直肠肛管疾病患者的护理课件

第15章 直肠肛管疾病患者的护理 直肠肛管的生理功能 n直肠：排便、吸收、分泌 n肛管：排便类似开关作用 n 看起来，直肠肛管作用似乎简单 n 但解剖不简单，问题也不少 直肠肛管解剖概要 1、直肠 p直肠长1215cm 在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续 沿骶骨凹面下降 至尾骨尖前方23cm稍下处穿过盆膈 p终于肛门 矢状面两个弯曲 冠状面三个侧曲 3条直肠横襞（Houston瓣） p 缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜 直肠肛管解剖 2、肛管 解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm 外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm pp 肛柱：肛柱：肛管内面610条纵行的粘膜皱襞 pp 肛瓣：肛瓣：各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，612个 pp 肛窦：肛窦：肛柱与肛瓣围成的小隐窝， 窦口向上，深约35mm， 底部有肛腺的开口 p 肛乳头：肛管与肛柱相接区隆起的 小圆锥体或三角形小隆起 多数人没有肛乳头 3、肛管直肠环：起括约功能。肛门部手术时必须注意环的 部位，若不慎切断，可造成肛门失禁。由以下结构构成 肛管内括约肌 外括约肌深部 直肠纵肌的下部 耻骨直肠肌 4、肛管直肠周围间隙，又称外科解剖间隙： 骨盆直肠间隙：左右各一 直肠后间隙：与两侧骨盆直肠间隙相通 坐骨直肠间隙：又称坐骨肛管间隙，左右各一 肛门周围间隙：位于坐骨肛管横膈以下至皮肤之间 请请 看 图图 示 肛周和直肠周围间隙 肛提肌上间隙 肛提肌下间隙 骨盆直肠周围间隙 直肠后间隙 直肠粘膜下间隙 坐骨肛管周围间隙 肛管后间隙 肛门皮下间隙 直肠肛管解剖 9 齿状线以上齿状线以下 覆盖上皮单层立方上皮（粘膜）复层扁平上皮（皮肤） 动脉来源直肠上、下动脉及骶正中A肛管动脉 静脉回流 直肠上静脉肠系膜下静脉 脾静脉肝门静脉 直肠下V及肛管V阴部内V髂 内V髂总V下腔V 淋巴引流 向上：直肠上A、肠系膜下A 旁腹主A旁 两侧：直肠下A旁髂内 向下：坐骨肛管间隙髂外 向下：会阴及大腿皮下腹股 沟髂外 周围：坐骨直肠间隙经闭孔 A旁髂总A旁 神经支配自主神经，无痛觉阴部内神经，痛觉敏感 肛管齿状线上、下部的比较 直肠肛管常见良性疾病 （1）直肠肛管周围脓肿： 肛门周围脓肿：最常见 坐骨直肠窝脓肿： 骨盆直肠窝脓肿： （2）肛瘘 （3）肛裂 （4）痔 p在我国古代的文献中，将上述疾病及脱肛等等， 统称为痔疮或痔 直肠肛管检查体位 左侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位 弯腰前俯位 教材第1节 肛裂 一开始就裂了？ p这样不好吧？ p咱还是调整一下顺序 p从痔疮开始讲吧 第 2 节 痔 p众所周知，拿破仑败于滑铁卢 p新书拿破仑的痔疮论点： p滑铁卢战败的真正原因是 拿破仑痔疮患了 我国民间流行一句话 十男九痔 可能大家还不知道一个事实 其实 十女也十痔 一、概述 1、概念： p 痔（hemorrkoid）是直肠末端粘膜下或肛管皮 下静脉丛淤血、扩张和迂曲形成的静脉团块 2、病因： 解剖薄弱因素：低，松，无静脉瓣，易扩张 腹压增高致静脉丛迂曲：便秘、排尿困难、妊 娠、盆腔肿瘤 3、发病机理 n 痔的发病机制尚未十分明确，主要学说： 肛垫下移学说：认为肛垫的病理性肥大即谓痔病 静脉曲张学说：是传统的最具代表性的学说。