下肢骨关节损伤江摘要课件

下肢骨折及关节损伤下肢骨折及关节损伤 髋部解剖髋部解剖 一、骨骼：一、骨骼： 髋部骨骼包括：髋臼、股骨头、股骨颈、粗隆髋部骨骼包括：髋臼、股骨头、股骨颈、粗隆 （一）颈干角（一）颈干角 婴儿时期约 婴儿时期约150150，成人：正常，成人：正常110140110140， 平均平均127127。 1 1、临床意义：、临床意义：可以增加下肢的运动范围，并可以增加下肢的运动范围，并 使躯干的力量传达至较宽的基底部。使躯干的力量传达至较宽的基底部。 140140髋外翻髋外翻 110110髋内翻髋内翻 2 2、测量方法：、测量方法： 在正位在正位X X线片线片 上于关节面上上于关节面上 下缘作连线，下缘作连线， 其中点垂线与其中点垂线与 股骨干纵轴交股骨干纵轴交 角。角。 （二）前倾角（二）前倾角 下肢在直立位时，股骨头与股骨干不在同 下肢在直立位时，股骨头与股骨干不在同 一个冠状面上，股骨头居前，股骨颈向前倾斜一个冠状面上，股骨头居前，股骨颈向前倾斜 与冠状面形成一个角度，即前倾角。与冠状面形成一个角度，即前倾角。 婴幼儿：婴幼儿：20302030 成人：成人：12151215（女男）（女男） 1 1、临床意义：、临床意义：为臀中肌提供一个在矢状面上为臀中肌提供一个在矢状面上 杠杆，使肌肉效能成倍增加，此杠杆臂越长，杠杆，使肌肉效能成倍增加，此杠杆臂越长， 为保持直立姿式所需的臀中肌越小。但过度前为保持直立姿式所需的臀中肌越小。但过度前 倾，则有碍于髋关节的外旋活动，且易脱位。倾，则有碍于髋关节的外旋活动，且易脱位。 2 2、测量方法：、测量方法：在侧位在侧位X X线片上，于关节面前后缘线片上，于关节面前后缘 作连线，其中点垂线与股骨干纵轴交角。作连线，其中点垂线与股骨干纵轴交角。 （三）股骨矩三）股骨矩 股骨干后内侧皮质骨的延伸，位于股骨颈与股骨干股骨干后内侧皮质骨的延伸，位于股骨颈与股骨干 连接部的后内方，系多层致密骨构成的纵行骨板。连接部的后内方，系多层致密骨构成的纵行骨板。 股骨矩临床意义：股骨矩临床意义： 大大加强了颈干连接部位对应力 大大加强了颈干连接部位对应力 的承受能力。是直立负重时压缩应力的承受能力。是直立负重时压缩应力 最大的部位。最大的部位。 人工股骨头置换时，股骨矩可减人工股骨头置换时，股骨矩可减 少人工假体的松动或下陷的机会和程少人工假体的松动或下陷的机会和程 度。度。 二、关节囊、韧带与血供应二、关节囊、韧带与血供应 . .关节囊由坚韧的结缔组织组成。关节囊由坚韧的结缔组织组成。 . .韧带共有四条，其中，最强大的是髂股韧带。韧带共有四条，其中，最强大的是髂股韧带。 、股骨头的血液供应：、股骨头的血液供应： （）股骨头园韧带内的小凹动脉。（）股骨头园韧带内的小凹动脉。 （）股骨干滋养动脉升支。（）股骨干滋养动脉升支。 （）旋股内、外侧动脉的分支。（）旋股内、外侧动脉的分支。 旋股内侧动脉旋股内侧动脉 骺外侧动脉骺外侧动脉 干骺端上动脉干骺端上动脉 干骺端下动脉干骺端下动脉 三、肌肉三、肌肉 髋关节周围有丰厚的肌群，大多数起自骨盆止髋关节周围有丰厚的肌群，大多数起自骨盆止 于股骨或胫腓骨。于股骨或胫腓骨。 第一节第一节 髋关节脱位髋关节脱位 (dislocation of hip)(dislocation of hip) 属高能量损伤。分为：后脱位、前脱位、中属高能量损伤。分为：后脱位、前脱位、中 心脱位（后脱位最常见约占心脱位（后脱位最常见约占85859090）。）。 一、髋关节后脱位一、髋关节后脱位 受伤机制：受伤机制： 常发生于交通事故，或在屈髋弯腰常发生于交通事故，或在屈髋弯腰 劳动时，被塌下的重物由后向前砸伤骨劳动时，被塌下的重物由后向前砸伤骨 盆，使之脱位（多由髂股与坐股韧带之盆，使之脱位（多由髂股与坐股韧带之 间的薄弱区穿出）。间的薄弱区穿出）。 二）临床表现与诊断：二）临床表现与诊断： 、外伤史。、外伤史。 、患髋疼痛，不能活动。、患髋疼痛，不能活动。 、患肢呈现屈曲、内收、内旋及缩短的典型、患肢呈现屈曲、内收、内旋及缩短的典型 畸形。畸形。 、大粗隆向后上移位，常于臀部触及隆起的、大粗隆向后上移位，常于臀部触及隆起的 股骨头。股骨头。 、髋关节主动活动丧失，被动活动时出现疼、髋关节主动活动丧失，被动活动时出现疼 痛加重及保护性肌痉挛。痛加重及保护性肌痉挛。 、坐骨神经损伤症状。、坐骨神经损伤症状。 、X X线及线及CTCT。 三）治疗三）治疗 （一）对（一）对型脱位型脱位，以急症闭合复位为原则（，以急症闭合复位为原则（ 最好最好2424小时）。小时）。 1 1、闭合复位方法（麻醉下）。、闭合复位方法（麻醉下）。 2 2、固定：皮牵引或丁字鞋、固定：皮牵引或丁字鞋2-3W2-3W。 3 3、功能锻炼：、功能锻炼：2-3W2-3W后开始关节活动，后开始关节活动， 4W4W后后 扶双拐下地开始活动，扶双拐下地开始活动，3 3个月后完全负重。个月后完全负重。 