心衰的中西医结合治疗 演示文稿课件

心衰的中西医结合治疗 康复科 心力衰竭可分急性心力衰竭和慢 性心力衰竭. l心力衰竭是一组临床上极为常见的心血 管综合征，冠心病引起的心肌功能不全 、高血压、心律失常、瓣膜异常、甲亢 都可引起心力衰竭。其临床表现反映了 一种基本的异常：心肌收缩力减弱，心 输出量不能满足身体的需要。不同程度 的心衰，即便是最轻的一种也是严重的 健康问题，必须予以治疗。 急性心力衰竭 病因 l 广泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急进型高血压 时，左心室排血量急剧下降，肺循环压力升高。 l 二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩 短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房 瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。 l 严重的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或 重度的心动过缓。 l 输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左 心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。 l 由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突 然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa（ 36mmHg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺 间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血 量急剧下降，同时出现心源性休克。 临床表现 l病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸 ，恐惧表情，烦燥不安、频频咳嗽，咯大 量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大 量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇 青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿 罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏 增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可 出现心原性休克。 诊断依据 l1、有心脏病基础。 l2、突然出现烦躁，极度气急。 l3、四肢湿冷。 l4、咯白色泡沫或粉红色泡沫痰。 l5、发绀、双肺满布湿罗音、哮鸣音、休 克。 辅助检查 lX线检查心肺对诊断也有帮助，必要时可 行血液动力学监测以明确诊断。 治疗原则 l1.镇静。 l2.清除泡沫痰，改善气道通畅。 l3.强心、增强心肌收缩力。 l4.扩张动静脉，减轻心脏前后负荷。 治疗 l 急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救。 l 1、镇静：皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使 病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对 老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁 用。 l 2、吸氧：加压高流量给氧每分钟68升，可流经2570酒 精后用鼻管吸入，加压可减少肺泡内液体渗出，酒精能降低泡 沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气，也可使用有机硅消 泡剂消除泡沫。 l 3、减少静脉回流：患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静 脉回流，必要时，可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每 5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以保证肢 体循环不受影响。 l 4、利尿：静脉给予作用快而强的利尿剂如速尿2040mg或利 尿酸钠2540mg加入葡萄糖内静脉注射，以减少血容量，减 轻心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症 和低血容量。 l 5、血管扩张剂：静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力， 但应注意勿引起低血压，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇 降低肺循环静脉压。 l 6、强心药：如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用 的洋地黄类制剂，如西地兰、毒毛旋花子甙K等，对二尖瓣狭窄所 引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免 因右心室输出量增加而加重肺充血。 