口中毒潜伏期较短，毒性越高，进入量 越大者则潜伏期也越短。绝大部分在数分钟至数小 时之间。 经口中毒多在1小时内出现症状，最快5分钟左 右即起病； 经皮吸收中毒，大都在46h内出现症状，慢者 最多12小时左右，极少有超过24h者。 如患者在症状出现前48h内,未接触过有 机磷，基本可除外有机磷中毒的诊断。 3、实验室检查 血清中的胆碱酯酶活性增高 可见于肥胖和肾病综合征的患者， 此时肝中白蛋白合成亢进，可发现血清中胆碱 酯酶活性也随之增高 有机磷中毒时全血胆碱酯酶活力下降。 红细胞或全血胆碱酯酶活力，在中毒初始时基 本可反映神经突触处胆碱酯酶活力的状况。 在临床治疗中，应避免应用： 麻醉剂、巴比妥、 肾上腺素、氨茶碱、 乙醚、酚噻嗪。 它们可进一步降低胆碱酯酶活力 ， 其中一些药物还可抑制呼吸。 假性胆碱酯酶 体内的ChE分为真性（乙酰） ChE(AChE)和假性（丁酰）ChE (BuChE) 。 人体全血中乙酰ChE和丁酰ChE所占比例 分别为60和40。 假性胆碱酯酶由肝脏合成并且和 白蛋白的合成代谢相平行。 在肝炎、肝硬化和肿瘤时，此酶活性常 降低。降低程度往往与肝病病情的严重程度 相平行，是常用肝功能试验之一。 主要用于判断肝脏的蛋白合成功能和估 计疾病预后。 乙酰ChE维持正常胆碱能神经活 动，因此，只有乙酰ChE活力的抑制水 平才能真正代表有机磷中毒的程度。 有机磷中毒后，人体全血中乙酰 ChE和丁酰ChE活力变化具有一定的关 系。 有机磷中毒时，丁酰ChE常明显 下降。 有学者认为此酶下降程度比红细胞中的 真性胆碱酯酶更为敏感。 *正常值：4000u-7500u 中毒程度与胆碱酯酶活力中毒程度与胆碱酯酶活力 中毒 全血ChE 血清ChE末梢血ChE 程度 (羟胺比色法) (速率法*)(测定盒比色法) 重度 70% 1000 60% 健康成年人全血健康成年人全血ChEChE活力男性高于女性，活力男性高于女性， 这种差异是由于占全血这种差异是由于占全血ChEChE 80%80%85%85%的的HCTHCT不不 同造成的。同造成的。 经用经用HbHb校正后的红细胞校正后的红细胞ChEChE在性别上不在性别上不 存在显著差异。存在显著差异。 4040岁以上年龄组血浆岁以上年龄组血浆ChEChE活力高于活力高于4040岁以岁以 下各组。下各组。 新生儿三项新生儿三项ChEChE活力均低于成人组，约占活力均低于成人组，约占 1/21/21/31/3。 从成年人全血从成年人全血ChEChE及红细胞及红细胞ChEChE活力来看活力来看 ，在各个年龄组无显著差异。，在各个年龄组无显著差异。 在有机磷农药中毒诊断及接触者生物监测在有机磷农药中毒诊断及接触者生物监测 指标的选择上，测定红细胞指标的选择上，测定红细胞ChEChE较为可靠实用。较为可靠实用。 动 态 监 测 轻度和中度患者的全血胆碱酯酶 活力分别在48小时和96小时内左右恢复 。丁酰ChE活力的恢复相对较慢。 重度急性有机磷中毒全血胆碱酯 酶活力恢复较慢，间期差异也较大，一 般讲乙酰ChE活力恢复至50以上，既 可停药观察。对于极重度病人，经过对于极重度病人，经过7 7至至1010天天 恢复至恢复至3030以上，也可停药观察。以上，也可停药观察。 因此，动态观察乙酰因此，动态观察乙酰ChEChE活力恢复情况活力恢复情况 ，对于指导用药具有参考意义，对于指导用药具有参考意义。 胆碱酯酶常用的测定方法有 羟胺比色法（羟肟酸铁比色法）、硫代 胆碱硝基苯甲酸速率法、DTNB比色法、检 压法、pH法、BTB纸片法（全血胆碱酯酶快 速测定盒比色法为其改进型）等。 