认 为痔的形成主要是由静脉扩张、淤血所致 p 肛垫即直肠下端的唇状内赘，由V丛、结缔组织、平滑肌 纤维构成。是人体正常结构，起完善肛门闭合的作用。 p 故痔的概念又表述为：肛垫病理性肥大、移位及 肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块 4、临床病理分类 n 以齿状线为界限，根据其部位不同分为三类： （1）内痔 （2）外痔（结缔组织性、静脉曲张性、血栓性） （3）混合痔 二、护理评估 （一）健康史 p着重了解患者是否存在引起腹内压升高的（盆腔）因 素： 1、便秘 2、排尿困难 3、妊娠 4、盆腔肿瘤 问：肝硬化腹水，是吗？ 还有吗？ 痔疮的临床表现：血、痛、痒、肿 （二）痔的分类及其临床表现 1、内痔：位于齿状线以上，好发于截石位3、7、11点位 p 直肠上静脉丛扩张迂曲形成的静脉团，表面为直肠粘膜 （1）临床表现：主要表现为无痛性便血、痔核脱出 便血：量多而无痛 脱垂 肛门不适 齿线上黏膜半球状隆起充血 （2）临床可分为4期（度） p分期（度）标志：痔核脱出程度 内痔分期表现 n 度：痔核不脱出，以便血为主 n 度： 便时痔核脱出，可自行回纳 便血或多或少，便血加重时甚至喷射而出 n 度： 便时痔核脱出，便后需手托回纳 便血不多和不出血（减少） n 度： 痔平时就脱出肛外，用手托也不能回纳 如嵌顿疼痛加重 内痔四期表现对比表 分期 便时出血痔核脱出回纳情况痔核嵌顿 一期滴血或射 血 不脱出 二期出血大便时脱出便后自行回纳 三期少或不出 血 大便时脱出便后不能自行回 纳，需用手推回 嵌顿、绞窄、坏 死、感染溃烂 四期痔块长期脱 出 不能回纳或回纳 后又立即复发 内痔的合并症 p 内痔嵌顿 p 继发性贫血 痔的分类及其临床表现 2、外痔：位于齿状线以下 p 直肠下静脉丛扩大曲张迂曲形成的静脉团，表面覆盖肛门 皮肤。 p 临床常分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔和 血栓外痔 p 结缔组织性外痔： 柔软无痛，可见肛缘大小不等的柔软皮垂， 常见于女性肛门前侧 严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起 p 静脉曲张性外痔： -一般不痛，平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松驰； -便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块； -局部隆突，刺激肛周,导致肛门部不适 p 血栓性外痔： -表现为剧烈疼痛，排便、活动时加重； -可见肛缘限局性肿突，皮下有淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露； -可触及肿结，中等硬度，触痛明显 痔的分类及其临床表现 3、混合痔：位于同一方位齿状线附近（上下） p直肠上下静脉丛相互吻合沟通、扩张、迂曲形成 的团块。 p主要表现内外相连、无明显分界 p兼有内痔和外痔双重症状 （三）心理状态 紧张 害羞 焦虑 恐惧 （四）辅助检查 直肠指诊：主要目的是排除直肠癌及息肉等病变 肛门镜、扩肛器检查：可在齿线上部见内痔呈暗 红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大 小和部位，排除其它直肠疾患 血常规：不是针对痔疮而是查有无贫血感染 内镜检查的禁忌证： 有肛管狭窄 肛周急性感染 肛裂的病人 妇女月经期 三、护理问题 p 舒适的改变：痔核脱出、感染、或手术创伤引起 p 知识缺乏：相关知识缺乏 