重症患者的出血和凝血障碍8ppt课件

重症患者的出血和凝血障碍 中医院中医院SICU SICU 李国辉李国辉 20122012年年3 3月月1414日日 一、获得性凝血病定义 传统定义（1995）是一种发生在许多疾病基础上，由致 病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被 大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征 新定义（2001 DIC专业委员会）指不同原因所致局限 性的血管内凝血系统激活为特征的获得性综合症， 既可微血管体系损伤也可促进微血管体系损伤，如损伤 严重，可导致多脏器功能衰竭（MOFF） n获得性凝血病：继发于严重病症的获得性的凝 血紊乱 二、获得性凝血病主要病因 功能性凝血病：低温和酸中毒 消耗性凝血病（DIC）：严重感染（30%）、恶性肿瘤（25%）病 理产科（15%）、手术及创伤（15%）、全身系统疾病（15%） 医源性疾病病理产科（15%）、 手术及创伤（15%） 全身系统疾病（15%）、医源性疾病 稀释性凝血病：血液稀释 三 发病机制 凝血抗凝血 1.内源性凝血系统 （因子激活开始 ） 2.外源性凝血系统 （TF入血开始） 1.完整的血管内皮； 2.血流速度相对较快 ； 3.单核吞噬系统作用； 4.生理性抗凝物质； AT、肝素、蛋白C、TFPI 5.纤溶系统。 DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！ 内源性途径 血管损伤暴露胶原 XIIXIIa XIXIa IXIXa Ca2+ X Xa Ca2+ PF3 VIII:C 外源性途径 血管损伤内皮细胞表达TF VIIa TF VII TF Ca2+ 凝血酶原凝血酶 V PF3 Ca2+ 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 肽A、B XIII XIIIa 稳定交联纤维蛋白 六十年代经典凝血瀑布学说 抗凝机制 l抗凝血酶III (AT-III): 凝血过程的主要抑制因子 l抑制凝血酶 l抑制活化的因子 IX, X, XI, and XII. 肝素增强其活性. l组织因子途径抑制物 TFPI n蛋白C u被凝血酶/凝血酶调节蛋白激活 u抗凝和纤溶活性. uVit K 和蛋白 S 是辅因子 n蛋白S l纤溶酶 l抗纤溶酶 迅速灭活纤溶酶. 对纤维蛋白凝块中的纤溶 酶作 用缓慢 缓慢灭活因子 XI and XII. l纤溶酶原激活因子抑制物-1（ Plasminogen -Activator Inhibitor- 1(PAI-1) 抑制 TPA的作用 还有其他抑制作用，针对 尿激 酶, 纤溶酶,凝血酶, 活化的蛋白 C, 因子 XII, 和激肽释放酶 纤溶酶与抗纤溶系统 病理生理学 低血压 内毒素 中暑 烧伤 血管炎 动脉瘤 血管瘤 内毒素 细菌感染 抗原抗体复合物 抗原 低血压 低氧 酸中毒 创伤 白血病与癌症 产科事件 腹水入血 单核-巨噬细胞 TNF IL-1 组织细胞或体液 血管内皮细胞中性粒细胞 组织因子 1、TF途径为主的共同机制 绝大多数的DIC 是由于多种因素 使组织途径激活 2、生理性抗凝作用减弱和细胞因子的作用 持续凝血使体内抗凝血因子AT（AT-III）、PC、PS 的消耗 TNF、IL-1抑制凝血酶调节蛋白（TM）和内皮细胞 蛋白C受体的表达，消弱PC抗凝系统 3、纤溶系统在DIC中的作用 TF表达增强及生理性抗凝活性降低促使纤维蛋白沉积 大量炎症因子（TNF）可促进纤溶酶原激活剂抑制物（ PAI）表达 全身凝血系统被激活 纤维蛋白在血 管内沉积 血小板和凝血因 子的消耗 小、中血管 血栓形成 出 血 器官功能衰竭 死亡 稀释性凝血病：严重失血的患者在进行液体复 苏的同时没有补充足够的凝血物质，导致血小 板和凝血因子的严重稀释和缺乏 功能性凝血病：低温和酸中毒，花生四稀酸代 谢的脂氧化酶和环氧化酶途径受干扰，导致血 小板释放血栓素减少而致血管收缩无力；低温 还使蛋白激酶C 的活性降低而影响血小板聚集 和黏附 消耗性凝血病（DIC）：TNF、IL-1、IL-6 等 促炎细胞素可诱导内皮细胞和单核细胞增强TF 的表达和释放而激活凝血，还损害内皮细胞的 抗凝功能，故使血液处于高凝状态。 四、临床表现 基本症状 出血（自发性、多部位性 ） 低血压或休克（顽固、不明性、休克程度与出血 量不成比例） 微血管栓塞（广泛性、多脏器功能低下） 溶血（微血管性） 进行性贫血，程度与出血 量不成比例 症状与体征具有高度可变性 临床表现与基础病有关： 病理产科、白血病DIC： 出血重，器官损害轻 感染性DIC：器官功能衰竭比例高 凝血和纤溶同时存在，看以何为主 器官 局部缺血 出血 皮肤 爆发性紫癜 瘀点瘀斑 坏疽、肢端发绀 中枢神经 谵妄、昏迷、脑梗死 颅内出血 肾脏 少尿、氮质血症 血尿 肾皮质坏死 心血管 心肌损伤 肺 呼吸困难、缺氧 肺梗塞 肺出血 胃肠 溃疡、梗塞 便血 内分泌 肾上腺梗塞 肾上腺出血 缺血是早期表现 出血是明显 临床表现 急性型： 多见于挤压综合症、广泛外伤、病理产、G阴性杆菌败血症等。 