流出道室性心律失常的特点与消融

鲁志兵 武汉大学人民医院心内科 流出道室性心律失常的特点与消融 分 类 右室流出道起源的VAs 肺动脉起源的VAs 主动脉根部起源的VAs 左室流出道起源的VAs 左室心外膜起源的VAs 流出道的解剖特点 I II III avR avL avF 典型RVOT-VPB的特点 QRS宽 下壁导联直立 胸导联移行于V3或以后 V1导联多呈QS形 AnteriorPosterior Free Wall Septal 13 起源于RVOT的VPB的特点 1 2 3 下壁导联顿挫 胸导联移行=V4 V2、V3导联S波较深 下壁导联无顿挫 胸导联移行V3-V4 I导联判断前后 间隔部游离壁 游离壁间隔部 体表心电图在RVOT 游离壁起源的VPB的预测价值 RR pattern in all inferior leads：所有下壁导联R波顿挫 S wave amplitude 3.0mV in lead V2：V2导联S波深度3.0mV 胸导联移行=V4 V2、V3导联S波较深 起源部位？ RVOT？ 三尖瓣环起源RVOT起源 三尖瓣环 vs RVOT 三尖瓣环前壁起源的VPB与RVOT-VPB的鉴别 相同点：下壁导联直立、胸导联移行区类似 鉴别点：I导联在TV直立高大，而在RVOT形态多样并且R低平 avL导联在TV大多直立，而在RVOT深倒 RVOT-VPB起搏标测激动顺序标测 常规标测的缺点 激动标测 费时、需要标测的范围较广 电位较小 干扰 起搏标测 无法夺获，加大电压可夺获，但夺获大片心肌 主观性较强 三维电激动标测Carto 需要稳定、频发的室早 辅助标测环形标测电极 三维电激动标测Ensite 仅需一个早搏即可完成标测 起源部位？ PA起源的室性早搏的特点与RVOT-VPB难于区分 PA起源的室性早搏 消融前消融后 PVC1：起源于RVOT 起搏标测和激动标测靶点良好 放电后室早形态发生改变PVC2 起搏标测和激动标测 最佳靶点位于肺动脉 靶点窦律下高频电位 VPB时高频电位领先 放电消融后室早消失 第一次放电 RVOT间隔 -32ms 第二次放电 RVOT -18ms 第三次放电 PA -47ms 室早形态发生多次改变 室早形态改变可能的机制 18ms LAORAO 第一次放电 放电前放电后 15ms 第二种VPB 第二种VPB 第二次放电第一次放电 第二种VPB 放电过程中 第三种VPB 第三种VPB 第三种VPB 第三种VPB 25ms 第三种VPB 主动脉根部起源 VPB的特点 QRS较宽 下壁导联直立 胸导联移行于V2或V2-V3 V1导联多呈rS形 二尖瓣环起源的 PVC I II III avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6 起源部位？ V1呈rS形 但胸导联移行于V3-V4 RAOLAO 鉴别方法之一： CS电极深插或微电极 心电图特征Chun et al. Herz 2007;32:226232 主动脉根部起源的VT n 起源部位 n左冠窦右冠窦无冠窦 左右冠窦 交界处 Yamada et al (JACC 2008) 44241415 Termosesov et al. (Heart Rhythm 2006) 1815300 Hachiya et al (JCE 2002) 1513200 Kanagaratham et al (JACC 2001) 129030 Ouyang et al (JACC 2002) 75200 右冠窦左冠窦无冠窦 被心肌和少量纤维组织包绕 大量脂肪组织和 纤维组织 临床意义：左冠窦和右冠窦起源的VPB多见，而无冠窦起源的VPB少见 左右冠窦连接部位（L-RCC)起源的VPB 符合瓦氏窦起源的VPB的特点，V1V3至少一个导联呈qrS型 从 L-RCC 起搏 qrS in V1-V3 瓦氏窦起源的VPB 消融时避免损伤冠脉 需要冠脉造影确认 I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 左冠窦起源的VPB I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 RFA 左冠窦内消融 -40ms 左冠窦起搏时VT形态与自发VT一致 左冠窦起搏VT自发VT Kanagaratnam et al. JACC 2001;37:1408 14 VPB患者左冠窦记录到的最早激动 Sinus beatVPB 右冠窦起搏时PVC形态与自发PVC一致 自发RVOT起搏自发RCC起搏 Storey et al. JCE 2002;13:1050-1053 主动脉窦消融优先选择冷冻消融法 dAvila et al. JICE 2006;16:3138 Standard RF Lesion Cryoablation Lesion Lesion depth Short axis Long axis 消融导管位于无冠窦 I II III avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6 放电时出现III度AVB III度伴交界性心律 HR 55bpm 36秒 III度伴交界性心律 HR 55bpm LVOT起源的VPB 主动脉瓣下 心电图 与瓦氏窦起源VPB相似 缺乏特异性的鉴别点 LVOT (瓣下) 起 源 部 位？ 心外膜VPB、VT的心电图特点 心外膜室速体表标准12导联EKG特点 假波（Pseudodelta Wave） 34 ms R波峰值时限增宽（Intrinsicoid Deflection Time, ID）85 ms 胸前导联R波起点到QRS波最低点时限增宽（RS） 121 ms 心外膜室速体表标准12导联EKG特点 最大偏转指数（maximum deflection index） 0.55 Pseudo-delta wave MDI：maximum deflection index = 0.55 MDI=TMD/QRSd TMD: the earliest time to maximal deflection QRSd: the total duration of QRS complex Guide wire CS needle contrast Guide wire LAOLAO Slide kindly provided by: E Sosa, M Scanavacca, A dAvila, University of So Paulo. Epicardial catheter Epicardial catheter CS CS RV RV LAOLAO Slide kindly provided by: E Sosa, M Scanavacca, A dAvila, University of So Paulo. 起源于心外膜的室性早搏 2.