p 潜在并发症：术后出血、伤口感染、肛门狭窄、尿 潴留 四、护理措施 （一）一般护理 1、饮食： 非手术：多饮水，多吃富含纤维素的蔬菜、水果通便 手术：术前1日少渣饮食 术后3日流质或半流质饮食减便 2、保持大便通畅：调节饮食结构、排便习惯及适量蜂蜜、药物或润 滑剂辅助通便 3、休息与运动：纠正久坐久站“钉子”习惯，克服赖床久卧“周末 惯例”，适当运动或活动、做操 p养成每日定时排便的习惯，避免排便时间过长“屙出屎肠公” 一般护理 4、指导病人进行肛门肌肉舒缩练习（缩肛运动）：在收缩肛 门时，大腿及腹部肌肉放松。每次肛门收缩时，持续缩紧肛门3秒以 上，然后放松，周而复始，有助于肛门括约肌的恢复。 5、保持肛门清洁：便后清洁肛门 6、肛门坐浴 ： p 作用：清洁肛门，改善血液循环，促进炎症吸收；缓解肛门括约肌 痉挛而减轻疼痛 p 方法：温开水或温15000高锰酸钾溶液3000 ml坐浴（坐盆），温 度控制在4045，12次/日，2030min/次 p 注意事项：（1）容器选择要适宜；（2）每次坐浴时间勿“贪盆贪热 ”，尤其是老人，可能会引起低血压或晕倒、滑到，应当注意。 （二）病情观察 1、观察出血：内痔术后出血是最常见的并发症 表现：肛门坠胀痛和急迫排便感，可排出大量鲜血便或 血块，伴面色苍白、出冷汗、头昏、心慌、脉细速等失血 征，严重者发生失血性休克 处理：观察敷料有无渗血，定时监测血压、脉搏；发现 出血征象，立刻报告医生来处理 2、观察大便失禁、感染及肛门狭窄等并发症 （三）治疗配合 1、止痛： p 疼痛原因括约肌痉挛及敷料过紧 p 常规处理： 术后1-2天内应适当予止痛剂，首次排便前再用1次 坐浴、局部热敷、药膏 2、伤口护理：伤口一般不缝合，故定期更换敷料 每天常规换药1次 排便后也要换药：排便坐浴再换药 3、尿潴留处理： 原因：麻醉、手术、疼痛、不习惯或填塞敷料刺激 处理：如经松解、止痛、热敷及诱导无效，予置导尿管 4、排便护理： 术后23天内尽量不排大便，保持大便通畅 术后3天无大便要用药通便（局部润滑油与口服导泻） 术后710天内一般不灌肠 5、肛检的护理配合：应注意保护病人的隐私 六、健康教育 1. 便后卫生：保持肛门清洁的方法便后清洗肛门 2. 饮食习惯：病人平时应多饮水，多食水果蔬菜，少进 辛辣食物，不饮酒 3. 排便习惯：养成定时排便的习惯， 4. 起居习惯：避免久站或久坐，久坐后做适当运动 5. 缩肛运动：肛门肌肉舒缩运动方法 五、心理护理 了解病人的心理反应 讲解肛管直肠疾病相关知识 消除病人羞于就医的心理负担，争取其配合治疗 尽力解除因疾病带来的痛苦和不适 使病人树立信心，保持良好的心态 第3节 直肠肛管周围脓肿 一、概述 p定义：肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内 发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、 直肠周围脓肿 p好发年龄：多见于青壮年 p病因：多数肛窦或肛腺感染引起 概述 p致病菌：常为病菌混合感染，常见的致病菌：大 肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌， 偶见厌氧菌和结核菌 p特点：破溃后易形成肛瘘（自行破溃或切开引流） 脓肿急性期表现 肛瘘慢性期表现 部位分类 肛管直肠 周围脓肿 肛门周围脓肿 最常见 坐骨肛管间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 治疗要点 原则： p脓肿形成前，保守治疗： 抗感染 温水坐浴 局部理疗 p脓肿形成后，立即手术切开引流： 以波动最明显的部位为中心，作放射状切开 二、护理评估 （一）健康史：着重了解患者 饮食生活习惯 是否便秘、肛周瘙痒与疼痛及出血 既往史：有无痔、肛裂病史 （二）身体状况 （临床表现） 1、肛门周围脓肿：以肛周皮下脓肿最常见，位置表浅，全身症状 不明显。