内科学肺部感染性疾病ppt课件

肺部感染性疾病 呼吸系统疾病 掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断 讲授目的和要求 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因 ，在我国则居第5位 20世纪90年代欧美：CAP发病率12/1000人口；HAP发病 率510/1000住院患者； 肺炎病死率门诊：小于1%5%；住院患者平均：12%。入 住重症监护室的约40%； 第一节 肺炎概述 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素 病原体入侵的途径：1、空气吸入；2、血行播 散；3、邻近蔓延；4、定植菌误吸； 分 类 （一）解剖分类 1、大叶性肺炎（lobar pneumonia） n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡 肺段肺叶 n以肺泡腔病变为主 n常见致病菌为肺炎链球菌 nX线显示节段性片状密度增高影 大叶性肺炎 大体病理标本 右中叶肺炎正侧位片 右中叶肺炎 CT片肺窗 右中叶肺炎 CT片纵隔窗 2、小叶性肺炎（lobular pneumonia） 即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气 管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 支气管肺炎 大体病理标本 3、间质性肺炎（interstitial pneumonia） 以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引 起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质 水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度 增高阴影 间质性肺炎 病理切片 间质性肺炎X片 间质性肺炎 CT片肺窗 （二）病因分类 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎 1、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌 、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌 （2）病原菌分布规律的变化 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌 等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变 （三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）：医院外罹患的感染 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia ， HAP）：入院时不存在，也不处于潜伏期，而于 入院48小时后在医院发生的肺炎 CAP与HAP的诊断依据： CAP：1、新近出现的呼吸系统症状加重；并伴 有脓性痰，伴或不伴胸痛；2、发热；3、肺部 实变的体征；4、血象的改变；5、胸部X线变化 ，伴或不伴胸腔积液；除外非感染性疾病。 HAP：胸部X线出现新的或进展的肺部浸润影， 加上以下两个以上表现：1、发热；2、血象变 化；3、脓性气道分泌物。 1、社区获得性肺炎（CAP） CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确 潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌 2、医院获得性肺炎（HAP） HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH） 发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰， 胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿 ，常累及双肺下叶 临床表现 （一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润 诊断与鉴别诊断 （二）评估严重程度 1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准 2007年IDSA/ATS发表了成人CAP的共识指南：重症肺 炎标准：1、主要标准（两点）；2、次要标准（九 点）；需要入住ICU治疗。 （二）评估严重程度 ： CURB65标准：1、神志不清；2、呼吸 30min；3、收缩压80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测 右中叶肺炎 正位片 X线检查 右中叶肺炎 右侧位片 诊 断 症状 体征 血常规 胸片 病原学 鉴别诊断 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia） 临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野 为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸 杂交及PCR技术 病原体培养 3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis) 宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定 图1 d0 图3 d10 图 2 d3 侵袭性肺曲霉病CT表现的演变 肺泡内大量的曲霉菌丝 4.肺结核 结核中毒症状：低热、乏力等 痰找抗酸杆菌阳性 胸片 干酪性肺炎 X线正位片 右侧包裹性 积液 5.肺 癌 多无急性感染中毒症状 血白细胞计数通常不高 胸片 右下肺癌 X线正位片 治 疗 1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗 弗莱明发现青霉素 Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院 1.抗菌药物治疗 首选：青霉素G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用 喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等 疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改 为口服，维持数日 2.支持疗法 卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等 3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌 耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或 并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流 4.