心房颤动抗凝治疗新动向心血管疾病大全课件

心房颤动抗凝治疗新动向 1 河科大一附院心心血管病医院 邢适颖 n 心房颤动的流行病学与危害 n 心房颤动的治疗现状 n 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 n 抗凝治疗过程中出血风险评估 n 特殊人群抗凝治疗 n 新型抗凝药物 n 小结 心房颤动抗凝治疗新动向 周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房纤颤现状的流行病学研究。中华心血管病杂志，2002,30：165-167 房颤的流行病学与危害 l 房颤是临床上最常见的心律失常 l 我国目前可能有800万房颤患者 l 随年龄增长房颤患病率显著增高 l 房颤是21世纪心血管病学面临主要问题之一 60岁后每10年增加1倍 房颤的流行病学与危害 房颤的流行病学与危害 l 多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等 l 房颤降低心排血量10%以上，诱发或恶化心衰， 增加死亡率 l 血栓形成及重要脏器的栓塞 中风是房颤最常见的灾难性后果 房颤患者全因中风率5% 房颤是中风的独立危险因素 美国大约15%的中风由房颤引起 l风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，是非 风湿性房颤的5倍 l非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的2 7倍 l卒中的发生率随年龄而增加 5059岁：1.5%， 80岁：23.5% l房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础心脏病的严 重程度有关 l房颤会使原有心脏基础疾病进一步恶化，本身也可造 成心动过速心肌病 房颤的流行病学与危害 n 心房颤动的流行病学与危害 n 心房颤动的治疗现状 n 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 n 抗凝治疗过程中出血风险评估 n 特殊人群抗凝治疗 n 新型抗凝药物 n 小结 心房颤动抗凝治疗新动向 2012年心房颤动：目前的认识和治疗建议 名称临临床特点 首发发房颤颤首次确诊诊（首次发发作或首次发现发现 ） 阵发阵发 性房颤颤持续时间续时间 7天，非自限性 长长期持续续性房 颤颤 持续时间续时间 1年，患者有转转复愿望 永久性房颤颤持续时间续时间 1年，不能终终止或终终止 后又复发发，无转转复愿望 心房颤动的治疗现状 心房颤动的治疗现状 适用对象： 阵发性房颤 持续性房颤 “经选择的“永久性房颤”（长时间持续性房颤） 主要方法： -药物转律 -直流电转律 -导管射频消融术 节律控制 成功率有限-控制成功率较低(约为20%-30%) 副作用肯定致心律失常作用等 应考虑安全性而不是有效性 心房颤动的治疗现状 节律控制-药物转律 nI类推荐 -多非利特、普罗帕酮、伊布利特作为房颤的转复药物 nIIa 推荐 -胺碘酮 -单次口服普罗帕酮600mg 心房颤动的治疗现状 药物复律建议 n 严格心室率控制 静息时：60-80bpm 中等活动时：90-115bpm n 宽松心室率控制 静息时：3分的 高危患者中24.8%的患者无任何抗凝治疗 l 在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没有 用华法林 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 中国房颤患者抗凝和抗血小板治疗现状 Hospitalized patients Population investigation Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press Qi W, et al. Chinese J Cardiol, 2003；31：913-916 n 心房颤动的流行病学与危害 n 心房颤动的治疗现状 n 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 n 抗凝治疗过程中出血风险评估 n 特殊人群抗凝治疗 n 新型抗凝药物 n 小结 心房颤动抗凝治疗新动向 抗凝治疗过程中出血风险评估 HAS-BLED出血危险积分： 字母临床特征 分分值值 H H Hypertension Hypertension 高血高血压压 1 1 A A Abnormal renal and liver function Abnormal renal and liver function 肝肝肾肾功能异功能异 常常 1 1或或2 2 S S Stroke Stroke 中中风风 1 1 B B Bleeding Bleeding 出血出血 1 1 L L Labile INR Labile INR INRINR易易变变 1 1 E E Elderly Elderly 老年老年 1 1 D D Drugs or alcohol Drugs or alcohol 药药物或酗酒物或酗酒1 1或或2 2 抗凝治疗过程中出血风险评估 3分的患者被视为高风险患者 n 心房颤动的流行病学与危害 n 心房颤动的治疗现状 n 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 n 抗凝治疗过程中出血风险评估 n 特殊人群抗凝治疗 n 新型抗凝药物 n 小结 心房颤动抗凝治疗新动向 特殊人群抗凝治疗 l ESC2010指南建议服用华法林INR的靶目 标为2.03.0，老年人抗凝强度亦为 2.0 3.0，不建议INR2.0。 