AllisAllis 法（垂直牵引复位）法（垂直牵引复位） StimsonStimson法法 （二）第（二）第型的治疗：型的治疗：多数人主张早期多数人主张早期 手术（切开复位内固定），其理由为合并髋臼手术（切开复位内固定），其理由为合并髋臼 骨折影响关节的稳定性。骨折影响关节的稳定性。 二、髋关节前脱位二、髋关节前脱位 一）脱位机制：一）脱位机制：髋关节处于外展外旋位， 髋关节处于外展外旋位， 大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点形成杠大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点形成杠 杆作用，迫使股骨头脱出。杆作用，迫使股骨头脱出。 二）分类：二）分类： 髋关节髋关节 前脱位前脱位 闭孔下闭孔下 脱位脱位 髂骨下髂骨下 脱位脱位 耻骨下耻骨下 脱位脱位 三）临床表现与诊断：三）临床表现与诊断： 、外伤史（暴力大）；、外伤史（暴力大）； 、患肢疼痛，髋关节功能丧失，被动活、患肢疼痛，髋关节功能丧失，被动活 动时，引起疼痛和肌肉痉挛；动时，引起疼痛和肌肉痉挛； 、呈现外展、外旋和轻度屈曲的典型畸、呈现外展、外旋和轻度屈曲的典型畸 形，较健肢长；形，较健肢长； 、腹股沟处肿胀，可摸到股骨头；、腹股沟处肿胀，可摸到股骨头； 、X X线、线、CTCT。 四）治疗四）治疗 1 1 方法：方法：AllisAllis法。法。 2 2 固定和功能锻炼。固定和功能锻炼。 3 3 切开复位。切开复位。 三、髋关节中心脱位三、髋关节中心脱位 即：髋关节脱位时伴有即：髋关节脱位时伴有髋臼骨折髋臼骨折（暴力直接作用（暴力直接作用 于大转子所引起）。于大转子所引起）。 三）三） 临床表现：临床表现： （强大暴力）外伤史；（强大暴力）外伤史； 后腹膜血肿，出血性休克； 3 伤处疼痛，功能障碍；伤处疼痛，功能障碍； 4 常合并腹部内脏损伤，休克；常合并腹部内脏损伤，休克； 5 X X线片及线片及CTCT。 四）治疗：四）治疗： 应首先检查生命体征。应首先检查生命体征。 1 1 第第型：骨牵引型：骨牵引4646周；周； 2 2 第第型：切复内固定。型：切复内固定。 合并损伤合并损伤 （一）神经损伤（一）神经损伤 、髋关节后脱位常合并坐骨神经损伤，其发、髋关节后脱位常合并坐骨神经损伤，其发 生率约生率约1010，损伤后，多表现以腓神经为主的，损伤后，多表现以腓神经为主的 体征（多为牵拉伤）即：足下垂，趾背伸无力体征（多为牵拉伤）即：足下垂，趾背伸无力 和足背外侧感觉障碍等。和足背外侧感觉障碍等。 、髋关节前脱位合并股神经损伤者罕见，表、髋关节前脱位合并股神经损伤者罕见，表 现为不同程度的股四头肌麻痹。现为不同程度的股四头肌麻痹。 （二）同侧股骨干骨折（二）同侧股骨干骨折 罕见，主要见于后脱位（多为交通事故或罕见，主要见于后脱位（多为交通事故或 砸伤等）。砸伤等）。 、特点：、特点：漏诊率高约漏诊率高约6767，其主要原因为髋，其主要原因为髋 关节后脱位的典型体征被股骨干骨折所掩盖。关节后脱位的典型体征被股骨干骨折所掩盖。 、预防漏诊措施：、预防漏诊措施： A A：注意受伤机制：（对于外力较大而有股骨干：注意受伤机制：（对于外力较大而有股骨干 骨折的患者应想到髋脱位的可能性，应注意检骨折的患者应想到髋脱位的可能性，应注意检 查）；查）； 后遗症后遗症 （一）股骨头缺血坏死（一）股骨头缺血坏死（坏死率约（坏死率约10102020 ）。）。 （二）创伤性关节炎：（二）创伤性关节炎： 主要表现：进行性疼痛、肌痉挛、关节活主要表现：进行性疼痛、肌痉挛、关节活 动受限。动受限。 X X片：关节周缘骨增生，关节腔狭窄、关片：关节周缘骨增生，关节腔狭窄、关 节面不平整，软骨下骨质硬化和囊变。节面不平整，软骨下骨质硬化和囊变。 （三）关节周围钙化：（三）关节周围钙化：骨化性肌炎。骨化性肌炎。 第二节 股骨颈骨折第二节 股骨颈骨折 （fracture of the femoral neckfracture of the femoral neck） 解剖概要（见上述）解剖概要（见上述） 正常髋关正常髋关 节线片节线片 一一 定义：定义： 系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。 二二 特点：特点： . .患者的平均年龄在患者的平均年龄在6060岁以上，部分人在伤前岁以上，部分人在伤前 即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等 疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎，褥疮疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎，褥疮 等合并症，故死亡率较高。等合并症，故死亡率较高。 . .由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较 大的剪应力，影响骨折及骨折复位欠佳后的稳大的剪应力，影响骨折及骨折复位欠佳后的稳 定性，故不愈合率较高。