以组织损伤为主，数小时至12天即突然发病，广泛出血，顽固性 休克，病情凶险，死亡率高。若及时解除病原，正确治疗好转也快 。 亚急性型： 多见于癌转移、白血病（M3）、死胎滞留等，历经数日至数周 ，病情缓慢，栓塞出血为主，休克不重，病程可长，治疗缓慢，预 后差，需化验监测。 慢性型： 较少，见于血管瘤、SLE、慢性肝病等。历时数月，以高凝状态 为主，常需化验检查确诊。 DIC临床分型 怎样早期发现DIC （1）原发病未见恶化，但休克加重，疗效不佳者。 （2）感染性疾病，经抗生素治疗，疗效反不佳者。 （3）输液的针头或导管反复的、无原因的堵塞或抽 血时极易凝固。 （4）突然出现与原发病无关的症状。 （5）出现贫血或原有贫血加重。 （6）血片上出现红细胞碎片或变形。 （7）注射部位开始异常出血或流出的血液不易凝 固。 五、实验室检查 筛选实验： Plt、 PT、APTT、Fib、FDP、D-dimer、红细胞碎片 Plt + 三个阳性 可诊断DIC 基础病本身能影响实验室检查：肝病、白血病 Plt减少 妊娠时 凝血因子升高 1、消耗性凝血障碍 （PLT及凝血因子） 1）PLT 2）PT、APTT延长 3）Fib 4）AT-III含量及活性 5）血浆因子VIII:C活性 2、继发性纤维蛋 白溶解亢进 1）纤溶酶原含量及活性 2）FDP明显 3）3P实验+ 4）乙醇胶实验+ 5）D-二聚体 3 反映微血管病性溶血的检查 异型或破碎红细胞增多（正常2%） 1 同时有下列3项以上实验异常 1）PLT4.0g/L（白血病20mg/L（肝病60）/D-二聚体正常4倍 4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S 5）AT-III活性80ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）正常2倍 七、鉴别诊断 临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别 DIC 重症肝病 原发性纤溶症 易见 多见 罕见 发生率 PLT计数 RBC形态 出血时间 3P实验 优球蛋白 溶解时间 正常或 正常 棘状、芒刺、碎片 正常 正常 延长正常或延长正常 + -+ 轻度缩短 正常 明显缩短 VIII :C 减少 正常或正常 DIC与TTP鉴别 八、治疗原则 稀释性和功能性凝血病的治疗 1、对于稀释性凝血病，在液体复苏的同时应补 充包括血小板、新鲜冻血浆、冷沉淀等在内的凝 血物质。 2、对于低温引发的功能性凝血病，要采用复温 治疗。 3、纠正酸中毒。 消耗性凝血病（DIC）的治疗 1、去除诱因是最根本和有效的治疗（即 使病情已经十分严重，也不应该放弃用 外科方法去除病灶的努力） 2输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀 、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等被消 耗的凝血物质。 3抗凝治疗 抗凝治疗 替代治疗 对于血小板（ 300mg/d 500mg/d 肝素的用法与用量 常规剂量肝素：急性DIC： 小剂量肝素应用（50120mg/d）是当前DIC治疗 新观点，可间歇静脉给药或静点 可较长时间给药 不需实验室监测 可防止输液过多和出血的副作用 对内外科疾病并发的DIC效果好 低分子量肝素（ 分子量400mg/L 较治疗前 50 109/L 较治疗前 1/4 较治疗前缩短5S以上 转为正常 回升 溶栓治疗 适应征： 1 以血栓形成为主的DIC，经上述治疗未能有效纠正者； 2 DIC后期，凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功能 恢复缓慢或欠佳者； 3 有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者。 方法： 如尿激酶（UK），4000u/Kg静注，随后4000u/h维持滴注 3-5d；组织型纤溶酶原活化剂（t-PA），90-150万u（或 100mg），30-60min内静注或5000u/Kg（或50mh/h）持续 静滴2h，第2-3d可重复。 纤溶抑制剂 除早幼粒细胞白血病、前列腺癌外，一般不主张使 用纤溶抑制剂，有延长微血管血栓存在危险。 在DIC晚期，纤溶亢进成为出血主要原因，凝血过程 确已停止时，可用抗纤溶药。一般尚需在抗凝基础 上使用，否则可使DIC进一步恶化。 肾上腺糖皮质激素不做常规应用 适应症： 1 原发病需用激素，如感染性休克、变态反应 性疾病、结缔组织病、溶血反应 2 血小板重度减少而严重出血者 3 明显纤溶亢进时 4 伴肾上腺皮质功能不全时 新药应用