膝关节滑膜炎的诊断与治疗（徐俊）课件

膝关节滑膜炎的诊治 民大医院关节外科 概述解剖 膝关节侧面观 解剖特点 在全身187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积 最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节 滑膜有以下特点：滑膜面积最大，分泌滑液 最多；脂肪垫及绒毛数量最多，也最大； 与周围结构，特别是肌腱明显分开；滑膜形 成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4 个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增 加，成为人体关节腔最大的关节；滑膜面积 是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的 各种运动。 n膝关节伸直时可容纳60ml液体，轻度屈曲可 容纳88ml。 n正常情况下膝关节内仅有0.133.5ml的滑液 。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处 于负压状态,为812 cm水柱,故不易抽出液 体。 n因膝关节负重大，运动多，最益受到损伤， 且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉 、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节 滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。 构成滑膜表层的两种细胞：1、巨噬细 胞样细胞，这种细胞主要功能是吞噬进入 关节腔的内源性或外来的异物，2、纤维 母细胞样细胞，主要作用是合成及分泌滑 液内的组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层 之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松 性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的 ，一般没有绒毛状突起。 功能 n滑膜功能：润滑作用、营养作用、吞噬作用； n滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管 的关节软骨，使关节面润滑，减少摩擦，散发关节活动 时所产生的热。 n滑液为粘蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害 作用。 滑膜液形成原理 滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由 滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同 时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液， 以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量 很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过4ml ，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通 透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生 变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊 断具有重要意义。 滑膜液特点 正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明 ，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白 凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数 n 粘蛋白定性：阳性+； n 总蛋白定量：10.7-21.3g/L； n 白蛋白/球蛋白：20:1。 n 1.粘蛋白定性+以下为异常，见于各种炎症，如化脓性 、痛风性以及类风湿性关节炎。 n 2.炎症性关节炎总蛋白多为20-30g/L，类风湿性关节炎或 结晶性滑膜炎总蛋白多为40-70g/L。 n 3、关节液葡萄糖测定 3.89-6.11mmol/l。非 炎症关节炎时两者糖差约为0.56mmol/L，炎症性关节炎时两者糖 差为1.4mmol/L，或关节液糖明显减少为2.24mmol/L。 4.白细胞总数增加： n (1)白细胞数50109/L，中性粒细胞常0.90 ，见于感染性炎症疾病，如急性细菌性感染、结核、 Reiter综合征、病毒感染等。 n (2)白细胞数为(3-5)109/L，中性粒细胞常 0.30，见于轻度非感染性炎症疾病，如系统性红斑狼疮 (SLE)、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等。 n (3)白细胞数为(12-50)109/L，中性粒细胞常 0.50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿性关节炎 、风湿性关节炎、痛风性关节炎。 n (4)白细胞数为(1-2)109/L，中性粒细胞0.30 ，见于非炎症性疾病，如创伤性关节炎、退变性关节炎 、肿瘤等。 5.晶体及有核细胞 n尿酸盐结晶 痛风 n焦磷酸钙结晶 假性痛风 n类风湿细胞 RA n红斑狼疮细胞 SLE n多核软骨细胞 骨关节炎 n抗酸杆菌 结核性 n化脓菌 化脓性 标标本来源 风湿性 类风 湿性 结核性 化脓性 SLE 痛风 外伤性关 节炎 外观观 黄色微混 黄绿色微混 黄色混浊 褐色血性混 浊 淡黄色微混 黄色或乳白 色混浊 黄红色血性 粘度 低 低 低 低 高 低 高 粘蛋白实验实验 + + + + + + + 蛋白质质 备备注 RF(+) 结核菌（+） 化脓菌（+） 出现SLE细胞 出现尿酸盐 结晶 常见关节疾病关节腔液鉴别 滑膜炎定义 n滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激产生 炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病 变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故 滑膜炎以膝为多见。 