定性，故不愈合率较高。 . .由于股骨头供应的特殊性，骨折时易使主要由于股骨头供应的特殊性，骨折时易使主要 供血来源阻断，故股骨头坏死发生率较高。供血来源阻断，故股骨头坏死发生率较高。 三三 伤因：伤因： 造成股骨颈骨折的伤因可区分为三种不同造成股骨颈骨折的伤因可区分为三种不同 情况。情况。 1 1老年患者：较多见，其主要原因为骨质疏松，自老年患者：较多见，其主要原因为骨质疏松，自 身防御能力较差，反应迟缓，属生活性损伤如平地身防御能力较差，反应迟缓，属生活性损伤如平地 滑倒等。滑倒等。 2 2青、壮年患者：较大暴力致伤青、壮年患者：较大暴力致伤, , 错位多明显，血错位多明显，血 循环损伤也重。循环损伤也重。 3 3疲劳骨折。疲劳骨折。 四四 分类：分类： （一）按骨折线部位分类（一）按骨折线部位分类 头下型（易头坏死）头下型（易头坏死） 经颈型经颈型 基底型基底型 （二）按（二）按X X线表现分类：线表现分类： . .内收型：内收型：PauwellsPauwells角角5050，不稳定。，不稳定。 . .外展型：外展型：PauwellsPauwells角角3030，稳定。，稳定。 （三）按骨折移位程度分型（三）按骨折移位程度分型（GardenGarden分型）分型） 型：型：不全骨折；不全骨折； 型：型：完全骨折，但无错位；完全骨折，但无错位； 型：型：完全骨折，部分错位；完全骨折，部分错位； 型：型：完全骨折：完全移位，股骨颈明完全骨折：完全移位，股骨颈明 显上显上 移并外旋。移并外旋。 GardenGarden分型分型 五五 临床表现及诊断：临床表现及诊断： 、外伤史；、外伤史； 、患髋疼痛，不能站立；、患髋疼痛，不能站立； 、患肢呈内收，外旋、患肢呈内收，外旋454560 60 ，短缩畸形，大粗隆上，短缩畸形，大粗隆上 移；移； 、患髋有压痛及叩痛；、患髋有压痛及叩痛； 、X X线；线； 、应注意无移位的嵌插型骨折。、应注意无移位的嵌插型骨折。 六六 治疗治疗 （一）非手术疗法（一）非手术疗法 一）一） 适应症：适应症： 年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、 肝、肾功能障碍者。肝、肾功能障碍者。 无明显移位的骨折。无明显移位的骨折。 外展型或嵌入型等稳定性骨折。外展型或嵌入型等稳定性骨折。 二）方法：二）方法： 皮牵引防旋鞋皮牵引防旋鞋6 68 8周，功能锻练，周，功能锻练，3 3个月后可扶个月后可扶 拐下床。拐下床。 缺点：易发生肺部感染等并发症。缺点：易发生肺部感染等并发症。 治疗 无明显移位 外展型 嵌入型 稳定骨折 年龄过大 全身情况差 非手术治疗 穿丁字鞋 下肢皮牵引 卧床6-8周 三个月扶双 拐行走 六个月正常 行走 治疗 内收型骨折 有移位骨折 65岁以上老人头 下型骨折 青少年的 股骨颈骨折 手术治疗 闭合复位内 固定 切开复位内 固定 人工全髋关 节置换 陈旧性骨折 畸形愈合 股骨头缺血坏死 或合并骨关节炎 可能的合并症：可能的合并症： 保守治疗：再移位（保守治疗：再移位（1515）；）； 股骨头坏死（股骨头坏死（10101515）；）； 内固定：再移位、假关节、股骨头坏死（在移位内固定：再移位、假关节、股骨头坏死（在移位 骨折情况下骨折情况下30303535）；）； 人工假体：感染、脱位；人工假体：感染、脱位； 一般合并症：手术近期心肌梗死、肺炎、肺栓塞一般合并症：手术近期心肌梗死、肺炎、肺栓塞 随年龄增长而上升。随年龄增长而上升。 预后：预后： 超过一半的病人达不到原来的活动能力和自理。超过一半的病人达不到原来的活动能力和自理。 第三节 股骨转子间骨折第三节 股骨转子间骨折 (intertrochanteric fracture of femur)(intertrochanteric fracture of femur) 一一 解剖概要：解剖概要： 股骨端上外侧为股骨端上外侧为 大转子，下内侧为大转子，下内侧为 小转子，该处骨折小转子，该处骨折 系指系指由股骨颈基底由股骨颈基底 到转子水平以上部到转子水平以上部 位的骨折。位的骨折。 二二 病因和分类：病因和分类： 老年病人主要是大腿的摔伤，年轻病人主要是老年病人主要是大腿的摔伤，年轻病人主要是 强大暴力作用的结果（高处跌落，交通伤）。强大暴力作用的结果（高处跌落，交通伤）。 分类：分类： （一）按骨折线的走行方向（一）按骨折线的走行方向 稳定型稳定型骨折线顺粗隆间线；骨折线顺粗隆间线； 不稳定型不稳定型骨折线逆粗隆间线。骨折线逆粗隆间线。 （二）（二）EvansEvans分类（分类（） 型：型：无移位的两片段骨折，稳定；无移位的两片段骨折，稳定； 型：型：移位，小转子小片段，但内侧皮质（股骨矩）完移位，小转子小片段，但内侧皮质（股骨矩）完 整，复位后稳定；整，复位后稳定； 型：型：移位，后内侧粉碎区，不稳定；移位，后内侧粉碎区，不稳定； 型：型：合并大转子骨折的碎片骨折，复位后没有内侧支合并大转子骨折的碎片骨折，复位后没有内侧支 撑；撑； 型：型：反转子间骨折，可伴小转子骨折，股骨矩破坏。