羟胺比色法 本法也称羟肟酸铁比色 法,以乙酰胆碱(ACh)为底物,测定酶反应后的 剩余底物。剩余ACh与羟胺在碱性溶液中生成 乙酰羟肟酸,后者在酸性溶液中与高铁离子 生成稳定的棕红色的络合物。用光电比色计 测定颜色强度。 此法稳定可靠,但不能用 其他底物. 硫代胆碱硝基苯甲酸速率法 采用Micro半自动生化分 析仪，波长405nm。其测定血清中的丁酰胆碱 酯酶。 采集静脉血1毫升，不抗 凝。正常值为300010500/L。 DTNB比色法 以硫代乙酰胆碱或硫 代丁酰胆碱为底物,经酶水解的产物硫 胆碱与5,5二硫基双2硝基苯甲 酸(DTNB)反应生成5巯基2硝基苯 甲酸,在一定的pH中显黄色,比色测定 颜色强度。 此法灵敏度较高,需 用组织量较小,可不终止酶反应,适于 连续观察酶活力,但硫代胆碱不是生理 底物。 检压法 在闭系统内,以pH7.4碳酸氢钠缓冲 液为基液。底物(ACh)水解后产生的乙 酸使NaHCO3放出CO2,引起压力变化,上 检压计读数。 此法适用于各种底物,但需要华勃 检压仪,操作较复杂,工作量有限,费时 较多 BTB纸片法 ACh经酶水解生成的乙酸,使吸附在纸片上的酸 碱指示剂溴麝香草酚兰(BTB)的颜改变。 此法简便快速,适于战场、农村和工厂应急使用 ,但误差较大。 全血胆碱酯酶快速测定盒比色法为其改进型。 用溴麝香草酚兰（BTB）的颜色改变来反应产生醋 酸的多少，醋酸量的多少表示酶活性的高低。正常 值为大于70。 肌红蛋白和肌酸激酶 近来有学者发现有机磷中毒患者血清肌 红蛋白和肌酸激酶同步升高，且与胆碱酯酶活 力呈负相关，可做为中毒程度的参考指标。 机制可能与有机磷中毒患者的烟碱样症 状如肌颤及肺水肿导致肌红蛋白和肌酸激酶释 放有关，部分患者可能有心肌损伤的参与。 有机磷的检测 在临床上还可采集患者的血样或 呕吐物等进行有机磷的直接检测和鉴定 ，这对于临床诊断和治疗至关重要。 但是由于毒物分析较复杂，所需 时间较长，国内只有数家单位能进行此 类检测。 4、洗 胃 一次能洗净吗？ 一次反复洗胃后，胃液中有机磷 对外源性胆碱酯酶的抑制率仍可达100 ，并持续阳性12180小时后才转阴性， 说明只一次无论多么充分地洗胃 也不可能彻底。 血中已无有机磷，还需洗胃吗？ 胃中有机磷向血中转移，和血液 中有机磷向组织转移，与有机磷的脂溶 性有关。脂溶性高者转移快，水溶性强 者转移慢。 当血中有机磷降为0后，胃液中有 机磷可多次增高。 不支持血中有机磷向胃中排泌学 说，可能与胃粘膜溶解脱落，或皱折影 响有关。 胆碱酯酶水平能指导洗胃吗？ 只要血中能测得有机磷，则血清 中胆碱酯酶几乎均为0。 滞后作用： 当血中有机磷和胃液中有机磷均为0后， 血胆碱酯酶仍可呈波动式下降，并持续达5 37小时之久。 洗胃过程中的注意洗胃过程中的注意点点 首次洗胃要充分，并保留胃管首次洗胃要充分，并保留胃管 反复洗胃反复洗胃 昏迷病人要先气管插管昏迷病人要先气管插管 监测重度中毒病人的生命体征监测重度中毒病人的生命体征 与解毒治疗、内科治疗同时进行与解毒治疗、内科治疗同时进行 洗胃后注意体表毒物的清除洗胃后注意体表毒物的清除。 5、抗胆碱药 周围作用较强的抗胆碱药(节后抗胆碱 药): 阿托品为其典型代表。还有山莨菪碱和樟柳碱 。 中枢性抗胆碱药: 常用的有东茛菪碱和苯那辛。 神经节阻断药: 美加明、潘必定、 骨骼肌松弛药: 简箭毒碱和三碘季铵酚等能和ACh争夺骨骼肌 运动终板的N2受体,阻滞神经肌肉接头的正常传递, 导致肌肉松弛。 其他: 新型抗胆碱药长效托宁和茄科植物。 （1）阿托品的用法 应根据病人具体情况，尽早首次给予足量的 阿托品，不同中毒程度的首次用量分别为2.04.0mg 、4.0 10.0mg、10.020.0mg。 根据需要，每2030分钟可重复半量至阿托 品化。 毒蕈碱样中毒症状消失或出现阿托品化”反 应:口干、皮肤干燥、脸红、和心率90100次/分,显 示抗胆碱药用量足,可给予维持量。阿托品化维持剂 量一般为 1 10mg/h。 一旦全血ChE活力有所恢复，每24小时可减 少1/5至1/2量。减少至每24小时仅给4mg时，或全血 ChE活力恢复为60%以上时，可停用阿托品。 （2）阿托品使用要点 经呼吸道吸入中毒者,一般不需重复用阿 托品。 阿托品足量用药不等于过量用药。更不 要误认为阿托品用量越大疗效越好。正常人阿托 品致死量为80120mg,儿童11mg或更小; 结合足量的胆碱酯酶(ChE)重活化剂,伍 用中枢抗胆碱药。 在中毒后期或ChE已“老化”时应酌情给 予小剂量阿托品。 不应把瞳孔扩大”和神志由昏迷转清醒” 作为阿托品化的必备指标。并应正确分析心率的 变化。 （3）阿托品中毒 阿托品有对抗有机磷中毒的毒蕈碱作用 ，并对呼吸中枢有兴奋作用。 在阿托品应用后，患者可出现瞳孔散大，颜面 潮红，腺体分泌减少，口干，肺部罗音减少或消失 等症状。 如阿托品用量过大，则会出现谵忘，躁 动或心率很快，体温很高等，称之为阿托品中 毒。 初始阶段用扩瞳和皮肤发红做为阿托品 化的指标。 用过量后瞳孔可回缩，皮肤可变黄白， 因此扩瞳和皮肤发红只能做为早期阿托品化的 参考指标。而口和皮肤干燥，血压心率偏高等 指标较为可靠。 阿托品化和阿托品中毒的分界线在于患 者出现小躁动。 （4）阿托品依赖现象 在用阿托品治疗病情稳定后的一段时间 ，当阿托品减量或停药时出现面色苍白、出汗 、流涎、恶心、呕吐、腹痛等类似中毒反跳的 受体兴奋表现，称为阿托品依赖现象。 它易发生于重度有机磷中毒， 阿托品用量较大， 维持时间较长 青壮年患者。 机理 可能与应用大剂量受体阻断剂阿托 品后，使受体上调及乙酰胆碱在突触间 隙积聚更多、释放增多有关。 可能是当胆碱酯酶恢复正常时，尚有部 分神经末梢处乙酰胆碱仍高于正常，但其生 理效应被阿托品拮抗，当减量时则示出胆碱 能神经功能亢进症状。 与反跳鉴别 （1）阿托品依赖现象症状轻，仅有 恶心、呕吐、出汗、胸闷等症状; 而反跳症状重，除此之外尚有肺水肿、呼吸 改变及烟碱样症状。 （2）阿托品依赖现象一般发生在距 服毒时间7d后; 反跳多发生在24h或一周内。 （3）阿托品依赖现象胆碱酯 酶正常， 反跳患者胆碱酯酶仍低。 （4）阿托品依赖现象用较小 剂量阿托品即可奏效。 反跳常需应用大剂量阿托品重新达 阿托品化。 治疗 与某些药物成瘾或依赖相似，是一种撤 药反应，故应： 小剂量应用阿托品， 缓慢减量 延长给药时间 减药速度应根据临床症状及病人的耐受 情况而定，最后停药以病人能耐受为宜。 绝对不能用大剂量阿托品。 预防： 早期发现、早期治疗，彻底反复洗胃，最 大限度地减轻有机磷中毒的严重程度； 提倡早期、足量、快速阿托品化，并及时 缓慢减量，其用量应控制在“最低完全阿托品化” 的剂量，维持用药时间以7d为宜，摒弃阿托品 的应用“宁多勿少”，“宁可中毒，不可不足”等观 点； 注意个体差异。 （5）长效托宁 长效托宁（盐酸戊乙奎醚）注射液是一种新型 具有选择性抗胆碱药,有较强中枢和外周抗胆碱作用。 具有特异性强、作用时间长和毒副作用小的特 点。 对于轻度、中度和重度急性有机磷农药中毒，一般长效托 宁首次使用剂量分别为1.02.0mg、2.04.0mg和4.06.0mg ，1小时后可重复使用半量。