l 中国专家建议：老年房颤患者(70岁) 服用华法林的INR目标范围为1.6 2.5。 老年房颤的抗凝治疗： 13.1% 4.7% Hylek EM, Circulation. 2007;115:2689 高龄患者应用华法林第1年严重出血率高 7.2% 特殊人群抗凝治疗 ICH 风险亚裔是白人的4.06倍 Shen. JACC.2007:309 亚裔应用华法林颅内出血风险增加 特殊人群抗凝治疗 特殊人群抗凝治疗 抗血小板药物替代抗凝药物的定位： l ESC2010指南建议对于拒绝服用或具有华 法林禁忌证(如无法进行INR监测)且出血风 险较低的患者，双联抗血小板可以作为华 法林的替代治疗(a，B)。 l 中国专家建议：不推荐双联抗血小板治疗 替代华法林，对于具有华法林禁忌证的患 者可用阿司匹林单药治疗。 ACTIVE-W: 6706 randomized patients; trial stopped 6 4 0 2 Outcome/Year (%) StrokeVascular Event Major Bleeding 5 3 1 P = .0003 P = .001P = .53 Warfarin Clopidogrel + ASA ACTIVE-A: 7554 randomized patients; median follow-up of 3.6 years 8 6 4 0 2 Outcome/Year (%) StrokeVascular Event Major Bleeding 7 5 3 1 P = .01 P.001 P.001 ASA Clopidogrel + ASA 抗血小板药物替代华法林治疗的定位 特殊人群抗凝治疗 AF+PCI术后 华华法林与氯氯吡格雷75mg或 阿司匹林75100mg联联合应应用不超过过1年 三联抗栓治疗 “华法林” （长期） BMS 1月 DES 西罗莫斯 3月 紫杉醇 6月 u 评估出血风险 u 减少三联抗凝时间 Circulation 2010;121;2067-2070 特殊人群抗凝治疗 房颤患者PCI后的抗栓治疗 特殊人群抗凝治疗 l 华法林、阿司匹林、氯吡咯雷三联治疗3 6月，低 出血风险可延长。以后使用华法林、氯吡咯雷或阿 司匹林（最多1年） l 增加监测频度，同时降低INR的目标范围（1.62.5） l 联合应用质量子泵抑制剂或H2拮抗剂 房颤患者冠脉介入治疗（PCI）后的抗栓治疗： n 心房颤动的流行病学与危害 n 心房颤动的治疗现状 n 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 n 抗凝治疗过程中出血风险评估 n 特殊人群抗凝治疗 n 新型抗凝药物 n 小结 心房颤动抗凝治疗新动向 lINR 评价抗凝强度 l多种拮抗药 l漏服一、二剂通常不会产生临床问题 l多年使用，经历了时间的考验 l维持目标INR的能力仍可提高 l价格便宜 新型抗凝药物 华法林优点： 华法林治疗的局限性 对出血的顾虑 常规的抗凝监测 起效慢/作用抵消 华法林耐药性 VKA治疗有众 多难以客服 的局限性， 极大限制了 其临床应用 大量药物之间相互作 用 大量食物药物 相互作用 频繁剂量调整 狭窄的治疗窗 (INR range 2-3) 新型抗凝药物 SamsaSamsa GP, et al. GP, et al. Arch Intern MedArch Intern Med 2000;160:967. 2000;160:967. INR 超过目标6% 未达到治疗剂量INR13% INR 在目标范围15% 无华法林65% 房颤患者抗凝治疗一级预防的现状房颤患者抗凝治疗一级预防的现状 华法林局限性导致房颤抗栓治疗不足 新型抗凝药物 TFPI (tifacogin) 磺达肝葵钠钠 Idraparinux 利伐沙班 阿派沙班 依杜沙班 Betrixaban 达比加群 Ximelagatran 口服制剂剂静脉制剂剂 Xa IIa TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II FibrinFibrinogen AT Adapted from Weitz CI, 置信区间; NI, 非劣效; Sup, 优效 RRR 34% RR 0.91 (95% CI: 0.860.97) p=0.002 (sup) 所有出血事件（） RR 0.78 (95% CI: 0.740.83) p0.001 (sup) 1740 / 6,0152142 / 6,0221977 / 6,076 RRR 22% RRR 9% % 每年 RE-LY研究主要结论 l达比加群酯可以同时减少缺血性和出血性事件发生 l与华法林相比，两种剂量的达比加群酯提供互补的优势 l 150 mg BID 具有更好的疗效，出血率与华法林相当 l 110 mg BID 能够显著减少出血，并且疗效相当 l 两种剂量具有相似的净临床获益(net clinical benefits) l达比加群酯两种剂量在达到临床获益的同时未增加肝脏 毒性（希美加群案例） 利伐沙班（Rivaroxaban ） -有望替代华法林 口服口服XaXa因子因子 抑制剂抑制剂 2010年11月AHA会议上公布结果： uAF患者中预防卒中与华法林疗效相当 u严重出血发生率相似 无需剂量调整 无需监测INR n 心房颤动的流行病学与危害 n