反转子间骨折，可伴小转子骨折，股骨矩破坏。 三三 临床表现与诊断：临床表现与诊断： 与股骨颈骨折基本相同，在拍与股骨颈骨折基本相同，在拍X X光片前往往不易签光片前往往不易签 别，但仔细分析可发现一些特点：别，但仔细分析可发现一些特点： 年龄：年龄：平均年龄较股骨颈患者为高，而青、壮年患平均年龄较股骨颈患者为高，而青、壮年患 者的发病率明显下降，在儿童中更为罕见。者的发病率明显下降，在儿童中更为罕见。 局部体征：局部体征：由于骨折在关节外，因而局部肿胀及压由于骨折在关节外，因而局部肿胀及压 痛较明显，有皮下瘀斑；另外伤肢的典型外旋，角度痛较明显，有皮下瘀斑；另外伤肢的典型外旋，角度 更大。更大。 最后肯定诊断需靠线检查。最后肯定诊断需靠线检查。 四四 治疗：治疗： . .目的：目的： 主要有二，一为降低死亡率，一为减少髋内翻的主要有二，一为降低死亡率，一为减少髋内翻的 发生率。国外报道死亡率高达约发生率。国外报道死亡率高达约10%20%10%20%。常见。常见 死亡原因为支气管肺炎、心衰、脑血管意外、肺梗死亡原因为支气管肺炎、心衰、脑血管意外、肺梗 塞等；国内经验，死亡率国外。塞等；国内经验，死亡率国外。 2.2.方法：方法： 1 1）牵引治疗：国外已少用（）牵引治疗：国外已少用（6 68 8周），牵引时注周），牵引时注 意并发症防治等（应注意患肢外展位，其与躯干轴意并发症防治等（应注意患肢外展位，其与躯干轴 线及骨盆的关系）。线及骨盆的关系）。 2 2）手术治疗：）手术治疗： A A 钉板内固定：（现已少用）钉板内固定：（现已少用） B B DHSDHS固定：固定：早在早在5050年代，年代，RichardsRichards即开始设即开始设 计并使用髋部螺丝钉系统，以后逐渐完善。计并使用髋部螺丝钉系统，以后逐渐完善。 C C 髓内固定：髓内固定： 可能的可能的合并症合并症 ： . .手术后感染；手术后感染； . .在内固定情况下，头颈骨折片段的内植在内固定情况下，头颈骨折片段的内植 物断裂，股骨干的钢板断裂，骨折的过度外物断裂，股骨干的钢板断裂，骨折的过度外 翻，内植物断裂，假关节；翻，内植物断裂，假关节； . .在使用内假体时，植入时骨干破裂、脱在使用内假体时，植入时骨干破裂、脱 位。位。 第四节 股骨干骨折第四节 股骨干骨折 (fracture of the shaft of the femur)(fracture of the shaft of the femur) 一一 解剖概要：解剖概要： 二二 病因和分类：病因和分类： 一般由直接暴力引起（交一般由直接暴力引起（交 通和工作事故），间接暴力也通和工作事故），间接暴力也 可造成。如：高处坠落，机器可造成。如：高处坠落，机器 绞伤等。绞伤等。 分类：分类： 1.AO1.AO分类原则分类原则 A A简单骨折，螺旋简单骨折，螺旋 B B楔形骨折楔形骨折 C C复杂骨折复杂骨折 2. 2.按骨折部位分类：按骨折部位分类： 上上1/31/3，中，中1/31/3，下，下1/31/3骨折，各部位由于所附骨折，各部位由于所附 着的肌肉起止点的牵拉而出现典型的移位。移着的肌肉起止点的牵拉而出现典型的移位。移 位情况如下：肌肉牵拉、肢体所处位置、作用位情况如下：肌肉牵拉、肢体所处位置、作用 力方向、大小等。力方向、大小等。 上上1/31/3骨折时骨折时 近段：近段：前、外、外旋前、外、外旋 。 远段：远段：内、后、近端内、后、近端 （股四头肌等）。（股四头肌等）。 中中1/31/3骨折时骨折时 向外成角。向外成角。 下下1/31/3骨折骨折 近段：近段：前、上。前、上。 远段：远段：向后移位。向后移位。 三三 临床表现与诊断：临床表现与诊断： . .外伤史；外伤史； . .局部疼痛；局部疼痛； . .局部畸形，关节功能受限；局部畸形，关节功能受限； 4. 4.压痛，反常活动，骨擦，骨擦感；压痛，反常活动，骨擦，骨擦感； .X.X线片；线片； . .注意有无休克和神经、血管损伤情况（下注意有无休克和神经、血管损伤情况（下 1/31/3骨折）。骨折）。 常见常见合并损伤合并损伤： . .多处创伤病人股骨干骨折是常见的。多处创伤病人股骨干骨折是常见的。 . .合并同侧胫骨骨折的股骨干骨折（漂浮膝）。合并同侧胫骨骨折的股骨干骨折（漂浮膝）。 . .常见膝部骨和韧带损伤。常见膝部骨和韧带损伤。 . .神经、血管损伤。神经、血管损伤。 四四 治疗：治疗： （一）非手术治疗（一）非手术治疗 对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可 牵引（配合夹板）牵引（配合夹板） 。成人骨牵引，。成人骨牵引，3 3岁以下儿童垂直岁以下儿童垂直 悬吊皮肤牵引。应及时悬吊皮肤牵引。应及时测量肢体长度测量肢体长度和和床旁拍片床旁拍片。 