n外在因素：以急性损伤或慢性劳损（包括手 术损伤）等机械性损伤为主要形式，它是创伤 性滑膜炎的重要发病因素 。 内在因素：感染、代谢异常、免疫 膝关节滑膜炎分类 n创伤性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎 n免疫性：类风湿性关节炎 n代谢性：痛风性关节炎、假性痛风 n出血性： 色素绒毛结节性滑膜炎 血友病性关节炎 n感染性 滑膜结核 化脓性关节炎 创伤性滑膜炎 膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤 后引起的滑膜非感染性炎症反应。临床上 分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两种， 后者肥胖女性居多。 急性滑膜炎 急性损伤后膝关节血肿。关节血肿一般 是在伤后即时或之后12小时内发生，膝 及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或 肿胀处有紧张感，浮险试验阳性。常有全 身症状，如瘀血引起的发热，局部较热。 本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔 细检查，以防漏诊。 慢性滑膜炎 1）急性滑膜炎 处理不当 慢性滑膜炎 2）髌韧带两侧隆起、饱满，触诊该处松软 3）多见于老年患者，常伴有膝部畸形 鉴别诊断 膝关节受损后，出现关节肿痛、活动受限，浮髌 试验阳性，应与关节腔积血鉴别。 积血 伤后立即出现；滑膜炎 数小时后 积血 疼痛明显 ；滑膜炎 疼痛较轻 另外关节腔积血常提示膝关节存在其它损伤，比 如骨折，半月板、韧带损伤。 类风湿性关节炎 n全身性自身免疫性疾病，病因不明 n特点：多数关节对称性关节滑膜炎 n早期：滑膜炎为主，关节积液肿胀，表现为 关节疼痛、肿胀，大量积液，浮髌阳性 n晚期：软骨严重破坏，软组织破坏，骨缺损 ，重度屈曲挛缩 类风湿性关节炎 n依据病理过程和影像学征象分为4期 急性炎症 增生性滑膜炎 关节破坏 关节僵直 类风湿性关节炎 n诊断标准 晨僵，持续至少1小时 关节炎至少3组关节（双侧近端指间关节、掌指关节 、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共 14组）肿胀或积液 手指关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指关 节或腕关节 对称性关节炎，同时出现左右两侧的对称性关节炎 （近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求对称 ） 类风湿性关节炎 皮下结节 类风湿因子阳性 手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松 上述前4项必须持续超过6周，符合上述 7项中至少4项可诊断 n适用于慢性、活动性病例，早期、不典型、 非活动性病例易漏诊 诊断要点 1、女男、病程缓慢、反复发作、青年 2、 关节（多为手指关节）痛、肿、积 液、 僵硬 3、 全身低热、不适、消瘦 4、 ESR快、RF（）、IgG/A/M增高 5、 X片 关节骨侵蚀、骨质疏松 6、关节腔液检查 类风湿性关节炎 n治疗目的：减轻疼痛，缓解症状，控制病情 发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节 肌肉功能，改善生活质量 n保守治疗 药物治疗 体疗康复 应用支具 关节穿刺和封闭 类风湿性关节炎 n手术治疗 滑膜切除术 软组织松解术 关节清理术 切除成形术 截骨术 关节融合术 人工全膝关节置换术 类风湿性关节炎 n关节镜手术指征 前3期的单关节病变 F第1期通过活检明确诊断，确定治疗计 划 F第2、3期关节镜下滑膜切除 引起症状的伴有碎裂的局部滑膜增生 保守治疗失败是关节镜手术的很好指征 最后期关节多已僵直，手术改善不大 痛风性关节炎 n遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（ 或）嘌呤代谢障碍 n以高尿酸血症为主要特点 n诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进 食高嘌呤食物等 n表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形 n多发生于中老年男性，男女比例20:1 n多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于 其他关节 痛风性关节炎 n诊断 病史 血尿酸：男性420mol/L；女性350mol/L X线片 F急性期见非特异性软组织肿胀 F慢性期见软骨破坏，关节面不规则，痛风 石沉积 关节液：镜检见棒状尿酸盐结晶 关节镜检查可见尿酸盐结晶附着 痛风性关节炎 n治疗 饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮 水，多食碱性食物 急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药物秋水仙碱、 非甾体抗炎药 慢性期可选用苯溴马隆促进尿酸排泄 关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 (PVNS) 由于其起病隐匿,症状不典型,缺 乏特异性辅助检查手段，临床常常 漏诊甚至误诊,有必要提高战友们对 此病的认识 概述 PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种 临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为 1. 8/ 100万；1941年由Jaffe等命名为色 素沉着绒毛结节性滑膜炎( PVNS)并沿用 至今 本病多发于青壮年,80 %以上发生在 20 40 岁 ,男性多于女性 ,发病缓慢 ,病期以 14年者居多,最长可达 10 余年 ,膝关节 为多发部位，髋关节可被累及 病因及发病机制 PVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要 存在的理论如下： n1.1损伤与出血 n1.2局部类脂质代谢紊乱 n1.3遗传因素 n1.4炎症 n1.5肿瘤样变性 n一些学者认为PVNS有潜在的复发及恶变、转 移倾向，支持其肿瘤起源的病因理论；虽然随 着治疗水平的提高，其复发率已有所下降，但 时常出现的复发还是引起医生的困惑； n无论是发生在滑膜或腱鞘的 PVNS ,都有恶变 的报道，也有发生肺转移死亡的报道； n这从临床角度支持了病变的肿瘤起源 临床表现 当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和 范围的不同，临床上分为: 局限型和弥漫型两种。 