中国型糖尿病防治指南（ppt x页）课件

LOGO 中国2型糖尿病防治指南（ 2007年） LOGO 主 要 内 容 Contents 一、2型糖尿病的流行病学 二、糖尿病的诊断与分型 三、糖尿病的管理 四、糖尿病的药物治疗 五、糖尿病的特殊情况 六、低血糖 七、急性并发症 八、慢性并发症 九、代谢综合征 十、2型糖尿病综合控制目标 十一、2型糖尿病的预防 十二、糖尿病初诊和随诊简要方案 LOGO 2型糖尿病的流行病学 近20年来，我国糖尿病患病率显著增加 表一 我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况 诊断标准：空腹血浆血糖130 mg/dl或/及餐后2 h200 mg/dl或/及 OGTT曲线上3点超过标准（0min 125， 30min 190， 60min 180， 120min 140， 180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点） 血糖测定为邻甲苯胺法,葡萄糖为100克；PBG2h=餐后2小时血糖； FBG=空腹血糖 调查年份/ 诊断标准 调查规模 年龄范围 （岁） DM患病率 IGT患病率筛选方法 1980* 兰州会议标准 30万全人群 0.67% - 尿糖+馒头PBG2h 筛选高危人群 1994 WHO 1985 21万 25-642.28%2.12% 馒头餐PBG2h 筛选高危人群 1996 WHO 1985 4.3万20-743.21%4.76% - 2002 WHO 1999 10万18 城市4.5% 农村1.8% -FBG筛选危人群 LOGO 2型糖尿病的流行病学 我国糖尿病流行情况有以下特点 ： 1、在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖 尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。 2、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现 ，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达 地区患病率显著高于欠发达地区。 3、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以 下的人群2型糖尿病患病率显著增加。 4、未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查 确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美 国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查。 LOGO 2型糖尿病的流行病学 5、表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖 尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者 的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭。 糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因。首先是遗传因素，中国人可 能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10% 以上，明显高于当 地的白种人，提示这种可能性的存在。其次是环境因素，由于我国经济的迅 速发展，生活水平提高引起膳食结构改变，膳食中热量、蛋白质、脂肪的来 源从以植物为主转向以动物为主，总热量过剩，同时生活模式不健康不科学 ，包括对糖尿病的无知、热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖。另外社会 老龄化也是重要原因，我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁，而2型糖 尿病是一种年龄相关性疾病，年龄越大，患病率越高。这些因素共同导致了 糖尿病的发病率的增加。 LOGO 糖尿病的诊断与分型 糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准 LOGO 诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血 糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及 食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口 服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克) LOGO 口服OGTT试验 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟 内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分 子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动 ，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小 时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时 血） LOGO 血糖异常分型 LOGO 如何减少糖尿病漏诊率？ 