维持剂量重复间期为4至24小时， 重度中毒维持剂量为1.02.0mg，治疗全过程使用总剂量分别 为2.5mg、6mg和12mg。 长效托宁的应用剂量充足的标准 主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消 失为主，而与传统的”阿托品化” 概念有 所区别。 切忌短时间内反复使用，使用过 量导致药物在体内蓄积，产生以中枢兴 奋作用为主的不良反应。 仍需伍用重活化剂治疗 6、胆碱酯酶重活化剂 目前常用物重活化剂有解磷定、氯磷定 、甲磺磷定(P2S)、双复磷、和双解磷等,这些 药物都是肟类化合物,故又称肟类重活化剂。 我国目前主要应用解磷定和氯磷定,美 国常用氯磷定,欧州一些国家喜欢用双复磷和双 解磷,英国主要使用甲磺磷定;但一般认为这五 个药中的首选药是氯磷定或双复磷。 解磷定不但含肟量低,重活化作用较弱, 而且使用不便(只能静脉注射,且溶积较大)和用 量较大时,副作用较大。因此,目前大多国家早 已不使用解磷定。 （1）氯磷定的使用方法 氯磷定首次应用剂量 轻度：0.50.75g 中度：0.751.5g 重度： 1.52.5g 口服给药吸收差,又不规则,一般采用静脉 注射或肌肉注射。 首次给药后，应根据病情和药物的半衰期 重复用药,维持有效血药浓度。氯磷定半衰期为1 1.5小时;因此, 重度病人48小时内，每46小时给药 1g。危重病人第1天可用10g左右。 给药越早,作用越好。一般认为中 毒48小时后再给重活化剂,其疗效较差或无 明显重活化作用。 从药效学比较，一般1g氯磷定相当 于1.5g解磷定，解磷定重活化作用弱，且 必须静脉给药，使用不方便。 对乐果、敌百虫和马拉硫磷等中毒 酶活力的重活化作用较差。 （2）复能剂的副作用 有短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压 升高等。用量过大，可引起癫痫样发作和抑制 胆碱酯酶活力。 解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽痛 、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制 。 双复磷副作用较明显，有口周、四肢及 全身发麻和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红。 剂量过大可引起室性早搏和传导阻滞。 个别患者发生中毒性肝病。 （3）复能剂与阿托品合用 50年代末人们就开始认识到复能 剂与抗胆碱能药伍用治疗有机磷中毒较 各单药的治疗效果好。 60年代初开始将两类药物伍用作 为常规配伍。前者治“本”，后者治“ 标”,并认识到合用复能剂可以减少阿托 品的用量。 目前认为用相对高剂量的复能剂 和相对低剂量的阿托品作为急救治疗基 础原则。 （4）急救复方 解磷注射液是由阿托品解磷注射液是由阿托品 、苯那辛和氯磷定组成。其每支含量分、苯那辛和氯磷定组成。其每支含量分 别为别为3mg3mg、3mg3mg和和0.4g0.4g。 根据中毒程度不同，根据中毒程度不同， 一般首次剂量分别为一般首次剂量分别为轻度轻度1/21/21 1支、中支、中度度1 12 2 支和重支和重度度2 23 3支。重度病人可同时伍用氯磷定支。重度病人可同时伍用氯磷定 1 11.5g1.5g。 重复应用时，应注意病重复应用时，应注意病 人的症状人的症状和和ChEChE活力变化情况而正确使用活力变化情况而正确使用 。 