精品腰痛课件

腰 痛 第二临床医学院针灸教研室 樊莉 腰 痛 概念 病因病机 证候特点 诊断 治疗 小结 概 念 腰痛指以腰部(中间、一侧或两侧）疼痛为主要症状的一 类病证。成年人一生中几乎80的人都有过腰痛经历。 腰痛常见于如下现代医学疾病： 1.腰部软组织损伤：急性腰肌、韧带扭伤及劳损等。 2.腰部骨关节病变：骶髂关节、腰椎间关节病变、腰椎 间盘突出症等。 3.内脏病变：肾、肝、胰腺、膀胱、妇科等疾病均可引 起腰痛。 本章主要针对骨及软组织非肿瘤、结核性等病变导致的 腰痛。 病因病机 丹溪心法腰痛归纳腰痛的病因主要为： “腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积” 其它临床常见：风寒、寒湿 不荣则痛 不通则痛 病因病机与证候特点 p 外邪侵袭 寒邪 寒湿腰痛寒湿腰痛 冷痛，重着不适，遇阴雨寒冷季节或腰部冷痛，重着不适，遇阴雨寒冷季节或腰部 受寒后加剧，遇温痛减，喜揉喜按受寒后加剧，遇温痛减，喜揉喜按； 湿邪 湿热腰痛湿热腰痛 剧痛，痛处多热而喜冷拒按，遇热加剧剧痛，痛处多热而喜冷拒按，遇热加剧； 热邪 病因病机与证候特点 2. 气滞血瘀 外伤 损伤经脉气血损伤经脉气血 痛处固定，或胀痛痛处固定，或胀痛 久病 气血不畅气血不畅 不适，按之痛甚；不适，按之痛甚； 体位不正 瘀血留着腰部血留着腰部 伴颜面色晦唇暗，伴颜面色晦唇暗， 舌质隐青舌质隐青 病因病机与证候特点 3.肾亏体虚 禀赋不足 其痛绵绵，其痛绵绵， 年老体衰 肾精亏损肾精亏损 时作时止，时作时止， 劳累太过 无以濡养无以濡养 遇劳加剧，遇劳加剧， 久病体虚 筋脉筋脉 揉按则痛减揉按则痛减 房室不节 经络辨证 膀胱经疼痛在腰脊两侧 督脉疼痛在腰脊中部 其它相关穴位和脏腑： 夹脊穴督脉之旁络 腰为肾之府 诊 断 病史 症状 体征 相关检查 排除腰部肿瘤、结核等器质性病变 治 疗 治疗原则：通经止痛 主要选取经脉和穴位：局部穴、膀胱经穴、督脉穴 主穴：阿是穴、腰眼 疏通局部气血，疏通局部气血， 通经止痛通经止痛 委中委中 腰背委中求，疏通膀胱经气腰背委中求，疏通膀胱经气 治 疗 配穴： 寒湿腰痛配腰阳关+艾灸或火针 瘀血腰痛配膈俞+刺络拔罐或挑针 肾虚腰痛配肾俞、命门、志室 +艾灸 督脉病证配后溪 +运动针法 膀胱经证配申脉 临床其它常用远端穴（可配合运动针法）： n攒竹、人中、印堂 n手针腰痛点：手背，第二、三掌骨及第四、五掌骨 之间，当腕横纹与掌指关节中点处，一侧2 穴。 n平衡针腰痛穴：额正中，3寸毫针，双侧腰痛/中腰 痛向下平刺12寸，左侧腰痛向右平刺，右侧腰向 左平刺，腰上部向上平刺12寸。 其他针灸治疗 耳针 腰骶椎、肾、命门等耳针加运动疗法； 埋耳针； 王不留行籽贴压。 腹针 处方：中脘、水分、气海(L2-3) 、关元 (L4-5)、气穴（双）、气旁（双）、大横 （患侧）、下风湿点（患侧） 穴位注射 中成药常用：丹参针、当归针 西药常用：维生素B12 +维丁胶性钙，或分 别加入地米；地米（得宝松）+ 普卡 火罐 留罐、推罐 灸法 艾炷灸：腰四穴（脾俞、膀胱俞）等，可隔姜、 附子灸 热敏灸： 温针灸： 毫针火针 取穴：体针穴位、阿是穴、硬结、条索状物。 操作：常规消毒，采用32号不锈钢1寸长毫针 ，将针的前中段置于酒精灯火焰的外上1/3处 ，烧至通红并以极快的速度刺入穴位，迅速拔 出，之后给予万花油外涂局部皮肤。一般每次 治疗以不超过10针为宜，每周治疗2次。 刺络放血 局部皮肤针叩刺或三棱针点刺出血+拔罐； 委中、下肢膀胱经和胆经瘀络处点刺出血+拔罐。 挑刺 阿是穴或阳性反应点挑治，挑针刺入1-2mm,使之 出血或粘液，挑断皮下纤维。 