指南 指出 仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高 建议 只要是空腹或随机血糖为正常值上限 的人群，均应行OGTT检查 理想 调查 同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值 LOGO 欧洲/中国心脏调查： 仅查FPG糖尿病的漏诊率较高 欧洲心脏调查 漏诊2/3 0 20 40 60 80 100 OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖 急诊入院择期入院 漏 诊 漏 诊 中国心脏调查 漏诊80 OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖 急诊入院择期入院 0 20 40 60 80 100 漏 诊 漏 诊 正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病 人群比例 (%) 人群比例 (%) LOGO 糖尿病分型 1型糖尿病 免疫介导 特发性 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物和化学品所致糖尿病 感染所致 不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征 妊娠期糖尿病 LOGO 糖尿病分型 1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 中度至重度的临床症状 体型消瘦 空腹或餐后的血清C肽浓度低 起病迅速 明显体重减轻 酮尿或酮症酸中毒 出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD，胰岛细 胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2） LOGO 糖尿病分型 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 1型糖尿病2型糖尿病 起病急性起病症状明显缓慢常无症状 临床特点体重下降 多尿 烦渴，多饮 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 种族性高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症常见通常没有 C肽低/缺乏正常/升高 抗体ICA抗体阳性 GAD抗体阳性 ICA512抗体阳性 ICA抗体阴性 GAD抗体阴性 ICA512抗体阴性 治疗 胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免 疫性疾病 有无 LOGO 糖尿病的管理： 血糖控制应重视血糖总体达标 LOGO 糖尿病的管理 饮食 LOGO 糖尿病的管理 饮食 LOGO 糖尿病的管理 饮食 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂 、 血压) 饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、9%,或空腹血糖 10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖 13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外 周神经损伤、增殖期视网膜病变 LOGO 糖尿病的特殊情况 手术日的处理 饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗 - 手术日早晨停止原有的口服降糖药 - 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用 葡萄糖加胰岛素治疗方案 - 恢复进食后再恢复原治疗接受胰岛素治疗或血糖控 制不满意或接受大手术治疗患者 - 手术当日早晨停用皮下胰岛素 - 手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素- 钾（GIK）的液体静脉输液 - 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时， 餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液 LOGO 糖尿病的特殊情况 三、儿童和青少年糖尿病 儿童糖尿病的种类 主要是1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2 型糖尿病的发病率也在逐年增加 1型糖尿病 病因：在遗传易感基因的基础及外界环境因素作用 下（最常见的为病毒性感染），引发机体自身免疫 功能紊乱,导致胰岛细胞的损伤和破坏而致 我国儿童青少年1型糖尿病的发病率为0.6/10万左右 ，属低发病区。 但由于我国人口基数大，故绝对数 字并不少 LOGO 糖尿病的特殊情况 临床表现 起病较急,常因感染或饮食不当诱发起病,可有家族史 典型者有多尿、多饮、多食和消瘦等三多一少症状 约2040%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊 不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲 可降低 治疗方案及原则 治疗目的：降低血糖、消除症状,预防、延缓各种急 慢性并发症的发生,提高生活质量,使糖尿病儿童能与 正常儿童一样生活、健康成长 胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖 外源性胰岛素替代治疗。胰岛素治疗要注意个体化 LOGO 糖尿病的特殊情况 饮食治疗 - 计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要 - 均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应，避免高糖 高脂食物，高纤维素食物，烹调清淡 - 定时定量，少量多餐 - 注意进正餐和加餐的时间与胰岛素治疗相配 运动治疗：运动对糖尿病病情控制有良好作用，病情稳定后可以 参加各种体育活动。