局部症状重，局部红肿热痛为主要表现。脓肿形成后 可有波动感 2、坐骨直肠窝脓肿：全身感染症状（发热、乏力、头痛、纳差等 ）明显，发热为最常见的临床症状。可伴里急后重及排尿困难 ，局部红肿热痛，直肠指诊患侧有直肠壁明显压痛肿块及波动 感 3、骨盆直肠窝脓肿：位置较深，空间较大，故全身性感染症状更 为明显而局部症状不明显，且常伴有坠胀感便意，甚至排便痛 和排尿困难，直肠指检相应部位直肠壁饱满或肿块、触痛 ，脓肿形成后可有波动感，此时穿刺可抽得脓液（可确诊） （三）辅助检查 1. 实验室检查：有全身感染者，血常规白细胞计数和中 性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒 2. B超及CT/BRI：提示深部脓肿 3. 局部穿刺抽脓有确诊价值：抽出脓液即可确诊 （四）常见护理诊断/问题 1. 疼痛：与肛周炎症及手术有关 2. 便秘：与疼痛惧怕排便有关 3. 体温升高：与脓肿继发全身感染有关 （五）护理措施 1. 休息、饮食管理及通便 2. 控制感染 3. 对症处理 4. 脓肿切开引流的护理 p 要点 发病初期，局部热敷或温水坐浴，每日23次,保持 大便通畅，应用抗生素控制感染。以上办法可以治 好。 一旦脓肿形成，应及时切开引流，术后做好伤口护理 ，每日排便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，再更换 敷料 第1节 肛裂（anal fissure） 一、概述 （一）概念：肛裂是（齿状线以下）肛管皮肤全层裂 开后所形成的慢性溃疡 （二）病因：长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创 伤是肛裂形成的直接原因 1. 解剖因素:肛直角、肌肉支持 薄弱、 血供较差 2. 外伤:便秘、异物、医源性 3. 感染：肛隐窝炎 4. 肛门内括约肌痉挛 （三）病理： 1、好发部位：肛管前后方，且后正中线最常见 2、肛裂分类： 急性肛裂：裂口新鲜，边缘整齐，底浅，色红，未形成瘢痕 慢性肛裂：基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚 p本节讲述的是慢性肛裂 3、慢性肛裂的典型病理改变：肛裂三联征肛裂（梭型 裂口）、“前哨痔”（皮垂）、肥大肛乳头 前哨痔：肛裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成 结缔组织性外痔（袋状皮垂）突出肛门 肛裂 前哨痔 早期肛裂 陈旧性肛裂 肛门皲裂 并非肛裂 （四）治疗要点 1、非手术治疗： 适用于初始肛裂者，中断恶性循环，促进其愈合 通便：口服缓泻剂，局部予软膏 热水坐浴 局部封闭、扩肛疗法 2、手术治疗: 肛裂切除术，创面不予缝合，换药+坐浴至愈合。 肛管内括约肌切断术 二、护理评估 （一）健康史 主要了解病人是否有长期便秘史 p 粪便干结，大便时用力过猛，可撕裂肛管皮肤，继发感染 ，形成溃疡。 p 肛裂形成后，因粪便反复的摩擦污染及肛门括约肌痉挛， 导致局部缺血，使溃疡难以愈合。 （二）身体状况（临床表现及检查） 1、疼痛：排便时或排便后肛门剧烈疼痛（最主要症状） 2、出血：粪便表面有少量鲜血或手纸染血 3、便秘：因疼痛惧怕排便便秘加重肛裂更难以愈合 恶性循环。 4、肛门视诊：在肛管的后正中线可发现肛裂三联征 注意： 已确诊肛裂者，不宜行