热罨包 海盐1斤，加入桂枝、当归、吴茱萸等适 量，炒热或放入微波炉加热后，装入棉 布袋中，直敷患处，可重复使用数次。 刮痧 把万花油或植物油涂于腰背部，手拿刮 痧板以度角刮拭，用力均匀，当皮 肤出现紫红色或紫黑色痧点时即可。 中药 贴敷 牵引 推拿 物理疗法 激光、干扰电、微波、蜡疗 其它中医方法 病案 林XX，男，32岁。 主诉：两月前抬重物时，不慎闪腰，当时卧地不起，经各种方法治 疗，稍有好转。 症状：弯腰则痛如刺，不得转侧，脉沉涩。 诊断：血瘀腰痛。 治则：活血通络。 治法：用三棱针在委中、阿是穴放血，血为紫黑色。火罐再次拔吸 出血，血为紫红色。大椎、命门、环跳、承山火罐拔吸l0分 钟。另外敷药，再煎服加味四物汤。 3天以后，患者腰痛大减。用梅花针沿腰部弹刺，腰俞、环跳 点刺留罐10分钟出血，血为紫红色。痛续减。外用中药服帖巩 固而愈。 小结 针灸治疗腰痛疗效确切,对风湿性腰痛和腰肌劳损 疗效最好；腰椎病变和椎间盘突出引起的腰痛， 可明显缓解症状；对腰椎管狭窄疗效较差。 取穴多以病变局部取穴与远端取穴相结合、辨病 与辨证相结合 。 近部取穴可改善病变局部血液循环，促进组织代 谢，有利于消除或减轻局部组织炎症、水肿；远 端与辨证取穴可加强镇痛作用，改善全身症状。 预 防 注意劳动姿势和坐姿，避免损伤。 避免睡凉席（藤席、竹席、牛皮席、石床等） 避免劳倦过度。 加强腰背肌锻炼：锻炼体操（如八段锦）、游 泳等。 腰痛者适当佩戴腰围。 预防便秘，增加钙质的摄取。 腰椎间盘突出症 定义 腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退变后 ，在外力作用下，纤维环破裂，髓核突 出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组 织所引起的腰痛，并且伴有坐骨神经放 射性疼痛等症状的一种病变。 症状 (1)腰痛： 是腰椎间盘突出症最常见的症状，也是最 早期的症状。 持续性腰背钝痛为多见，此类疼痛的感觉 部位较深，定位不准确，是一种局限性或 广泛性疼痛。平卧减轻，站立或过劳后加 剧(与腰肌劳损不同)。一部分病人为痉挛 性剧痛，难以忍受。类似绞痛样，可持续 数天乃至数周(与椎管狭窄不同)。 症状 (2)下肢痛： n由于95%的腰椎间盘突出症发生于腰4腰5 及腰5骶1椎间隙，故下肢放射痛占80%， 其中后型(椎管型)可占95%。 n疼痛的性质常为麻痛，针刺样痛，或烧灼样 痛，重者似刀割样痛，严重者，病人常采取 各种体位试图减轻痛苦。 n疼痛多为一侧性，极少数（中央型、中央旁 型）为双下肢痛。 n疼痛可因咳嗽、打喷嚏而加重。 腰3腰4椎间盘突出： 大腿前方-小腿内前方-足背内前方 腰4腰5椎间盘突出： 大腿外后方-腘窝-小腿外方-足背-大趾 腰5骶1椎间盘突出： 大腿后方-腘窝-小腿后侧方-踝部-小趾 放射痛部位与腰椎间盘突出的关系 髓核位置后外侧侧突出极外侧突出 中央型突出 L3/4间盘间盘L4神经经根L3神经根L4-S1,马尾 L4/5间盘间盘L5神经经根L4神经根L5-S1,马尾 L5/S1间间 盘盘 S1神经经根L4神经根S1,马尾 不同髓核突出位置与受压神经根的关系 症状 (3)麻木： 部分腰间盘突出症患者无下肢疼痛而仅仅出现 肢体麻木，麻木区域仍按神经受累区分布。 (4)马尾综合征： 主要见于中央型及中央旁型腰椎间盘突出症， 临床少见。有巨大突出时可压迫附近平面以下 的马尾神经，出现双侧严重坐骨神经痛，会阴 麻木，排便排尿不利，女性患者可有假性尿失 禁，男性患者出现阳痿。 体征 n腰部： （1）腰部畸形：腰椎生理曲线减小或消失 、或脊柱侧弯。 （2）腰部活动受限。 （3）压痛与叩击痛：主要位于椎旁。距中 线约2cm3cm处。压痛时可出现沿神经 根走行的下肢放射痛。 