水电解质、酸碱平衡及外科营养支持ppt课件

Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style * * * * 1 1 外科水、电解质和酸碱平衡失调 的处理及营养支持 l湘雅二医院外科 l贺志军 教授 一. 水、电解质平衡 体液的总量： 新生儿75-80% 1岁-14岁 65% 14岁-成年人成年男性60%，女性50%， 15%变化范围 脂肪含水较骨胳肌少, 相差可达25%30% 体液的构成 细胞内液(ICF)占体重40%(男)30%(女) 细胞外液(ECF)占体重20% 组织间液15%，血浆5% 70Kg男人为例： ICF(40%)+血浆(5%)+组织间液(15%)=60%(体重) 28,000ml+3,500ml+10,500ml=42,000ml 体内电解质分布 体液的调节 血容量减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统增加 肾Na+重吸收，水重吸收 渗透压增高下丘脑-脑垂体后叶-抗利尿激素系统 ADH分泌增加肾重吸收水增加尿量减少，尿 浓度增高 体液平衡失调的分类 容量失调 脱水或水中毒 浓度失调 高渗或低渗，Na+改变 成分失调 K+ ，Ca2+， Mg2+， pH 临床表现 厌食，恶心呕吐，粘膜干燥，汗少，皮肤弹性低， 尿量少，眼窝凹陷，眼球张力低下，但不口渴 血容量减少 失水量为体重5% 血容量不足 脉搏快而弱，肢端湿冷，血压不稳或下降 失水量为体重的6-7% 发生休克，代谢性酸中毒 诊断 病史 体征 血液浓缩 血清Na+、Cl-浓度变化不大 治疗 1.治疗原发病 2.补充等渗液体 血容量不足 相当于减少体重的5%，如60kg体重，给3000ml 注意Cl-过多的问题，0.9% NaCl中Na+和Cl-各 154mmol/L，而血清Cl-为103mmol/L，单独补充 0.9% NaCl可引发高氯性酸中毒，应用平衡盐溶液 ，同时注意补充K+ 低渗性缺水 失钠失水 血清钠135mmol/L ECF渗透压280 mOsm/L 原因和机制 丧失大量消化液 只补充水分 大汗后只补充水 大面积烧伤 可发生低渗性脱水 肾性失钠 长期用排钠利尿剂如速尿 *低渗性脱水发生多与措施不当有关 低渗性脱水的主要特点 水向渗透压相对高的细胞内转移导致细胞外液进 一步减少，易发生低容量性休克 临床表现 休克倾向及表现： 眼窝、囟门内陷，静脉塌陷，动脉血压降低，脉 搏细速，四肢厥冷，尿量减少，皮肤弹性丧失 氮质血症 缺钠程度和临床症状 1. 轻度 血Na+135 mmol/L,相当于成人缺氯化0.5g/kg，感疲 乏,头晕,尿中氯化钠很少或缺如 2. 中度 血清Na+ 130 mmol/L,缺失氯化钠0.50.75g/kg,厌 食,恶心呕吐,视力模糊,收缩压轻度降低,起立时昏倒,心 率加快,脉搏细弱 3. 重度 血清Na+ 120 mmol/L,缺失氯化钠0.75g1.25g/kg, 表情淡漠,木僵,昏迷,严重休克 治疗 1.除去原因 2.高渗氯化钠溶液 （浓度4-5%） 需补钠=(正常值 - 测量值) X 体重 X 0.6(0.5女)(mmol) (142mmol/L) 1g 钠盐=17 mmol Na+ 例如：女，60 Kg, 血清钠浓度130 mmol/L 补钠量mmol=(142-130) X 60 X 0.5 = 360 mmol =21g钠盐 先补一半10g 以5%高渗盐水200-300ml分次补充，注意输液速度先快后 慢。 高渗性脱水 失水失钠，血清Na+150mmol/L 渗透压310 mOsm/L 原因 摄水不足 水分丧失过多 临床表现 1. 轻度 缺水量为体重的2-4%，表现为口渴 2. 中度 缺水量为体重的4-6%，极度口渴，乏力，烦躁，尿少 3. 重度 缺水量超过体重的6%，出现意识障碍 高渗性脱水时ECF、ICF都有所减少，但ECF和血容量减少 不如低渗脱水明显，发生休克者也较少，ECF渗透压增高 使脑细胞脱水，易出现意识障碍。 