牵引时间：牵引时间：8 81010周周，拍，拍X X光片证实骨折愈合。光片证实骨折愈合。 治疗 比较稳定的股骨 干骨折，软组织 条件较差者 非手术治疗 夹板固定 石膏固定 3岁以下 悬吊牵引 儿童夹板固 定，皮牵引 成人骨牵 引8-10周 治疗 非手术治疗失败 多处骨折 合并神经血管损伤 老年人骨折，不宜 长期卧床者 陈旧骨折不愈合或 畸形愈合 无污染或污染很轻 的开放骨折 手 术 治 疗 钢板内固定 带锁髓内钉 内固定 外固定支架 固定 （二）手术治疗：（二）手术治疗： 1 1手术指证：手术指证： （1 1）非手术疗法失败；）非手术疗法失败； （2 2）同一肢体或其他部位有多处骨折；）同一肢体或其他部位有多处骨折； （3 3）合并神经，血管损伤；）合并神经，血管损伤； （4 4）老年人不宜长期卧床者；）老年人不宜长期卧床者； （5 5）陈旧骨折不愈合；）陈旧骨折不愈合； （6 6）开放骨折（污染较轻）。）开放骨折（污染较轻）。 2 2手术方法：手术方法： （1 1）切开复位，加压钢板螺钉内固定，但有应力遮挡）切开复位，加压钢板螺钉内固定，但有应力遮挡 ，影响骨折愈合质量；，影响骨折愈合质量； （2 2）切开复位，髓内钉或交锁髓内钉固定术（闭合穿）切开复位，髓内钉或交锁髓内钉固定术（闭合穿 钉适用于一度或二度开放骨折），与钢板内固定相比钉适用于一度或二度开放骨折），与钢板内固定相比 ，髓内钉固定的感染和假关节形成率较低，且允许早，髓内钉固定的感染和假关节形成率较低，且允许早 期负重；期负重； （3 3）严重多发骨折患者，可使用外固定架。）严重多发骨折患者，可使用外固定架。 3 3手术时机：手术时机： 力求在创伤后力求在创伤后6 6个小时内手术。个小时内手术。 可能的可能的并发症：并发症： ）脂肪栓塞综合征）脂肪栓塞综合征ARDSARDS； ）在髓内钉术时，骨干裂开、内翻外翻移位，旋）在髓内钉术时，骨干裂开、内翻外翻移位，旋 转；转； ）术后感染；）术后感染； ）延期愈合，假关节形成；）延期愈合，假关节形成； ）膝关节功能障碍。）膝关节功能障碍。 术后处理：术后处理： . .中段股骨干骨折，若固定牢固，不需再外固定，术中段股骨干骨折，若固定牢固，不需再外固定，术 后即可放在后即可放在9090 90 90位支架上功能锻炼。位支架上功能锻炼。 . .若骨折是解剖复位，髓内钉固定稳定，通常在两个若骨折是解剖复位，髓内钉固定稳定，通常在两个 月可完全负重。月可完全负重。4 48 8个月内可作非职业性的体育活动个月内可作非职业性的体育活动 。 . .年轻病人术后年轻病人术后18182424个月取出髓内钉。个月取出髓内钉。 . .术后术后1818个月后取钢板，一般取出钢板后，个月后取钢板，一般取出钢板后，3 34 4个月个月 内避免过度负重，内避免过度负重，4 46 6个月内不应参加体育活动。个月内不应参加体育活动。 第六节 髌骨骨折第六节 髌骨骨折 (fracture of the patella)(fracture of the patella) 一一 解剖概要：解剖概要：人体最大的籽骨。人体最大的籽骨。 Anatomy 二二 病因与分类：病因与分类： 1.1.直接暴力：直接暴力：粉碎性骨折。粉碎性骨折。 2.2.间接暴力：间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有股四头肌突然强烈收缩，伴有 髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极 的撕脱骨折。的撕脱骨折。 髌骨骨折分类 三三 临床表现及诊断：临床表现及诊断： 1 1 膝关节积血，明显肿胀、疼痛；膝关节积血，明显肿胀、疼痛； 2 2 膝关节活动困难，不能自动伸直；膝关节活动困难，不能自动伸直； 3 3 X X线片。线片。 四四 治疗治疗 ： 一）一）目的目的 1 1 恢复关节面的平整；恢复关节面的平整； 2 2 修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊；修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊； 3 3 防止外伤性关节炎、滑囊炎；防止外伤性关节炎、滑囊炎； 4 4 恢复膝关节的功能恢复膝关节的功能 。 1.1.无移位骨折：无移位骨折：石膏固定膝关节伸直位石膏固定膝关节伸直位6-8W6-8W。 2.上、下极 骨折移位： 可将上、下极 骨片切除，修 复股四头肌腱 。 二）方法二）方法 3.3.中段横断骨折：中段横断骨折： 可选用两枚克氏可选用两枚克氏 针与张力带钢丝针与张力带钢丝 固定，固定作用固定，固定作用 强，术后不用外强，术后不用外 固定，可以早期固定，可以早期 进行功能活动。进行功能活动。 4.4.可记忆钛镍合金髌骨爪内固定。可记忆钛镍合金髌骨爪内固定。 5.5.完全粉碎并移位：完全粉碎并移位：做髌骨切除术。做髌骨切除术。 6.6.