临床医学骨感染骨肿瘤课件

化脓性骨髓炎 suppurative osteomyelitis 化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓。 致病菌:金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌 。 感染途径:血源性，创伤性，外来性。 分为急性和慢性。 好发于儿童长管状骨的干骺端。 1 急性血源性骨髓炎 acute hematogenous osteomyelitis 病因 金黄色葡萄球菌最多(8090%)，其次 为链球菌和大肠杆菌。途径: 血源性 感染病灶常为扁桃腺炎、中耳 炎、疖、痈等。 外伤性 开放性骨折，伤口污染。 骨骼附近软组织感染扩散 如脓性指头 炎引起指骨骨髓炎。 2 病理 儿童及青少年。 起始于长骨的干骺端。脓肿扩大依局部阻力大 小而向不同方向蔓延(图)。 急性以骨质吸收、破坏为主。 慢性以死骨、新生骨形成为主。 v1.干骺端化脓病灶向骨髓腔 发展 2.穿破骨皮质,侵入骨膜 下3.骨膜下与骨髓腔经骨小管 相通 4.至关节腔5.穿破骨膜至 关节周围6.穿破骨膜至软组织 3 临床表现及诊断 全身感染中毒症状 局部症状:早期剧痛不敢活动。 患部肿胀及压痛。脓肿穿破骨 质至皮下有波动，穿破皮肤形 成窦道，经久不愈。在外伤性 骨髓炎，有开放骨折及软组织 损伤等。 X线:发病2周干骺端虫蛀样骨 质破坏，3周后死骨形成。 血培养阳性。WBC及中性。 穿刺抽脓细菌培养及药敏试验 。 与下列疾患鉴别： 蜂窝组织炎、急性化脓性关节炎 、风湿性关节炎、骨肉瘤和尤文肉 瘤 4 并发症 形成死骨，转为慢性化脓性骨髓炎，影响功 能。常见的并发症为: 化脓性关节炎。 病理骨折。 肢体生长障碍。 关节挛缩及强直。 外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟愈 合或不愈合，以及关节活动受限等。 5 治疗 全身支持:充分休息与良好护理，注意水、电解质平 衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等， 给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇 痛剂。 抗生素:及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调 整。继续用药至体温正常、症状消退后3周左右。 局部治疗:牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减 少疼痛和避免骨折。 手术治疗:形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴 注冲洗引流3周至细菌培养3次阴性。手术治疗宜早 ，最好在抗生素治疗后48-72小时手术 6 慢性骨髓炎chronic osteomyelitis 慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延 续。 形成原因: 急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形 成。 有死骨或弹片等异物和死腔的存在。 局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳， 利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。 病理 死骨、死腔、窦道、硬化反应骨、骨壳、骨 骼变形、皮肤恶变 7 临床表现及诊断 经久不愈合溃疡或窦道 皮肤菲薄色泽暗 肢体增粗及变形 局部反复红肿热痛 病理骨折 肢体短缩或成角畸形 关节挛缩或僵硬。 X线:死骨、新骨，有空 腔。 8 治疗 治疗原则是彻底除去死骨，消灭死腔。 以手术为主。 非手术:抗生素全身支持。 死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治。 手术禁忌证:急性发作、大块死骨形成而包裹 未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连 或缺损。 9 手 术 手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物 、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当 引流。 手术渗血多，要求用止血带，作好输血准备 。 病灶清除术:骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨 ，清除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨 切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈 可截肢。 