治疗 1. 防治原发疾病 2. 补液： 5%葡萄糖溶液或0.45% NaCl 估计方法 丧失体重1%，补充400500 ml 公式: 补水量ml=（血钠测量值-正常值）X体重X4(142 mmol/L) 例 70Kg 血清钠浓度152 mmol/L 解：补水量ml=(152-142) X 70 X 4 = 2,800 ml 先补半量，加当天的生理需要量 水中毒 稀释性低血钠 病因 抗利尿激素分泌过多 肾功能不全 摄入或输入过多水分 临床表现 急性：脑水肿 慢性：无力，组织间隙水肿或积液 治疗 利尿、透析 体内钾的异常 正常血浆钾浓度3.55.5mmol/L 钾总量98%在细胞内，ECF仅占2% 外科钾浓度异常的主要原因是酸碱平衡失调 低钾血症 原因：摄入不足，丢失过多 临床表现 神经肌肉细胞的兴奋性降低 骨胳肌(肢体、躯干、呼吸) 胃肠道平滑肌 心肌 T波低平，倒置，ST段降低，QT延长，U波 低钾性碱中毒 *ECF减少时缺水、钠明显，低钾不明显，补液后低钾加重 治疗 补钾(10%KCl) 原则 尽量口服，3-5天 总量3-6g/天 浓度40ml/hr 高钾血症 原因 1. 钾摄入过多 补钾过量，输入大量库血 2. 肾排钾减少 肾功能不全 3. 钾从细胞内移出过多 溶血，烧伤，炎症坏死，缺氧，休克，急性酸 中毒 临床表现 神经肌肉症状 高K+影响神经肌肉复极，应激性减弱，疲乏 四肢软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹 高K+使血管收缩 心血管症状 治疗 1.停用含钾药或溶液 2.降低血清钾浓度 促进钾进入细胞内 造成ECF暂时性碱中毒 钾进入细胞内 45%碳酸氢钠溶液100200ml，快速静脉滴入 胰岛素:葡萄糖(1:5)25%50%GS100ml，静脉注射或滴注 肠道排钾 阳离子交换树脂肠道与钾交换 透析疗法 病情重者需紧急采用 3.钙对抗钾 10%葡萄糖酸钙1020ml 二. 酸碱平衡 正常生理活动在适宜体液酸碱度进行动态 平衡(pH7.35-7.45) 缓冲系统 HCO3-/H2CO3最重要 20 :1 NaPr/Pr - HPO42-/H2PO4- 代偿机制:肺,肾 常用的酸碱平衡指标 pH(7.35-7.45) PCO2(4.7-6.0Kpa或34-35 mmol/L) HCO3-(SB, AB) 22-26 mmol/L平均24 mmol/L 二氧化碳结合力(TCO2) 22-29mmol/L平均27mmol/L 50-60 vol%, 平均56容积% 代谢性酸中毒 病因 l碱性物质丢失过多 l酸性物质产生过多 l肾功能不全 诊断 l病史 l表现：呼吸快、深 l动脉血气分析 治疗 【正常值(mmol/L)测得值】体重(kg)0.4 1ml 5%NaHCO3 = 0.6mmol的HCO3- 先补一半，2-4小时内输入5%NaHCO3 100-250ml NaHCO3，再根据动脉血气分析的结果调整 代谢性碱中毒 病因 胃液丧失过多 碱性物质摄入过多 缺钾 利尿剂的作用 表现及诊断 呼吸变浅变慢，意识障碍 治疗 l解除病因 l盐酸精氨酸 l稀盐酸(0.1mol/L-0.2mol/L) l根据动脉血气分析结果调整 外科病人体液和电解质处理基本原则 根据病史、检查,作出初步诊断 及时的实验室检查明确诊断 处理步骤 (1)恢复血容量 (2)纠正缺氧 (3)处理酸碱平衡 (4)处理高钾血症 三. 外科营养支持 营养物质 n 糖 n 脂类 n 蛋白质 n 维生素 n 无机盐 n 水 外科营养原则 总 原 则 对病人无害 充足的蛋白质较热量的摄入更重要 尽可能经胃肠道进食，即使很小量， 也可为胃肠道粘膜提供底物 外科营养原则 基本原则：循序渐进 判断病人是否需要营养支持 计算每天BEE（20-30kcal/kg/d) 计算每天RE