髌骨髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情，可酌情 进行理疗及髌骨切除术。进行理疗及髌骨切除术。 7.7.钢丝捆扎固定。钢丝捆扎固定。 属属关节内骨折关节内骨折，如移位超过，如移位超过0 .5cm0 .5cm需需 手术治疗。手术治疗。 第七节第七节 膝关节韧带损伤膝关节韧带损伤 一一 解剖概要：解剖概要：内侧副韧带最为重要。内侧副韧带最为重要。 二二 损伤机制及病理变化：损伤机制及病理变化： 1 1 内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤膝外翻暴力。膝外翻暴力。 2 2 外侧副韧带损伤外侧副韧带损伤膝内翻暴力。膝内翻暴力。 3 3 前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤膝伸直内翻和膝屈曲外翻。膝伸直内翻和膝屈曲外翻。 4 4 后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤分扭伤、部分韧带断裂、完全分扭伤、部分韧带断裂、完全 断裂和联合性损伤。断裂和联合性损伤。 三联伤三联伤： 前交叉韧带前交叉韧带+ +内侧副韧带内侧副韧带+ +内侧半月板损伤。内侧半月板损伤。 三三 临床表现：临床表现： 外伤史，青少年，男多于女，膝关节肿胀、压痛外伤史，青少年，男多于女，膝关节肿胀、压痛 、强迫体位，压痛点。、强迫体位，压痛点。 1 1 侧方应力试验侧方应力试验 2 2 抽屉试验抽屉试验 3 3 轴移试验轴移试验 四四 影像学检查和关节镜检查：影像学检查和关节镜检查： 1 X1 X线：轻度扭伤，线：轻度扭伤，4mm4mm内为部分断裂，内为部分断裂，4-12mm4-12mm为为 完全断裂。完全断裂。 2 MRI2 MRI：显示韧带损伤情况。：显示韧带损伤情况。 3 3 关节镜检查：直视下检查关节内损伤情况。关节镜检查：直视下检查关节内损伤情况。 五五 治疗：治疗： 1 1 内侧副韧带损伤：石膏托内侧副韧带损伤：石膏托4-6W4-6W。 2 2 外侧副韧带损伤：断裂时立即修补。外侧副韧带损伤：断裂时立即修补。 3 3 前交叉韧带损伤：前交叉韧带损伤：2W2W内手术缝合。内手术缝合。 4 4 后交叉韧带损伤：关节镜下早期修复。后交叉韧带损伤：关节镜下早期修复。 第八节第八节 膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤 一一 解剖概要：解剖概要：月牙状纤维软骨。月牙状纤维软骨。 功能功能 ： 1 1 保持膝关节的稳定性；保持膝关节的稳定性； 2 2 富于弹性，承受重力，吸收震荡；富于弹性，承受重力，吸收震荡； 3 3 散布滑液，润滑关节；散布滑液，润滑关节； 4 4 协同膝关节的伸屈与旋转活动。协同膝关节的伸屈与旋转活动。 二二 发病机制与病理：发病机制与病理： 主要是研磨力量主要是研磨力量：膝半屈、内收或外展、重力膝半屈、内收或外展、重力 挤压和旋转。挤压和旋转。 类型：类型： 1 1 纵裂或桶柄样撕裂；纵裂或桶柄样撕裂； 2 2 中中1/31/3撕裂或体部撕裂；撕裂或体部撕裂； 3 3 前角撕裂；前角撕裂； 4 4 前前1/31/3撕裂；撕裂； 5 5 后后1/31/3撕裂；撕裂； 6 6 分层撕裂或水平撕裂。分层撕裂或水平撕裂。 三三 临床表现：临床表现： 1 1 部分急性患者有外伤史，慢性多无外伤史；部分急性患者有外伤史，慢性多无外伤史； 2 2 多见于运动员和体力劳动者，男多于女；多见于运动员和体力劳动者，男多于女； 3 3 急性期膝关节疼痛，伸不直，肿胀，有时有关节急性期膝关节疼痛，伸不直，肿胀，有时有关节 积血；积血； 4 4 慢性期关节疼痛、弹响、关节交锁；慢性期关节疼痛、弹响、关节交锁； 5 5 关节间隙压痛、弹跳、膝屈曲挛缩、肌肉萎缩；关节间隙压痛、弹跳、膝屈曲挛缩、肌肉萎缩； 6 6 a a 过伸试验过伸试验 b b 过屈试验过屈试验 c c 半月板旋转试验半月板旋转试验 d d 研研 磨试验磨试验 e e 蹲走试验阳性。蹲走试验阳性。 没有一个是确诊试验。没有一个是确诊试验。 四四 影像学检查和关节镜检查：影像学检查和关节镜检查： X X线：线： 关节空气造影关节空气造影 碘溶液造影碘溶液造影 空气空气- -碘溶液对比造影碘溶液对比造影 MRIMRI：了解半月板、韧带、软骨及关节腔内情况。了解半月板、韧带、软骨及关节腔内情况。 关节镜：关节镜：既可以检查，也可以手术治疗。既可以检查，也可以手术治疗。 五五 治疗：治疗： 1 1 急性损伤：长腿石膏托固定急性损伤：长腿石膏托固定4W4W。 2 2 手术：手术：a a 半月板部分切除术半月板部分切除术 b b 半月板缝合术半月板缝合术 c c 半月板切除术半月板切除术 d d 半月板移植术半月板移植术 第九节第九节 胫骨平台骨折胫骨平台骨折 一一 解剖概要：解剖概要： 内外侧平台，内侧低于外侧，中间髁间嵴，有交内外侧平台，内侧低于外侧，中间髁间嵴，有交 叉韧带附着，内外有侧副韧带附着。