为了准确掌握剂量，建为了准确掌握剂量，建 议初期治疗后，可改用阿托品和氯磷定议初期治疗后，可改用阿托品和氯磷定 。 7、其它治疗 （1）心跳骤停抢救要点 不轻易放弃 加大阿托品的用量 早期气管内插管 不用冬眠药，后者可抑制CHE 不用巴比妥类药物，后者可诱导 肝微粒体酶活性，使有机磷毒性增强 （2）血液净化 在一般情况下在一般情况下慎用血液灌流和血液透析。用血液灌流和血液透析。 有机磷农药进入体内后有机磷农药进入体内后, ,迅速与血液和组织迅速与血液和组织的的ChEChE接合成接合成 磷酰化磷酰化ChEChE; ;血液中游离的有机磷农药浓度不高。血液中游离的有机磷农药浓度不高。 ChEChE是大分子是大分子( (蛋白质蛋白质),),且不是游离的且不是游离的,能水解能水解AChACh的的 AChE(AChE(真性真性ChEChE) )存在红细胞膜、存在红细胞膜、 神经细胞突触前后膜和神经神经细胞突触前后膜和神经 肌肉接头等部位。肌肉接头等部位。 无论采用血液无论采用血液灌流灌流, ,还是血液透析还是血液透析, ,与与ChEChE 结结 合的农药不能被吸附或透析合的农药不能被吸附或透析, ,故排毒作用一般不明显故排毒作用一般不明显; ; 可清除血中的抗毒药导致血药浓度下降和产可清除血中的抗毒药导致血药浓度下降和产 生一些并发症。生一些并发症。 （3）输血和换血 输血可补充血液输血可补充血液ChEChE, ,但对神经细胞突触前后膜但对神经细胞突触前后膜的的 AChEAChE活力无明显影响或直接作用，活力无明显影响或直接作用，血液和神经组织血液和神经组织的的AChEAChE 不能互补不能互补, ,故无明显祛毒作用或直接抗毒作用。故无明显祛毒作用或直接抗毒作用。 应注意应注意当输血或当输血或换血后换血后, ,在一定时间内血液在一定时间内血液ChEChE活力活力 可明显升高可明显升高, ,而突触前后而突触前后膜的膜的AChEAChE活力无明显改变或仍较低活力无明显改变或仍较低, , 导致血液导致血液ChEChE的活力不能再反映突触前后膜的活力不能再反映突触前后膜的的AChEAChE活力水活力水 平平 。 因此,输血和换血均无明显抗毒作用或解毒 作用,而只有治疗作用。 8 8、呼吸衰竭呼吸衰竭 当有机磷农药中毒当有机磷农药中毒时时, ,维持正常呼吸活动维持正常呼吸活动 的主要环节均受到严重的影响的主要环节均受到严重的影响: 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制; ; 呼吸道阻塞呼吸道阻塞, ,气体交换气体交换受阻受阻; ; 呼吸呼吸肌肌( (外周呼吸外周呼吸) )麻痹。麻痹。 在中毒早期出现中枢性呼吸衰竭时在中毒早期出现中枢性呼吸衰竭时, ,应同应同 时给予足量抗毒剂或急救复方注射时给予足量抗毒剂或急救复方注射液液; ; 在中毒后期出现周围性呼吸衰竭在中毒后期出现周围性呼吸衰竭( (呼吸肌呼吸肌 麻痹麻痹) )时时, ,抗毒剂的效果有限抗毒剂的效果有限, ,主要应使用呼吸机进行主要应使用呼吸机进行 长期人工通气。长期人工通气。 中间综合征 19871987年年SenanayakeSenanayake和和KarallieddeKaralliedde提提 出了有机磷中毒的另一种致死原因，即中间出了有机磷中毒的另一种致死原因，即中间 综合征（综合征（IMSIMS），），其定义为：其定义为： 在急性有机磷中毒在急性有机磷中毒1 14 4天，胆碱能危象消失天，胆碱能危象消失 后和有机磷中毒引起的迟发性神经病出现之前后和有机磷中毒引起的迟发性神经病出现之前 ，出现以颅神经支配的肌肉、颈部肌肉、肢体，出现以颅神经支配的肌肉、颈部肌肉、肢体 近端肌肉和呼吸肌麻痹为特征的临床表现。