l 7、氨茶碱：对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g加入10葡 萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动 脉和加强利尿。副作用：室性早搏或室性心动过速。故应慎用。 l 8、皮质激素：氢化考的松100200mg或地塞米松10mg加入葡萄 糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。 l 9、原有疾病和诱发因素治疗：如有发作快速性心律失常，应迅速 控制。 慢性心力衰竭 病因 l前负荷过重。 l后负荷过重。 l心肌收缩力的减弱。 l心室收缩不协调。 l心室顺应性减低。 诱发因素 l 感染:病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的 常见诱因。 l 过重的体力劳动或情绪激动。 l 心律失常。 l 妊娠分娩。 l 输液（或输血过快或过量）。 l 严重贫血或大出血 使心肌缺血缺氧，心率增 快，心脏负荷加重。 症状 l心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受 累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要 是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺 瘀血、肺水肿；而右心衰竭的临床特点是 由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循 环静脉瘀血和水钠潴留。 左心衰竭 l 1、呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状 。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所 引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种 表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫 坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。 l 2、咳嗽和咯血:是左心衰竭的常见症状。 l 3、其它:可有疲乏无力、失眠、心悸等。 右心衰竭 l 1、上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲 不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。 l 2、颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。 l 3、水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿， 重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休 息一夜后可减轻或消失。 l 4、紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。 l 5、神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状 。 l 6、心脏体征：主要为原有心脏病表现。 全心衰竭 l可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也 可以左或右心衰竭的临床表现为主。 检查 lX线检查心肺对诊断也有帮助，必要时可 行血液动力学监测以明确诊断。 治疗 l 一、心力衰竭的治疗： l 减轻心脏负荷。 n休息。 n控制钠盐摄入：减少钠盐的摄入，可减少体内水潴留 ，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。 n利尿剂的应用。常用利尿剂： l噻嗪类：双氢克尿塞、氯噻酮等。 l袢利尿剂：速尿，利尿酸钠，丁苯氧酸。 l保钾利尿剂：安替舒通，氨苯喋啶。 l碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺。 n血管扩张剂的应用：血管扩张剂治疗心力衰竭的 基本原理是通过减轻前或（和）后负荷来改善心 脏功能。可为分；静脉扩张剂，如硝酸甘油和 硝酸盐类等；小动脉扩张剂，如肼苯哒嗪、敏 乐啶等；小动脉和静脉扩张剂，如硝普钠、酚 妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。静脉扩张剂可 减轻后负荷。 l 加强心肌收缩力。洋地黄类药物的应用：常 用制剂：如毒毛旋花子甙K、毒毛旋花子甙G 、西地兰、地高辛、洋地黄叶、洋地黄毒甙 等。 l 其他治疗。 n有呼吸困难者可给予吸氧。 n并发症及其治疗：心力衰竭时常见的并发症及其 治疗如下： l呼吸道感染：较常见。 l血栓形成和栓塞。 l电解质紊乱。 心衰的中医疗法 l 心力衰竭属于祖国医学“水肿”、“胸痹”、“喘证” 等范畴。中医药治疗心力衰竭应着眼于气阳亏 虚的基本病机规律，采用益气温阳辅以利水消 肿、活血 化瘀等措施，以减轻心脏前后负荷，增加心排 量，最终纠正心衰。 心力衰竭按中医理论属本虚标实之证，心气（ 或阳）虚损失调为本，淤血、痰饮内停为标， 为虚实夹杂之重症，临床治疗应标本兼顾，辨 清虚实缓急；补虚、温阳、活血、利水为其治 疗总则，运用时应根据虚实的侧重不同灵活运 用。 病机：气阳亏虚为本 l 心衰的病机主要沿循气阳亏虚、瘀血阻滞、气阴亏虚的发展演变规 律。其中 心之气阳亏虚为本，是本病的病理基础。血瘀、水饮为标，是本病主 要的病理因 素。