感染性休克的治疗 补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的 抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰 预 防 避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年 【附】传染性非典型肺炎 病原体 SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上90分钟即可杀死病毒 发病机制和病理 SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染 的物品传播 发病机制未明 病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞 浸润 临床表现 潜伏期210天 起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于 38，严重时可有气促、呼吸窘迫 肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时 有肺实变体征 实验室和其他检查 1、实验室检查 nWBC计数正常或下降 n常有淋巴细胞计数减少 n血小板可下降 2、胸部影像学检查 X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影 多发性，双侧性 双下肺多见 胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变 SARS胸部X线表现演变过程 SARS胸部CT表现 3、病原学检查 病毒分离 聚合酶链反应（PCR） 检测特异性IgM、IgG抗体 诊 断 对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X 线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以 作出SARS临床诊断 在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病 毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴 度4倍及以上增高，则可作出确定诊断 治 疗 抗病毒治疗 一般治疗 激素治疗 机械通气 并发症治疗 复习思考题 1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特 点和治疗原则分别是什么？ 2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？ 3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别 诊断？ 肺脓肿（lung abscess) 是多种病原菌引起的肺部化脓性感染。早期 为化脓性肺炎，继而坏死、液化，由肉芽组 织包绕形成脓肿。 胸部X线显示一个或多个线显示一个或多个含 气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则 称为坏死性肺炎。 病因 病因主要是细菌的感染，包括厌 氧、需氧和兼性感染。 因感染途径和机体状态的不同病 原菌不同 发病途径 病原菌 吸入性： 厌氧菌80%、放线菌属 支气管堵塞： 混合菌 血源性： 葡萄球菌、链球菌 膈下或肝脓肿：大肠杆菌、粪链球菌、 阿米巴原虫 原发肺感染并肺脓肿 结核杆菌、克雷白杆菌等 免疫低下者： 真菌等 类型 吸入性肺脓肿 部位、病原菌 继发性肺脓肿 肺部感染、局部蔓延 血源性肺脓肿 分布、病原菌 吸入性肺脓肿（原发性肺脓肿） 病原菌经口、鼻、咽腔吸入致病 厌氧菌感染80%以上 多有诱因 常为单发性，右肺左肺， 好发部位与体位有关 继发性肺脓肿 某些基础肺病 支气管异物气道堵塞 临近器官的化脓性病变蔓延至肺 血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、骨髓炎。 常为两肺外周部的多发性小脓肿。 致病菌多为金黄色葡萄菌、表皮葡萄 菌及链球菌。 病理 细支气管阻塞，小血管栓塞、化脓性炎 症、坏死，有液平的脓腔。 局限性纤维蛋白性胸膜炎、胸膜粘连。 脓胸、脓气胸和支气管胸膜瘘。 病变可吸收、脓腔缩小、消失， 或仅留少量纤维瘢痕。 病理 慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻底 或支气管引流不畅（3-6个月）。 脓腔内大量坏死组织残留 腔壁增厚 细支气管变形或扩张 血管瘤 临床表现 诱因或基础疾病史。 发病急骤，畏寒、高热达3940。 咳嗽、咳痰、胸痛、气急。 发病的1014天，突然咳出大量脓臭痰 及坏死组织。 痰液呈脓性，留置分层，腥臭味。 不同程度的咯血。 临床表现 肺脓肿破溃到胸膜腔脓气胸突 发性胸痛、气急。 血源性肺脓肿原发灶+畏寒、高 热+全身脓毒血症咳嗽、咳痰。 慢性肺脓肿咳嗽、咳脓痰、反 复咯血、反复发热贫血、消瘦。 临床表现 病变初期无阳性体征或湿啰音。 病变大而浅表者实变体征。 胸膜摩擦音或胸腔积液体征。 杵状指（趾）、贫血和消瘦。 血源性肺脓肿体征多阴性。 实验室检查 白细胞总数可达（2030）109/L， 中性粒细胞在90%以上，核明显左移， 常有毒性颗粒。 慢性肺脓肿病人血白细胞可稍高或正 常，红细胞和血红蛋白减少。 标本培养及药敏 痰细菌培养可有厌氧菌和（或） 需氧菌存在 血源性肺脓肿时血培养 脓胸时胸水培养 纤支镜防污染毛刷取样培养 X线检查 吸入性肺脓肿 慢性肺脓肿 血源性肺脓肿 CT能更准确定位及发现 体积较小的脓肿。 左肺上叶单发肺脓肿左肺上叶单发肺脓肿 纤维支气管镜检查 通过活检、刷检及细菌学、细胞学检 查获取病因学、病原学诊断证据。 可进行脓液吸引和病变部位注入抗生 素，以提高疗效与缩短病程 。 诊断 病史对诊断有帮助 畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰 、咯血等 血白细胞总数及中性粒细胞增高 结合典型X线表现可诊断为急性肺脓 肿 血、痰等培养 鉴别诊断 细菌性肺炎 空洞型肺结核继发感染 支气管肺癌 肺囊肿继发感染 鉴别诊断 早期肺脓肿与细菌性肺炎 v口周疱疹 vX线肺叶或肺段分布的实 变阴影无空洞 鉴别诊断 空洞型肺结核继发感染 v慢性病、病程长 v结核中毒症状 vX线空洞周围有条索、斑点及 结节等多形性改变的阴影 v痰中可查到结核菌 鉴别诊断 支气管肺癌 v肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞 性肺不张等 v纤支镜下可见支气管腔有改变 v空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平 v痰中可查到瘤细胞 鉴别诊断 肺囊肿继发感染 v无明显的全身中毒症状 v呼吸道症状轻 vX线见空洞壁薄 v当感染控制、炎症吸收后 可见光滑整齐的囊肿壁 治疗原则 应用有效的抗生素积极抗菌 确切的痰液引流 手术治疗 治疗-抗生素 一般选用青霉素 对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉 素、克林霉素和甲硝唑等药