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强 度适当，量力而行，注意安全，包括防治运动后低血糖 心理治疗和教育：糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社 会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护,使他们能与 正常儿童一样健康成长 LOGO 糖尿病的特殊情况 门诊随访及预防 至少每2-3个月到糖尿病专业门诊复查 - 每次携带病情记录本，以供医生参考 - 定期随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、 餐后2小时血糖和糖化血红蛋白 - 每半年至1年应检测血脂、尿微量白蛋白及眼底等 LOGO 糖尿病的特殊情况 儿童青少年2型糖尿病 近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型 糖尿病的发病率也有增高趋势 临床表现 发病较隐匿，多见于肥胖儿童，病初为超重以后渐 消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿颈部或腋下 伴有黑棘皮病 LOGO 糖尿病的特殊情况 治疗方案及原则 饮食治疗：目的是维持标准体重，矫正代谢紊乱，减轻胰岛细胞的负担 。对肥胖儿宜渐减至标准体重 运动治疗：占有重要的地位，有利于控制体重，增加胰岛素的敏感性，有 利于血糖的控制，促进生长发育 运动方式和运动量的选择应该个体化，应根据性别、年龄、体形、体力、 运动习惯和爱好选择适当的运动 药物治疗： 可先用饮食、运动治疗23个月 若血糖仍未达标者，可考虑加用胰岛素治疗，以保证儿童的正常发育 除胰岛素以外，关于口服降糖药物在儿童2型糖尿病治疗中的安全性 问题目前尚缺乏充分的临床试验证据 心理、教育和自我监控：同1型糖尿病 监测：肥胖儿童应每半年至1年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压 、血脂、血糖的检查，以早期发现糖尿病 LOGO 糖尿病的特殊情况 四、老年糖尿病 老年人的定义 指年龄60岁的糖尿病人（西方65岁），包括60岁以前诊断 和60岁以后诊断为糖尿病者 老年糖尿病的特点 绝大多数为2型糖尿病，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国内1996年 调查60岁组2型糖尿病患病率为10.1%，IGT患病率为12.1% 老年糖尿病多数起病缓慢，诊断时多无症状，往往由于常规体检或因 其他病检查血糖或尿糖而发现 部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑 血管意外以及视力改变等 特殊表现者：个别老年糖尿病患者表现为低体温、多汗、神经性恶液 质、肌萎缩、认知功能减退等 LOGO 糖尿病的特殊情况 老年糖尿病并发症 急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于老年糖尿病人 ，死亡率高达1520%，为老年糖尿病人最严重的急 性代谢并发症 慢性并发症 - 心脑血管并发症占老年死亡原因第6位，80%老年 糖尿病人死于心血管病变 - 糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随年龄增 加 - 白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻病人 LOGO 糖尿病的特殊情况 老年糖尿病治疗特点 同一般糖尿病患者，但应考虑到老年人特点 多属2型糖尿病，病情较轻，因此在选择口服降糖药时 ，避免首选作用强的降糖药如格列苯脲等，以避免低血 糖 用药时要特别注意老年人的肝肾功能 对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症 者宜尽早改用胰岛素 应注意避免低血糖反应 血糖控制标准略宽于一般人， 空腹血糖140mg/dl(7.8mmol/L)， 餐后两小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L)即可 同时注意降压和调脂治疗 LOGO 糖尿病的特殊情况 老年糖尿病的预防 老年人是糖尿病的高危人群，预防是重点。对40岁以 上者每年应例行血糖检查早期监测。 老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预防糖尿病 的基础。 LOGO 低血糖 低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年 、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制 达标过程中应该特别注意的问题。 对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为小于2.8mmol/L。而 糖尿病患者只要血糖值3.9mmol/L就属低血糖范畴。 可引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素 促泌剂，其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖。某些 植物药也可能导致低血糖，它们可能含有降糖成分，或可能含有影响 肝肾功能的成分。与NPH胰岛素比较，甘精胰岛素发生低血糖较少见。 低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表 现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等 ）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老 年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血 糖常常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先 兆症状的低血糖昏迷。 DCCT和UKPDS等临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖 的风险。