气虚渐而及阳，阳虚无以化气，不能帅血循行及蒸化水液，遂变 生瘀血、饮 邪，导致病情加重。血不利则为水；水饮停聚又能阻滞经络气血运行 ，故血瘀与 水饮又互相影响。另外，由于阴阳互根，或原发病阴虚在先、治疗中 利尿伤阴、 饮食化源不足等，也可出现气阴匮乏、阴阳并损的情况。 本病病位虽主要在心，但与肺肾关系密切，并可涉及肝脾。心与肺 同居上焦， 心无力推动血液运行，势必使肺的治节过劳，久则肺气自虚。心气阳 虚，久必累 及于肾，阳气渐衰，肾失摄纳、温煦，日久阳虚水泛。由于母病及子 ，火不生土， 心病可使脾阳不振，健运失职，气虚运血无力，血郁于肝，瘀结胁下 。最终导致 各脏腑发生血液和体液的郁积，产生心力衰竭的临床症状和体征。总 之，心动则 五脏六腑皆摇。 治疗：益气温阳为主 l 益气温阳针对主要病因。心气亏虚，鼓 动无力，血运不畅，滞而为瘀；日久 气虚及阳，无力帅血运行、化气行水，致 瘀血、水饮内停，发为心衰。故益气温 阳，使阳气充足，运血有力，气化得行， 水饮得除，脉道通畅，是治疗心衰的主 要措施，为纠正心衰的关键。 l 人参：补气固脱，健脾益肺，宁心益智，养血 生 津。代表方剂：独参汤、参附汤、四君子汤、 保元汤、生脉散等。这些方剂均以 人参为主药，或用其益气固脱，或用其健脾益 气、养血生津。不同品种的人参制 品，如红参、白参、活性参或生晒参，均有相 似的强心作用，其中红参效果较好。 人参的不同药用部位(根或地上部分)也都有类似 的强心作用。 l 黄芪：味甘，性微温，归脾肺经，能补气升阳，固 表止汗，行水消肿，托毒 生肌；主虚喘，补五脏诸虚不足，善利小便。黄芪 补气升阳，能升举阳气，为治 脾肺气虚、中气下陷之上品。凡气虚体弱，倦怠乏 力，食少懒言者每与人参或党 参相须为用；气虚发热者可与人参、白术、柴胡、 升麻等配伍，以益气补中，升 阳举陷，如脾胃论中的补中益气汤；若中风日 久，半身不遂，属气虚血瘀者， 须重用本品并与当归、桃仁、红花、地龙等配用， 以益气活血通络，如医林改 错中的补阳还五汤，皆取其补气升阳的功效。此 外黄芪还具有益卫气、实腠理、 固表止汗、通调水道、行水消肿之功。其他常用的 补气药还有党参、白术、黄精 等。 l 常用的温阳药有附子、淫羊藿、补骨脂、桂 枝等。它们与心衰有关的药理作 用主要是有一定的利尿作用如利水复方五苓 散减去桂枝后的四苓散，其利尿作用 即不如前者。 宣肺利水化瘀为辅。虽然益气温阳是治疗充 血性心力衰竭的根本大法，但是 充血性心力衰竭的病人往往病情复杂，本虚 标实，易合并肺部感染、肺瘀血、肝 肿大、高度浮肿、胃肠道瘀血，提示病人有 肺气壅滞不能宣降，血行瘀滞，气不 化水的情况。因此，在临床实践中对这种复 杂的情况单用益气温阳之法就显得不 够，需配合宣肺化痰、利水化瘀等方法才能 取得更好的疗效。 l 宣肺化痰：充血性心力衰竭肺瘀血的情况很 严重，不但会出现呼吸困难、咳 嗽、咯痰等症，还往往合并呼吸道感染。中 医学认为这是肺气壅滞不能宣降，在 这种情况下应配合“开鬼门法”，其义不在发 汗祛除水邪，而是贯以解表、宣肺、 肃肺之义，使肺气得宣，痰湿得豁，以求上 焦得通。多选用麻杏石甘汤、越婢汤， 适应证为心肾阳衰，兼见肺气壅滞不能宣降 、饮停痰阻者，可加用鱼腥草、黄芩、 金银花、前胡、陈皮、连翘等清肺祛痰。 l 温阳利水：治水方法很多，诸如温阳利水、宣肺利 水、泻肺利水、健脾利水、 育阴利水等。由于水为阴邪，所以常用温阳法治疗 。充血性心衰的高度水肿是阳 衰气不化水的缘故，针对病人高度浮肿选用一些利 尿的方药是很有必要的，可选 用五苓散、泽泻、车前子、防己、水红花子、泽兰 、茯苓等。另外，由于水肿为 机体水液分布、代谢失调的征象，在机体的某些部 位出现水分潴留，而在另一部 位又表现为津液不足，在治疗中必须掌握温润方药 的运用，否则会出现过用温药 伤阴，或过用润药不利于消肿的情况。因此，适当 掌握温阳利水与育阴利水配合 或交替使用，还是十分必要的。 l 活血化瘀：从血液动力学改变来说，充血性心力衰 竭是指心脏不能排出静脉 回流血液，也就是心脏排血功能不能适应心脏负荷 ，因而身体各部分发生血液和 体液的瘀积。充血性心力衰竭病人表现为肝大、紫 绀、舌黯有瘀斑、月经减少等， 提示有瘀血的情况。这固然与阳衰气不化水有关， 但是另一方面阳气衰微不能统 帅血液正常运行，血不利则为水。灵枢小针解篇 曰：“菀陈则除之者，去 血脉也。”菀，郁积。总的意思是祛除血脉中的陈旧 郁积。水和血关系密切，水 肿病人在直接利水无效时，可根据病情在益气温阳 的基础上加用活血化瘀药。活 血药宜温、宜通，如当归、川芎、红花、三七、丹 参等，这些药物同时具有抗心 肌缺血，增加心肌收缩力的作用。 l 1、心肺气虚 临床表现：心悸，气短，乏力，活动后加重， 神疲咳喘，面色苍白，舌质淡或边有齿痕，脉 沉细或虚数。 方药：养心汤加减（炙甘草10克，地龙15克， 肉桂、五味子各5克，丹参、泽泻、黄芪各20克 ，茯苓、当归、太子参各30克）。 用法：水煎服，每日1剂。 功效：温阳益气，活血化淤，健脾利水。 加减：气虚自汗者，加白术15克以益气固表； 兼淤血者加桃仁、赤芍各10克以活血袪淤。 l 2、气阴两虚 临床表现：心悸，气短，疲乏，动则汗出， 自汗或盗汗，头晕心烦，口干，面色暗红， 舌红少苔，脉细数无力。 方药：加味生脉饮（熟地20克，人参、麦 冬各15克，白术、五味子各10克，黄芪、丹 参、茯苓各30克）。 用法：水煎服，每日1剂。 功效：益气养阴，补血活血。 加减：口干，心烦内热者，加知母15克以 养阴清热；胸痹胸闷者加川芎、薤白各10克 ，瓜蒌20克；胁下有痞块者，加三棱、莪术 各10克。 l 3、心肾阳虚 临床表现：心悸，短气乏力，动则气喘，身 寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便不成型，面色灰 青，舌淡胖，或有齿痕，脉沉细或迟。 方药：真武汤加减（丹参15克，茯苓20克 ，白芍、白术、炙附