弥漫型 常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿 胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有 如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛 ，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍 有移动的硬韧结节。在膝关节病例中，有时病 变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或 沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上 下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可 抽出黄褐色或血性关节液 由于病变以结节状为主，或绒毛结节状 ，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活 动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴 有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明 显，因此此型膝关节病变，在临床上很难 与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软 化症相鉴别。 局限型 辅助检查 n 超声 n X线 n CT表现 n MRI表现 n 关节穿刺液检查 n 关节镜检查 超 声 n(1)关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊 n(2)关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可 见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈 低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交 叉韧带边缘模糊不清,股骨或胫骨边界不光滑或 局部呈锯齿状改变 n(3)关节外病变：周围软组织内有结节状或分 叶状不均质回声区 髌上囊多个等回声结节，可见 绒毛状突起 髌上囊内液性暗区，滑膜不同 程度增厚，呈结节状 X线 n第一期：早期病变，无任何X线表现； n第二期：滑膜炎表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血 性，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变实际上 是结节在骨软骨上的压迹，以发生在髋关节最为多见； n第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽 未钙化，但含铁血黄素的密度高，在X线片往往可以显 示出结节上轮廓，具有诊断价值。 CT表现 CT可清楚显示病变的范围，对于显示关 节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及 微小的骨侵蚀方面较 X线平片敏感 关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏 MRI表现 MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义， 它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及 骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2 加权像时低密度信号区。故MRI已成为X 线片检查后首选的影像学检查方法。术前 MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变 程度和范围，同时，术后MRI检查也是检 查病变复发与否的最敏感手段。 髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起 ，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血 黄素沉着，关节积液 滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈 绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号 含铁血黄素沉着，关节积液 关节穿刺液检查 对本病的诊断极为重要。关节抽出液多 呈黄褐色或暗红色，稀薄而有黏性，含红 细胞，结核菌及细菌培养阴性；当然关节 液的色泽与滑膜的病理类型及病变发展阶 段有关，如滑膜病变为局限型结节状，其 关节液颜色可正常或淡黄色 关节镜检查 n 受累关节均滑膜肥厚、充血、水肿、部分 滑膜破裂在关节内呈纵形裂开、 肥厚 ,并有绒 毛和皱襞形成；绒毛呈暗红色或棕黄色，长者 如珊瑚状，短者增殖融合呈结节样变，直径1 3cm不等，亦呈红棕色或黄褐色，中老年人伴 有不同程度软骨退变 n 关节镜下检查同时可以取滑膜组织进行病 理检查 鉴别诊断 n滑膜软骨瘤病:无相邻关节面的骨质破坏,滑膜增厚一 般不明显,关节内外可见游离体伴钙化,无特征性的含铁血 黄素低T2 信号; n类风湿性关节炎:好发于手足小关节,女性多见,具有 明确的病史,类风湿因子阳性,骨质普遍疏松,关节内无软组 织肿块及含铁血黄素沉着; n血友病性关节病:是一组与性别有关的凝血障碍性疾 病。关节内出血可刺激滑膜引起炎性反应, 但非结节性改 变,可见含铁血黄素均匀地沉着于关节囊滑膜内壁。结合 血液实验室检查、全身多脏器出血的临床表现,可与PVNS 鉴别; n关节结核:Bravo 等认为关节间隙保持正常,无骨质疏 松,骨质缺损边缘有硬化环及病变内无钙化等特点有助于 与结核、滑膜骨软骨瘤病相鉴别。 治疗 n4.1滑膜切除术 n4.2放射治疗 n4.3手术联合放射治疗 n4.4关节置换 手术联合放射治疗 n彻底清除病变的滑膜组织是治疗 PVNS的关键 ！ n局限型病例较易做到彻底切除，极少复发； n对于弥漫型病例，由于膝关节结构的特殊性 ，无论采取何种手术方式，都难以达到真正意 义上的滑膜全切，所以在术后常常辅以局部放 疗，对病变的滑膜细胞及毛细血管进行抑制。 但放疗的效果与疾病发展的阶段有关，当 PVNS 病变处于早期，富含大量血