因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。 LOGO 低血糖 【病 因】 胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐 渐增加剂量，谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进 餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时 提前做好准备。 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物 摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致 低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。 LOGO 低血糖的治疗 糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖 低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要补充葡萄糖或含糖食物 怀疑低血糖时立即测定血糖水平， 以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者意识障碍者 口服15-20g糖类食品 （葡萄糖为佳） 给予50%葡萄糖液 20ml静推，或胰升糖 素0.5-1mg，肌注 每15分钟监测血糖一次 LOGO 低血糖的治疗 血糖3.9mmol/l,再 给予15g葡萄糖口服 血糖在3.9mmol/L以上， 但距离下一次就餐时间在 一个小时以上，给予含淀 粉或蛋白质食物 血糖仍3.0mmol/L， 继续给予50%葡萄糖60ml 低血糖已纠正： 血糖未纠 正： 了解发生了低血糖的原因，调整用药。 静脉注射5%或10%的葡萄糖，或 加用 可使用动态血糖监测 糖皮质激素。 注意长效胰岛素及磺脲 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病， 类药物所致低血糖不易纠正，可 能需要监测生命体征 长时间葡萄糖输注。 建议患者经常进行自我血糖监测，以免 意识恢复后至少监测血糖24-48 小时。 低血糖再次发生 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急 救卡。儿童或老年患者的家属要进行相 关培训 LOGO 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态 糖尿病乳酸性酸中毒 LOGO 慢性并发症 视网膜病变和失明 肾脏病变 糖尿病神经病变 LOGO 糖尿病足 定 义： 糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因下 肢缺血合并感染的足，其主要临床表现为足溃疡与坏疽， 是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并 发症，也是患者致残主要原因之一。 糖尿病足及其危害 糖尿病足的患病率约5-10%，糖尿病足的患者中有5-10% 可能需要接受下肢的截肢治疗 糖尿病患者发生下肢截肢的危险性是非糖尿病者的15倍 在非创伤性截肢中，糖尿病患者占50%以上 LOGO 足部溃疡的预防 教育 每天检查足部，并且记录任何改变 每年对上述危险因素进行检查 当存在有危险因素时：请足部医生对足部皮肤及 趾甲进行规律的治疗，并且注意鞋子 LOGO 足部溃疡的危险因素 总的危险因素： 高血糖 视力下降 糖尿病肾病 高龄 独居 经济情况较差 肥胖 顺应性较差 心理问题 器质性精神病变 局部危险因素： 动脉阻塞 神经病变 以往的溃疡病史 以往有截肢病史 足部畸形 夏科氏 (Charcot) 足 皮肤及趾甲病变 鞋子不合适 关节僵硬 肢体瘫痪 水肿 行走姿势异常 LOGO 糖尿病足的手术治疗 急诊治疗 缺血 感染 择期治疗 畸形 溃疡 慢性感染 LOGO 大血管病变 冠心病 脑血管病 外周血管病 LOGO 高血压 高血压是糖尿病的常见的伴发病之一，国外糖尿病人中 高血压患病率高达40-80%，我国糖尿病患高血压也占28-40% 。 糖尿病合并高血压，将会加速心血管病、脑卒中、肾病 及视网膜病变的发生和发展，明显增加糖尿病患者的死亡率 。 高血压的治疗应包括生活方式干预，着重于运动、减轻 体重、限盐及限制饮酒。 LOGO 高血压 常用即首先药物： 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI（洛汀新） 血管紧张素受体拮抗剂ARB（代文） 钙离子通道阻断剂 噻嗪类利尿剂 LOGO 血脂异常 2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯增高及 高密度脂蛋白胆固醇降低。 糖尿病血脂异常的治疗 （一）饮食控制、适量运动，保持理想体重 （二）控制血糖水平 （三）降脂药物的应用 LOGO 代谢综合征 代谢综合征目前尚无一致认同的诊断标准。 目前世界上有两个较受注目的诊断标准或工作定义： （一）（WHO）在“糖尿病定义、诊断及分型”的咨询报告中提出了代谢综合征 的工作定义：糖尿病或糖调节受损者及（或）存在胰岛素抵抗者且有表7-2内两 项或更多情况者可考虑为代谢综合征。 中国糖尿病学会建议暂用中国肥胖问题工作组建议的中国人诊断分割点： 超重：BMI2427.9肥胖：BMI28向心性肥胖：腰围，男85cm，女 80cm （二）NCEP-ATP（2001） 仅就这两个标准/定义可见：一致的意见是代谢综合征应包括糖耐量异常 、高血压、血脂紊乱及肥胖；不一致的意见是对各项代谢异常的诊断分割点并 不完全一致。诚如此两个标准/定义的说明中所述，诊断标准尚待修订及完善。 两个标准中的肥胖诊断分割点均不适用于中国人。中华医学会糖尿病学分会建 议采用WHO（1999）的代谢综合征工作定义 LOGO 2型糖尿病综合控制目标 2型糖尿病的控制目标 LOGO 2型糖尿病治疗程序图 LOGO 2型糖