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文档简介

中医医院医务人员吸烟与控烟知识、信念、行为调查表【填表说明：十分感谢您填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作!】一、基本资料1、性别：男 女 年龄： 岁 您来医院参加工作： 年2、文化程度：高中/中专/职高及以下 大专 本科 硕士 博士3、婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 离异 同居 其他4、岗位：医生 护士 检验 药剂 影像 其他5、职称：初级及以下 中级 高级6、您所在的科室：二、控烟知识与行为(选择题，您认为是的或对的打“”)1、您认为吸烟与下列哪些疾病有关(可多选) 胃溃疡 肺癌 慢支 肺气肿 冠心病 与以上疾病无关2、被动吸烟的观点哪些是正确的(可多选) 被动吸烟者受害比主动吸烟者深 被动吸烟婴儿、小孩受害更深，易患多种呼吸系统疾病，影响生长发育 被动吸烟孕妇容易引起流产、早产，胎儿、新生儿死亡升高 妇女吸烟包括被动吸烟可引起月经紊乱，易引发宫颈癌3、您认为医务人员应该做不吸烟的表率吗？ 是 否4、您认为医务人员是劝阻病人吸烟最合适最有效的人选吗？ 是 否5、您认为劝阻病人吸烟是医务人员应担负的责任吗？ 是 不是6、您在诊疗过程中是否向病人宣传过吸烟危害或劝阻病人吸烟？ 是 否7、您认为哪一种方式劝阻病人吸烟可行、有效？ 在诊疗过程中口头宣传吸烟危害，劝阻病人吸烟 病房门诊黑板报、橱窗宣传吸烟危害 门诊、病房向病人开展电化教育(播放“吸烟危害”录像) 向病人提供戒烟方法8、您对医务人员在病人前吸烟所持态度 无所谓 不文明 不礼貌 有诱导病人吸烟作用9、您认为控制医务人员吸烟可行有效的措施(可多选) 加强对医务人员控烟责任教育 出台规章制度，禁止医务人员院内吸烟 加强医德医风教育，拒绝病人送烟 创建无烟医院、无烟科室 医院领导带头戒烟 减轻医务人员工作压力10、您吸烟吗？(平均每天吸一支以上，连续吸六个月以上者为吸烟者)吸(吸烟者请回答1116题) 不吸(谢谢!答题结束)11、您何时开始吸烟：31岁您的烟龄：30年12、您平均每天吸烟支数5支 510支 1020支 2040支 两包(40支)以上13、您曾在病人前吸过烟吗？ 有 偶尔 从来没有14、您吸烟的原因闲时无聊 心情不好 提神 病人常递烟 显示男子汉风度社交、工作需要 习惯烟瘾 缓解紧张情绪 同伴、同事影响15、您吸烟每月的开支不花钱 100300元 301500元 5011000元 1000元以上16、您是否想过要戒烟？ 有(想过戒烟者请回答1718题) 没有(谢谢!答题结束)17、您想戒烟的原因？ 因为疾病 经济拮据 预防疾病、健康保健 认识到吸烟危害 认识到医务人员的控烟责任 家庭成员反对 其它18、您采取行动戒烟了吗？(戒烟指吸烟者坚持三个月一支也未吸)有(戒烟者请回答1920题) 没有(谢谢!
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