心律失常课件_11

心律失常 四川大学华西医院 心血管内科 付 华 1. 概述 2. 抗心律失常药物-分类及代表药 3. 窦性心律失常-病窦综合征 4. 房性心律失常-心房颤动 5. 交界性心律失常- -阵发性室上速 6. 室性心律失常- -室早及室速 7. 房室传导及室内传导阻滞房室传导阻滞 授课内容 传导系统 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维 心律失常 频率异常 节律异常 起源异常 传导速度 激动顺序 一.冲动形成异常 1. 窦房结心律失常 2. 异位心律(房性、 交界性、室性) 二、冲动传导异常 1. 生理性( 干扰及房室分离) 2. 病理性 (传导阻滞) 3. 房室间传导途径异常(预激综合征) 心律失常的分类 触发机制 后电位产生于动作电位的 Phase 3 (early) or 4 (late) 可触发心律失常 心律失常的机制 1. 冲动形成异常 自律性增高 触发活动 心律失常的产生机制 2. 冲动传导异常：折返 折返发生的必要条件 解剖环路包括两条最终汇合的传导路 两条路径的传导速度不同，快和慢 路径b的不应期长于路径a 折返的发生 时机恰当的早搏, * 在路径受阻 ( 不应期长) 通过路径传导. 沿传导较慢，有足 够的时间恢复，因 此冲动沿 逆行传 导. 再次进入，形成折 返. Premature Beat 折返的终止 时机恰当的早搏，在受阻 (遇到不应期) ，同时和沿逆行的冲动相遇发生碰撞 = 折返终止 . Premature Beat 1. 病史 2. 体检 3. ECG 4. Holter 5. 食管心电图 6. 心内电生理检查 心律失常的诊断 抗心律失常药物分类 分为(A、B、C)，类 Phase 1 快速复极初期：钾离子外流 Phase 0 快速或上升 钠离子内流入进入细胞进行除 极 Phase 2 平台期: 持续的钠离子内流和 缓慢钙离子内流和钾离子外流 Phase 3 快速复极末期: 钾离子外 流 Phase 4 静息期 5 Phases 心肌细胞的动作电位 IAIA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导， 延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常 IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩 短动作电位时间(促3相钾外流) 代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常 抗心律失常药物分类 IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻 微延长动作电位时程。 代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常 II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上 升速率，抑制4相除极。 代表药：普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于：室上性心律失常 抗心律失常药物分类 III类 延长动作电位时程 代表药：胺碘酮、溴苄铵 用于：室上性、室性心律失常 类：阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地尔硫卓。 主要用于：室上性心律失常 抗心律失常药物分类 1. 窦性心动过速 2. 窦性心动过缓 3. 窦性停搏 4. 窦房阻滞 5. 病态窦房结综合征 窦性心律失常 正常窦性心律： 冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4- V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。 频率60-100次/分 窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分 窦性心动过缓：窦性心律，频率0.5，U波显著 3. 当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T 波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦 易引发尖端扭转。 尖端扭转性室速 病 因： 先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过 缓等致QT间期延长。 治 疗： 1. 寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物 。 2. 可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物 不宜用IA、IC及III类药 3. 临时心房或心室起搏 4. 先天性长QT间期综合征，阻滞剂 尖端扭转性室速 心室扑动与颤动 病 因： 常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。 ECG： 室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心 音消失。 治 疗： 立即抢救。 心室扑动与颤动 程度： 度、度(莫氏型、莫氏 型)、度 部位： 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 心脏传导阻滞 定义： 房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导 延迟或不能传导至心室。 阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种 临床表现： I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏， 0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率 慢可有乏力、晕眩等 房室传导阻滞 体 检： I0AVB可有S1； II0AVB 可有S1渐弱及心搏脱漏 ；II0：心搏脱漏 III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波。 房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波 度房室传导阻滞 即文氏阻滞 II度I型房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长) 。 II度II型房室传导阻滞 P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率； 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或 畸形。 III度型房室传导阻滞 1. 病因治疗。 2. I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。 3. 度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当 治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。 4. 如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心 脏起搏治疗。 房室传导阻滞的治疗 定义： 指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内 三分支：右束支、左前分支和左后分支。 病因： 右束支阻滞：器质性心脏病或正常人 左束支阻滞：多见于器质性心脏病 室内传导阻滞 正常心室激动顺序 室内传导阻滞 （1）V1呈rsR； （2）I、V6导联S波宽深； （3）QRS0.12 （4）STT改变； 完全性右束支传导阻滞