骨折时常累叉韧带附着，内外有侧副韧带附着。骨折时常累 及附着结构。及附着结构。 二二 病因与分类：病因与分类： 可有间接暴力和直接暴力引起。可有间接暴力和直接暴力引起。 可以分为以下几类：可以分为以下几类： 1 1 单纯胫骨外髁劈裂骨折；单纯胫骨外髁劈裂骨折； 2 2 外髁劈裂合并平台塌陷骨折；外髁劈裂合并平台塌陷骨折； 3 3 单纯平台塌陷骨折；单纯平台塌陷骨折； 4 4 内侧平台骨折：单纯胫骨内髁劈裂骨折或内内侧平台骨折：单纯胫骨内髁劈裂骨折或内 侧平台塌陷骨折；侧平台塌陷骨折； 5 5 胫骨内、外髁骨折；胫骨内、外髁骨折； 6 6 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨 折。折。 三三 治疗：治疗： 恢复关节面的平整和韧带的完整性，保恢复关节面的平整和韧带的完整性，保 持膝关节的稳定性。持膝关节的稳定性。 1 1 单纯劈裂骨折无明显移位：石膏托固定单纯劈裂骨折无明显移位：石膏托固定 46W46W；切开复位，松质骨钉或支撑钢板切开复位，松质骨钉或支撑钢板 固定。固定。 2 2 伴有平台塌陷的劈裂骨折：复位、植骨伴有平台塌陷的劈裂骨折：复位、植骨 、固定。、固定。 3 3 胫骨髁中央的塌陷骨折：胫骨髁中央的塌陷骨折：1cm1cm或膝关节不稳，切开或膝关节不稳，切开 复位、植骨、固定。复位、植骨、固定。 4 4 无移位的胫骨内侧平台骨折：石膏固定无移位的胫骨内侧平台骨折：石膏固定 46W46W；伴塌陷或交叉韧带损伤者，切开；伴塌陷或交叉韧带损伤者，切开 复位、植骨、固定。复位、植骨、固定。 5 5 对于第对于第5 5型骨折：切开复位内固定。型骨折：切开复位内固定。 6 6 第第6 6型骨折：切开复位，髁板或型骨折：切开复位，髁板或T T型板固型板固 定。定。 胫骨平台为松质骨，位于关节内，胫骨平台为松质骨，位于关节内， 难以恢复其平整，加之软骨的再生能难以恢复其平整，加之软骨的再生能 力极低，常遗留骨关节炎改变或关节力极低，常遗留骨关节炎改变或关节 稳定性差。稳定性差。 第十节 胫腓骨骨干骨折第十节 胫腓骨骨干骨折 (fracture of the tibia and fibula)(fracture of the tibia and fibula) 一一 解剖概要解剖概要 ： 横切面三棱形，在中下横切面三棱形，在中下1/31/3交界处变成四边形，交界处变成四边形， 该处为骨折好发部位。上下端关节面平行，胫腓该处为骨折好发部位。上下端关节面平行，胫腓 关节为微动关节，腓骨承重关节为微动关节，腓骨承重1/61/6。胫骨上。胫骨上1/31/3骨折致骨折致 胫后动脉损伤；胫骨的营养血管从上中胫后动脉损伤；胫骨的营养血管从上中1/31/3进入。进入。 胫、腓骨骨折特点：胫、腓骨骨折特点： （一）常为开放性，易合并感染；（一）常为开放性，易合并感染； （二）胫骨下（二）胫骨下1/31/3骨折：骨折延迟骨折：骨折延迟/ /不愈合；不愈合； （三）腓骨：骨折较少，较易愈合。（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。 二二 病因及分类：病因及分类： 约占四肢骨折约占四肢骨折10-15%10-15%。 直接暴力：直接暴力： 横断或粉碎型，胫腓骨多横断或粉碎型，胫腓骨多 在同一平面骨折。在同一平面骨折。 间接暴力：间接暴力： 骨折线为长斜或螺旋。骨折线为长斜或螺旋。 分三种类型：分三种类型： 1 1 胫腓骨干双骨折；胫腓骨干双骨折； 2 2 单纯胫骨骨折；单纯胫骨骨折； 3 3 单纯腓骨骨折。单纯腓骨骨折。 三三 临床表现与诊断：临床表现与诊断： 1 1 局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著。局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著。 2 2 X X线检查可确定骨折的类型和移位情况。线检查可确定骨折的类型和移位情况。 l血管神经损伤：胫骨上1/3骨折易出现。 l骨筋膜室综合征（Osteofascial compartment syndrome）：出现5P改变。 应当注意 5P征： Painless （痛无痛） pallor（苍白） paresthesia （感觉异常） paralysis（肌肉瘫痪） Pulselessness（无脉） 四四 治疗：治疗： 1. 1.手法复位和外固定：手法复位和外固定：适用于适用于闭合性骨折。闭合性骨折。 2.2.骨牵引：骨牵引： 3.3.切开复位内固定：切开复位内固定： 手法复位失败者；手法复位失败者； 严重粉碎形骨折或双骨折；严重粉碎形骨折或双骨折； 污染不重，受伤时间短的开放性骨折。污染不重，受伤时间短的开放性骨折。 目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节 面平行关系及小腿的长度、对线和负重功能。 