近端肌肉和呼吸肌麻痹为特征的临床表现。 为什么叫中间综合征 有机磷中毒除引起急性胆碱能危象和迟 发性周围神经病外，还可引起一组以肌无力为 突出表现的综合征。 因其在发病时间上居于前两者之间 ,1987年由Senanayake和Karalliedde命名为中 间综合征，曾有人称之为迟发性呼吸衰竭。 中间综合征已成为有机磷中毒死亡的主要原因 ，有报道其病死率高达60以上。 发生率 中间综合征发生率为7.613.8。 De Bleecker等在19例中发现有8例发生 中间综合征(42)，可见中间综合征并不少见 。 中间综合征的发生率近年有逐年增高趋 势，有时占同期有机磷中毒住院病人的一半。 可能与对中间综合征认识的提高有关。 临床表现 多发于中毒后27天，此时急性中毒症 状已消失，神志已清醒。 发病初期，患者最重要的主诉往往是胸 闷。 可发现眼球运动障碍，咀嚼肌和颈部肌肉无力 ；说话声音小；咳嗽无力、呼吸幅度小，但节律整 齐；胸大肌、前锯肌参与呼吸运动；膝、跟腱反射 减弱或消失，无肌束震颤，感觉正常。肺内无水泡 音，皮肤无汗。 如不及时处理，一般于数分钟至 数小时内出现紫绀，呼吸逐渐停止，随 即意识丧失。 如立即进行人工呼吸，一般于数 分钟后紫绀消失，神志转清，可以做动 作示意或书写表达愿望，但不能自主呼 吸，此为中间综合征最突出的特点。 部分患者可以在治疗期间短暂恢 复自主呼吸，维持数小时后再次恶化， 对此应提高警惕。 中间综合征发病时，加大东莨菪碱 或阿托品剂量无效，反可造成阿托品中毒， 加速患者死亡。 中间综合征持续时间为218天。死 亡者多因病程长，出现肺部感染等并发症所 致。 发生机制 骨骼肌麻痹。 突触后膜的持续性去极化和串终 板电位的消失。 神经肌肉传递障碍。 中间综合征的发生似与个体差异有 关。 有些人2受体特别容易失敏，这可以解释 服毒后为何只有不分患者发生了中间综合征。 有报道一例口服敌敌畏只5ml，中毒症状很 轻，却发生了中间综合征。 治 疗 以对症治疗为主。 对呼吸肌麻痹者，关键是及时行气管插管或切 开，正确应用机械通气，以保障有效的呼吸功能。 复能剂双复磷可直接改善神经肌肉传递 。 国内也有以氯磷定抢救成功的报告。 复能剂最好在肌电图监测下使用，因为过量亦 可导致神经肌肉传递的抑制。 9 9、反跳与猝死、反跳与猝死 急性重度有机磷农药中毒经抢救治急性重度有机磷农药中毒经抢救治 疗好转疗好转后后, ,有的病人在恢复期病情又突然恶有的病人在恢复期病情又突然恶 化或突然死亡化或突然死亡, ,这种现象临床上称为这种现象临床上称为“ “反跳反跳” ” 。 多发生在中毒多发生在中毒后后2 28 8天天, , 其死亡率占急性有机磷农药中毒病人的其死亡率占急性有机磷农药中毒病人的7 7 8 8, , 文献报告发生率6.0，病死率 56.3。 农药毒性大，对胆碱酯酶复能剂疗效不 佳的如甲胺磷、敌敌畏、乐果等居多； 服毒量大、中毒严重的发生率较高。 反跳前后 胆碱酯酶活性变化不大， 阿托品用量差异很大是诊断的线索。 