体征 n下肢： (1)下肢肌肉萎缩：腰骶神经根受到损害，其支配的肌群可有 不同程度的肌肉萎缩。 (2)神经功能障碍： 感觉神经功能障碍：可出现麻木、疼痛敏感及感觉减退。 运动神经功能障碍：可出现运动力量减弱。 反射功能障碍：可亢进(神经受压早期)，也可减弱或消失。 神经牵拉试验： 坐骨神经或股神经牵拉试验可阳性。 受压神经根与体征的关系 受压压 神经经根 感觉觉麻木区域肌力减弱和萎 缩缩 腱反射减弱其他检查检查 阳性 L4 大腿前外侧股四头肌膝腱反射股神经牵 拉试 验 L5 小腿内侧 小腿外侧 足背内侧 胫前肌 腓骨长短肌 直腿抬高试验 S1 小腿后侧 足背外侧 跟部和足底 小腿三头肌跟腱反射直腿抬高试验 腰椎间盘突出诊断要点 腰椎生理弯曲改变； 腰椎棘突旁的压痛和叩击痛，基本与病变椎节一致； 坐骨神经（骶丛的最大分支，由腰4骶3神经根组成 ）或股神经（腰丛的最大分支，由腰2 4前支后股 组成）牵拉试验阳性； 按神经根支配区域分布的皮肤感觉障碍和肌力下降； 临床表现与影像学检查相一致。 腰椎管狭窄腰椎管狭窄 间歇性跛行； 腰部后伸试验阳性； 可出现症状重体征轻。 督脉、足太阳、足少阳、足阳明经穴为主 经络辨证 针灸治疗 n治法：通经止痛 n取穴：督脉、足太阳、足少阳、足阳明经穴为主 n操作：毫针刺法 注意阿是穴、夹脊的合理应用。 腰部：肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞或夹脊 下肢：外侧疼痛取足少阳经穴：环跳、风市、 阳陵泉、悬钟、足临泣 后侧疼痛取足太阳经穴：秩边、承扶、 委中、承山、昆仑 前面疼痛取足阳明经穴：髀关、伏兔、 梁丘、足三里 古籍：内经刺腰痛篇 足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中。太阳正经出血，春无见血。 少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾。刺少阳成骨之端出血， 成骨在膝外廉之骨独起者，夏无出血。 阳明令人腰痛，不可以顾，顾如有见者，善悲。刺阳明于(骨行)前三痏，上下和之出血， 秋无见血。 足少阴令人腰痛，痛引脊内廉。刺少阴于内踝上二痏。春无见血，出血太多，不可复也。 厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦。刺厥阴之脉，在腨踵鱼腹之外，循之累累然，乃刺 之。其病令人善言默默然不慧，刺之三痏。 解脉令人腰痛，痛引肩，目(盳盳)然，时遗溲。刺解脉，在膝筋肉分间郄外廉之横脉出 血，血变而止。 解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐。刺解脉，在郄中结络如黍米，刺之血射，以黑 见赤血而已。 同阴之脉令人腰痛，痛如小锤居其中，怫然肿。刺同阴之脉在外踝上绝骨之端，为三痏。 阳维之脉令人腰痛，痛上怫然肿。刺阳维之脉，脉与太阳合端下间，去地一尺所。 衡络之脉令人腰痛，不可以俛仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之。刺之在 郄阳、筋之间，上郄数寸，衡居为二痏出血。 会阴之脉令人腰痛，痛上漯漯然汗出。汗干令人欲饮，饮已欲走。刺直肠 之脉上三痏，在蹻上郄下五寸横居，视其盛者出血。 飞阳之脉令人腰痛，痛上怫怫然，甚则悲以恐。刺飞阳之脉，在内踝上五 寸，少阴之前，与阴维之会。 昌阳之脉令人腰痛，痛引膺，目(盳盳)然，甚则反折，舌卷不能言。刺内 筋为二痏。在内踝上大筋前太阴后，上踝二寸所。 散脉令人腰痛而热，热甚生烦，腰下如有横木居其中，甚则遗溲。刺散脉 在膝前骨肉分间，络外廉，束脉为三痏。 肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。刺肉里之脉，为二痏，在太 阳之外，少阳绝骨之后。 腰痛挟脊而痛至头，几几然，目(盳盳)然僵仆，刺足太阳郄中出血。 腰痛上寒，刺足太阳阳明；上热刺足厥阴；不可以俛仰，刺足少阳；中热 而喘，刺足少阴，刺郄中出血。 腰痛上寒不可顾，刺足阳明；上热刺足太阴；中热而喘，刺足少阴。 大便难，刺足少阴；少腹满，刺足厥阴。如折不可以俛仰，不可举，刺足 太阳；引脊内廉，刺足少阴。 腰痛引少腹控眇，不可以仰；刺腰尻交者，两髁胛上，以月生死为痏数， 发针立已，左取右，右取左。 针灸作用机制 (1)针刺镇痛作用：通过针刺某些穴位,促使中 枢释放数种止痛物质,如阿片肽等,降低外周单 胺类递质,达到镇痛的作用。 (2) 改善神经根周围的微循环,消除炎性介质, 抑制伤害性信息的传导,解除肌痉挛。 (3)通过促进外周炎性组织阿片肽的释放而发 挥免疫调控作用,如-内啡呔可增加单核细胞 的趋化性,使细胞活性增加。 西医治疗 n1、非手术治疗 非甾体类抗炎药： 硬膜外腔封闭疗法：糖皮质激素疗法 少量激素加麻醉药物 化学溶核术：椎间盘突出物直接注入胶原酶 n2、手术治疗重症或经保守治疗无效者 传统后路腰椎间盘摘除术 显微腰椎间盘摘除术 微创腰椎间盘摘除手术 人工假体置换术 同种异体腰椎间盘移植术 临床诊治需注意问题 1.诊断误区:仅凭MRI或CT检查结果就诊为椎间盘突 出症,将腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症混为一谈 。 MRI或CT检查提示腰椎间盘突出,但无临床症状。 Boder等（1990）应用MRI对67例无症状者检查发现，60 岁以下组腰椎间盘膨隆或突出者占20%，60岁或60岁以上组 占36%，说明无临床症状的正常人椎间盘膨隆或突出的发生 率较高，同时与年龄有关。 MRI或CT检查提示腰椎间盘突出, 有腰臀腿症状 ,但不一定是腰椎间盘突出症。 例:腰臀腿痛98例诊为腰椎间盘突出症,重新体检: 症状 不符合神经定位、考虑椎管外软组织病变所致57例，合并 椎管内病变(既真正意义上的椎间盘突出症)41例。 触诊检查以压痛、脊柱及下肢关节的动态痛点检查、 指下软组织阳性反应物结合各种试验等综合考虑，病变部 位在L3横突者21例，L1-2横突者7例,臀上皮神经损伤者25 例,L4-5或L5-S1棘间韧带损伤者5例,臀中肌损伤者36例,梨 状肌损伤者28例,腰肋韧带损伤者10例,骶髂关节病变者13 例,坐骨结节病变者26例,骶棘肌下段病变者18例,腘肌损伤 15例,小腿外侧肌间膜病变5例,合并其它部位18例,上述软组 织病变位置多为几个部位合病,单个部位病变者9例。 难点：即有影像学证实的突出，又有腰腿疼痛 的症状，如何判断腰腿疼痛的症状是来源于椎 管内还是椎管外？ 举例：病人主诉小腿后外侧的麻木或酸胀不适 ，应该从哪些方面去分析病变的部位？ （1）椎间盘突出：L4/5椎间盘突出压迫L5神经根,可致 小腿外侧或足背的酸疼麻木;L5/S1椎间盘突出压迫S1神 经根可致小腿及足外侧,包括外侧三个足趾麻木,以及 L4/5、L5/S1椎间盘突出后椎体错位未纠正,神经根周 围(如根袖)软组织粘连所致。 （2）L4-5关节突、横突部位的病变,如附近多裂肌损伤等,会 反射性引起小腿外侧疼痛麻木。 （3）梨状肌损伤压迫坐骨神经之腓神经支。阔筋膜张肌、髂 胫束挛缩、变硬，可致小腿外侧感觉异常，有时臀中肌损 伤、臀小肌损伤也可引起。 （4）腓骨长肌及小腿外侧筋膜损伤变性，在腓神经管和跗管 处卡压神经、血管致足底、小腿外侧麻木。小腿外侧局部 软组织损伤病变也多在久行、久立、天气变化时易出现小 腿外侧酸胀不适感。 （5）膝关节周围软组织病变：如滑囊炎，髌下脂肪垫炎、腘 窝部囊肿等。 三步定位诊断法 n第一步:临床症状定位诊断。根据发病过程,疼痛、麻木的部位或 有症状器官的神经支配关系，按神经定位诊断方法，分析脊神经 损伤的部位，初步判断发病的脊柱或关节的位置。 n第二步：临床体征定位诊断。通过触诊等发现某横突、棘突及关 节突偏歪、椎旁压痛 、（硬节、摩擦音、弹响声、肌萎缩或代偿 性肥大等）、脊柱活动度大小及病变椎体处有无成角现象、或各 项神经系统检查结果等，结合第一步定位诊断情况，进行第二次 定位诊断，进一步确定发病的脊椎、关节及分型。 n第三步：影像学定位诊断。根据片、和检查，仔细 观察各种位置显示的各椎间关系的变化、脊柱变异情况、椎体后 缘连线变异情况、各椎间关节形态或位移、椎体的关节间隙、棘 突连线、椎间孔大小、形态等表现，以及各椎间盘变性、突出大 小和位置，椎管内黄韧带是否肥厚、韧带钙化的部位程度、侧隐 窝是否狭窄、硬膜囊受压的情况等等，与第一、二步定位诊断结 合起来进行综合分析，来确定病变的位置，对临床症状产生的根 源做出最后的定位诊断结论。 2.治疗误区：只凭MRI、CT片就决定手术相 当普遍，但因为所产生的手术后遗症、疤痕、 腰椎失稳滑脱、生物力学功能损害产生的各种 新的腰腿疼痛症状甚至给患者带来永久性的痛 苦。 坐骨神经痛 定义 坐骨神经痛是指多种病因所致的沿坐 骨神经通路的病损，以腰、臀、大腿后 侧、小腿后外侧及足外侧疼痛为主要症 状的综合征，是各种原因引起坐骨神经 受压而出现的炎性病变。 坐骨神经由L4S3神 经根组成 分型 （1）按照病因分 原发性：病因未明，可能因牙齿、鼻窦、 扁桃体等感染灶经血流而侵犯周围神经 引起间质性神经炎 继发性：坐骨神经在其通路上受周围组织 或病变的压迫所致。 分型 （2）按照病变变部位分 根性干性 病 位 椎管内和脊椎病变椎管外，常为腰骶丛和 神经干邻近病变 病 因 腰椎间盘间盘 突出、腰椎肥 大性脊柱炎、腰骶段硬 脊膜神经根炎、椎管狭 窄、结核、椎管内肿瘤 等 骶髂关节炎/结核/半脱位 、腰大肌脓肿、盆腔肿 瘤、附件炎、妊娠压迫、 臀部肌肉注射不当或臀部 受伤、感染等。 足太阳、足少阳经病变为主 涉及督脉 经络辨证 治疗 参照腰椎间盘突出症的治疗 The end YmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A- x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z- w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z- w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z- w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A- x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A- x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A- x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL92B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z- w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A- w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8