糖尿病acs患者抗血小板治疗

糖尿病ACS患者抗血小板治疗 首都医科大学附属北京友谊医院 心血管中心 李虹伟 NCEP-ATPIII: 糖尿病是心血管疾病的等危症 18.8% 3.5% 20.2% 45% 七年心肌梗死发生率 0 20 50 无糖尿病人群2型糖尿病人群 既往有心肌梗死人群 既往无心肌梗死人群 ATP3 final report,circulation,2002 Treat every diabetic as if they have already had a heart attack! Haffner N Engl. Med 1998;339:229 中国心脏调查中国心脏调查 34% (420) 66% (814) (N=773 ) OGTT European Heart Journal (2006) 27, 25732579European Heart Journal (2006) 27, 25732579 55.6% (N=3513) 65.9% 糖代谢状态糖代谢状态(STEMI+NSTEMI)(STEMI+NSTEMI) 120(74.5%) 41(25.5%) OGTT (N=120) (N=161) 52.5% 69.2% Date in press 血小板在血栓形成中的作用 斑块破裂, 血小板激活 激活的血小 板聚集 血小板聚集, 血栓形成 血管闭塞 血流中断 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5-羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GP IIb/IIIa 拮抗剂 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁,西洛他唑 摄取 血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理 血小板 抗血小板药物分类 一级预防二级预防稳定 阿司匹林 阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代 ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷 PCI 阿司匹林+GP，阿司 匹林+氯吡格雷+GP PAD西洛他唑缓解症状 卒中/TIA 阿司匹林+缓释潘生丁 氯吡格雷 抗血小板药物一、二级预防 阿司匹林是唯一推荐用于一、二级预防的药物 二级预防 急性期 ACS *糖尿病亚组 RR 95%CI P 脑卒中 0.83 0.69-0.99 0.04 脑梗死 0.76 0.63-0.93 0.009 脑卒中* 0.46 0.25-0.85 0.01 脑梗死 * 0.42 0.22-0.82 0.01 女性健康研究(WHS) 阿司匹林显著降低女性脑卒中/脑梗死危险 利于阿司匹林利于安慰剂 100.5 女性健康研究, N=39876,ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295 Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35 首次致死性 MI 6666 P=0.007 10 20 30 致死性心肌梗死病例数 2626 1010 安慰剂组 阿司匹林组 首次MI 44 P0.00001 100 200 250 心肌梗死病例数 239239 139139 安慰剂组 阿司匹林组 10.1 4 5 10 15 安慰剂组 阿司匹林组 糖尿病组首次MI 61% 糖尿病亚组 PHS, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs 内科医生健康研究 Physicians Health Study (PHS) 心肌梗死发病率（%） 2007年ADA/AHA联合指南一级预防推荐 2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹 林75162mg/日一级预防心脑血管疾病(A) 年龄 40岁 吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 蛋白尿 冠心病家族史 阿司匹林对AMI患者的绝对效益 阿司匹林对ACS患者的绝对效益 CAD progression and/or worse outcomes post-PCI Roffi M, Topol EJ. Eur Heart J. 2004;25:190-8. RAGE = receptor for advanced glycation end-products (AGE) TSP-1 = thrombospondin-1 糖尿病患者促CAD的原因 Inflammation hsCRP, IL-6. VCAM-1, ICAM-1, P-selectin, sCD40L, TNF-, TSP-1 Prothrombotic state GP IIb/IIIa receptors Platelet factor 4 Fibrinogen, TF, vWf PAI-1 Protein C Associated conditions Renal dysfunction LV dysfunction Peripheral vascular disease Atherosclerotic burden Diffuse disease Multivessel disease Negative remodeling Restenosis Hyperinsulinemia RAGE/AGE PPAR- modulation TSP-1 Endothelial dysfunction Hyperglycemia Free fatty acids Insulin resistance RAGE/AGE Dyslipidemia Colwell JA, Nesto RW. Diabetes Care. 2003;26:2181-8. 糖尿病患者的血小板功能变化 膜Ca+2和Mg+2 代谢障 碍 花生四烯酸代谢 TXA2 合成 前列腺环素 NO 生成 抗氧化能力 激活依赖的粘联分子 (eg, GP IIb/IIIa, P- selectin) 这些变化导致糖尿病患者聚集和粘联作用增加 合并糖尿病的CAD患者 Thromb Haemost 2008; 100: 7682 血小板聚集增强 氯吡格雷抗血小板聚集作用下降 TRITON-TIMI 38 (TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel- Thrombolysis in Myocardial Infarction) Prasugrel 为第三代抑制ADP活化药物,与氯吡格雷类似,有研 究显示其抗血小板作用强于标准剂量或高剂量的氯吡格雷 TIMI 38 共入选ACS患者 13,457例 Circulation 2008;118:1626 TRITON-TIMI38: 结果 (1) Circulation 2008;118:1626 Circulation 2008;118:1626 TRITON-TIMI38: 结果 (2) Circulation 2008;118:1626 TRITON-TIMI38: 结果 (3) Circulation 2008;118:1626 TRITON-TIMI38: 结果 (4) Am Heart J 2008;156:S3-S9 糖尿病影响抗血小板的变异性 Alexander KP e