原因原因 （一）有机磷农药继续或再 次被吸收 常因洗胃不彻底导致胃肠道残留的 农药继续吸收 从胃肠粘膜、胆囊和脂肪等农药贮 存库排出较大量和被继续吸收 皮肤、头发、指甲缝和衣物等未彻 底处理或清除农药 （二）抗毒药物使用不当 阿托品等抗胆碱药应用剂量过大和时间过阿托品等抗胆碱药应用剂量过大和时间过 长长 胆碱能神经元或胆碱能神经支配的效应胆碱能神经元或胆碱能神经支配的效应 器官器官中中MM受体上调受体上调(M(M受受 体数目增多体数目增多) ) 受体受体对对MM激动剂激动剂( (AChACh) )的敏感性增加的敏感性增加 重活化剂未及时首次足量用药和阿托品停重活化剂未及时首次足量用药和阿托品停 用过早用过早 （三）（三） 接受救治不及时或救治不 彻底 低毒类农药容易出现： 症状出现或进展缓慢，未及时和彻底救 治， 毒物易被大量吸收而使AChE活力明显 降低; 这些农药的中毒酶(ChE)易出现老化。 （四）有机磷农药和阿托品对心 脏的有害作用 防治 切断毒源,清除毒物,避免毒物 继续或再次吸收 根椐病情合理应用抗毒药物 及时采取有力综合措施救治中 毒病人 定期观察血液ChE活力和注意 反跳的先兆症状 采取有力的综合措施处理反跳 第三时相的毒性 心脏损害，并被分为三期。 (1)中毒性心肌病变。 (2)心肌收缩力减弱，冠状动脉供血不 足及多种心律失常， 心电图发生异常改变者，但多数并不严重而且 可随着病情的减轻较快恢复。 (3)发生QT间期延长伴扭转性室性心动 过速， 往往于中毒后315天发生。 病死率高： 1975年Ludomirsky等指出有机磷中毒发生QT 间期延长伴扭转型室性心动过速等恶性心律失常者 的病死率可高达85。 1982年报道的15例均有QT间期延长，其中6例 发生扭转性室速，3例抢救无效死亡，另3例经用心 内起搏术才幸免于难。 与心肌损伤有一定关系。 是有机磷中毒者恢复期发生意外猝死的重要原 因。 10、迟发性周围神经病 部分病例可于恢复期发生神经中 毒综合征， 神经系统损害有脑病、球麻痹、语言功 能障碍、脊髓病变和周围神经病变等多种形 式的改变， 其中以周围神经病变最为突出。 它最多发生于中毒后的第1014 天。 临床表现与多发性神经炎相类似， 运动损害通常比感觉损害明显， 下肢受害较上肢严重。 预后一般较好。 多数病例可望于适当对症治疗后的2年内恢复， 很少有发生永久性后遗周围神经损害者。 这类神经病损与胆碱酯酶的抑制 无关， 多数学者认为系一种被Johnson命名的“ 神经毒性酯酶”受抑制的结果， 引起神经轴索退行性变， 继发神经纤维脱髓鞘。 11、一些问题 妊娠妇女有机磷中毒 病死率为28.5， 可在住院后23天神志转清后，突然呼 吸心跳停止而死亡， 与妊娠期血容量增多、心脏负荷增加， 加上对心肌的毒性作用，出现恶性心律失常 或心力衰竭有关。 可于中毒后自动娩出死胎。 难治性有机磷中毒- 氧化乐果的配方中有机溶剂（如：苯、甲苯等 ）的细胞毒性。 进行内科综合治疗， 如肝太乐、大剂量维生素C、ATP、辅酶A等药 物的使用。 纠正酸碱失衡和水电解质紊乱， 防治继发感染， 维持有效循环和加强支持方法。 严重中毒者早期多有酸中毒。 注意补充碱性药物时不能与解（氯）磷定置同 一瓶内点滴或静注，否则会形成氰离子，增加毒性 。 发现QT间期延长者 应严密监护，适当补充钾及镁盐， 如合并扭转型室性心动过速，应首先使用异丙 肾上腺素治疗， 如不见效，可改用临时起搏进行超速抑制。 复能剂应延长使用时间，不应以 48小时为限。 有些患者虽然48小时内胆碱酯酶无反应 ，但50小时后仍显示明显的重活化效应， 复能剂的及时和足量使用可能干扰和延 长有机磷与胆碱酯酶的结合的可逆过程。 癔症样发作 表现为动作夸张，情感色彩浓厚，哭笑无 常，或屏气不适，全身僵直，两手呈鸡爪样抽搐 等。 患者的神经系统检查无明显的病理性体征，脑电 图、脑诱发电位、脑脊液、脑影像学等检查亦多属正 常。 在脱离毒物接触并经治疗后，可减轻或痊 愈； 但在附加的精神因素影响下，常易发生波 动或