治疗 手法复位 失败 严重粉碎 性骨折或 双段骨折 污染不重 开放骨折 污染严重 开放骨折 切开复 位内固 定 钢板螺钉 固定 髓内钉 固定 外固定支 架固定 骨外穿针固定法骨外穿针固定法 广泛软组织损伤的广泛软组织损伤的 开放骨折，甚至战开放骨折，甚至战 伤骨折，清创后不伤骨折，清创后不 能行早期闭合者，能行早期闭合者， 以及不稳定型骨折以及不稳定型骨折 比较适用。比较适用。 ILIZAROV 切开复位内固定切开复位内固定 第十一节 踝部骨折第十一节 踝部骨折 (fracture of the ankle)(fracture of the ankle) 一一 解剖概要：解剖概要： 踝部损伤的特点：踝部损伤的特点： 以踝部韧带损伤为最多；以踝部韧带损伤为最多； 较大的暴力可引起骨折；较大的暴力可引起骨折； 易发生水肿，愈合及抗感染易发生水肿，愈合及抗感染 能力较差，恢复时间长；能力较差，恢复时间长； 易发生畸形和关节僵硬。易发生畸形和关节僵硬。 二二 病因和分类：病因和分类： 多为间接暴力多为间接暴力 根据暴力的大小、根据暴力的大小、 方向和受伤时足所方向和受伤时足所 处的位置，可产生处的位置，可产生 外翻骨折和内翻骨外翻骨折和内翻骨 折折。 分型（分型（Davis+LangeDavis+Lange-Hanson-Hanson）：）： 1. 1. 型型内翻内收型（旋后内收型）：内翻内收型（旋后内收型）： 胫腓下韧胫腓下韧 带以下的外踝骨折或内踝自下而上的斜形骨折。带以下的外踝骨折或内踝自下而上的斜形骨折。 2. 2. 型型 1 1）外翻外展型（旋前外展）：内踝撕脱骨折或外踝自外翻外展型（旋前外展）：内踝撕脱骨折或外踝自 下而上的斜形骨折，合并后踝骨折，多在胫腓下韧带下而上的斜形骨折，合并后踝骨折，多在胫腓下韧带 平面。平面。 2 2）内翻外旋型（旋后外旋）：外踝粉碎性骨折和后踝内翻外旋型（旋后外旋）：外踝粉碎性骨折和后踝 骨折，胫腓下韧带完整，再致内踝撕脱骨折。骨折，胫腓下韧带完整，再致内踝撕脱骨折。 均为均为三踝骨折，胫腓下韧带完整，无脱位。三踝骨折，胫腓下韧带完整，无脱位。 3. 3. 型型外翻外旋型（旋前外旋）：内踝撕脱骨折外翻外旋型（旋前外旋）：内踝撕脱骨折 下胫腓韧带断裂下胫腓韧带断裂下胫腓分离下胫腓分离下胫腓韧带平面以下胫腓韧带平面以 上腓骨的斜形或粉碎性骨折上腓骨的斜形或粉碎性骨折高位腓骨骨折。高位腓骨骨折。 三三 临床表现与诊断：临床表现与诊断： 肿胀、畸形肿胀、畸形 压痛、功能障碍压痛、功能障碍 X X光光片：分析损片：分析损 伤类型和机制，伤类型和机制， 指导治疗。指导治疗。 四四 治疗：治疗： 属关节内骨折，属关节内骨折， 复位要准确，固复位要准确，固 定要牢固，行早定要牢固，行早 期功能锻炼。期功能锻炼。 非手术治疗：非手术治疗： 无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石 膏固定中立位。膏固定中立位。 有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小 夹板、管形石膏固定。夹板、管形石膏固定。 复位手法视骨折的类型而采用不同方法；复位手法视骨折的类型而采用不同方法； 基本原则：与暴力相反方向进行复位。基本原则：与暴力相反方向进行复位。 三踝骨折的复位：三踝骨折的复位： 先手法复位内外踝，然后再使后踝复位；先手法复位内外踝，然后再使后踝复位； 骨折片超过骨折片超过1/31/3胫骨关节面，为手术指征。胫骨关节面，为手术指征。 切开复位内固定：切开复位内固定： 1 1 手法复位失败者；手法复位失败者； 2 2 踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离；踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离； 3 3 踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创 术或探查修复者。术或探查修复者。 内踝骨折 外踝骨折 第十二节第十二节 踝部扭伤踝部扭伤 一一 解剖概要：解剖概要： 1 1 内侧副韧带或三角韧带：舟胫韧带、距胫韧带、内侧副韧带或三角韧带：舟胫韧带、距胫韧带、 跟胫韧带和距胫后韧带，跟胫韧带和距胫后韧带，最坚强。最坚强。 2 2 外侧副韧带：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧外侧副韧带：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧 带，带，最薄弱。最薄弱。 3 3 下胫腓韧带或胫腓横韧带：位于胫腓骨的前方和下胫腓韧带或胫腓横韧带：位于胫腓骨的前方和 后方。后方。 二二 病因：病因： 跖屈位内翻或外翻。跖屈位内翻或外翻。 三三 临床表现和诊断：临床表现和诊断： 1 1 疼痛、肿胀、皮下瘀斑；疼痛、肿胀、皮下