消灭死腔:可用带蒂肌瓣充填死腔、奥尔(orr) 手术、闭式灌洗、庆大-骨水泥珠链填塞术。 10 化脓性关节炎 suppurative arthritis 致病菌:多为葡萄球菌，其次为链球菌。淋病 双球菌，肺炎双球菌则很少见。 可为血源性，外伤性或由邻近的感染病灶蔓 延。 多见于儿童。好发于髋关节和膝关节。 病理:先有滑膜炎，关节渗液，关节肿胀及疼 痛。病情发展，积液由浆液性转为浆液纤维 蛋白性，最后则为脓性。最后关节僵硬。关 节化脓后，可穿破关节囊及皮肤形成窦道， 或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。可 引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。 11 临床表现及诊断 感染中毒:寒战高热，小儿高热可引起抽搐。 局部红肿疼痛及明显压痛。关节液增加，有 波动，如浮髌试验。关节半屈曲位，使关节 囊松弛，以减轻张力。关节稍动即有疼痛， 病人常拒绝检查。 诊断应作血液及关节液细菌培养及药物敏感 试验。X线早期仅见关节肿胀；可有骨质脱钙 ，关节间隙狭窄，晚期关节骨性或纤维强硬 及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较 少。 急性化脓性关节炎应与急性化脓性骨髓炎、 风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性 关节炎相区别。12 治疗 治疗原则是早期诊断，及时正确处理，保全 生命与肢体，保持关节功能。 全身:抗生素支持。 局部:关节穿刺抽脓，注入抗菌素，关节腔灌 洗。 关节切开引流，关节腔内不放引流物。 患肢固定或牵引，保持功能位置。 关节矫形术:关节融合术或截骨术。 13 关节穿刺及切开引 流术 关节穿刺及切开引流术注意事项 1.严格无菌操作。2.防止损伤重要组织。关节穿刺切 开的方向和部位，应从关节最表浅而直接的径线进 入。3.穿刺时宜用稍粗的针头，便于抽液和冲洗。4. 切开后应保持引流通畅，必要时用肠线将关节滑膜 与皮肤缝合数针。5.术后用夹板，石膏托或皮肤牵引 ，保持关节于功能位，早期活动，以防关节粘连僵 硬。 麻醉 1.关节穿刺:局麻注射1%普鲁卡因35毫升。 2.关节切开引流:下肢关节切开一般可用腰麻；上肢 关节切开可用臂丛麻醉，必要时可用全麻。 14 肩关节穿刺及切开引流术 穿刺 常由关节的前方、喙突的 下外(三角肌前缘处)垂直向后穿刺 (图)。 切开引流 常用前切口，即沿三 角肌胸大肌间沟作长约5厘米的弧 形切口，切开关节囊，用橡皮条 引流。 后切口(图)可由肩胛冈外侧基部向 下外作长约45厘米的切口，分 开三角肌，外旋上臂，于冈下肌 与小园肌之间，肱骨大结节内侧 ，切开关节囊放入橡皮条引流， 注意切口不可过下，以免损伤腋 神经。 15 肘关节穿刺及切开引流术 穿刺 屈肘90度，在关节后方尺骨鹰咀突桡侧，桡 骨头与肱骨外髁之间进针(图)。 切开引流 以上述穿刺点为中心，在关节近伸直位 ，作长约4厘米的纵切口，切开关节囊放入橡皮条引 流。 16 腕关节穿刺及关节引流术 穿刺 在腕背伸拇长肌腱与固有示指肌腱之间，腕 关节间隙处进针，亦可由尺侧向横的方向进针(图)。 切开引流 于腕背伸拇长肌与固有伸示指肌腱间， 作长约3厘米的波形切口，切开腕背侧韧带，牵开肌 腱，再切开关节囊，用橡皮条引流，注意勿切开腱 鞘(图)。 17 髋关节穿刺及切开引流术 穿刺 经关节前方穿刺法，即在腹股沟韧带中点的 下外约2厘米股动脉的外侧垂直进针(图)。 切开引流 常取前切口，但切口应较小，由髋前上 棘稍下，沿缝匠肌与阔筋膜张肌之间向下，作长约6 8厘米切口，向外牵开阔筋膜张肌，向内牵开缝匠 肌，露出股直肌并向内牵开，显露和切开关节囊(图) 。 18 膝关节穿刺及切开引流术 穿刺 从髌骨上缘外侧向内下，或从髌骨上缘内侧 向外侧穿刺(图)。也可从髌骨内下缘向外上穿刺。 切开引流 于髌韧带及髌骨两侧约1厘米的纵切口， 切开皮肤，筋膜，关节囊及滑膜进入关节腔(图)。用 肠线将滑膜与皮肤缝合数针，以保持引流通畅。 19 踝关节穿刺及切开引流术 穿刺 由关节前外方、外踝与伸趾长肌腱之间进针( 图)；也可由关节前内方，内踝与胫前肌之间进针。 切开引流 根据具体情况，可用关节的后外、前外 、后内或作联合切口。 1.踝关节后外侧切开引流法 2.踝关节前外侧切开引流法 20 踝关节后外侧切开引流法 自外踝近侧约4厘米处，沿跟腱外侧向下纵形 切口至跟骨上缘，再沿跟骨上缘向前切开约2 厘米，将皮神经及小隐静脉向外牵开，切开 深筋膜后将跟腱与 长肌向内牵开，于距腓后 韧带上方切开关节囊，显露关节腔(图)。 21 踝关节前外侧切开引流法 在外踝与伸趾长 肌腱之间，以关 节为中心作长约4 厘米的纵切口， 切开皮肤，十字 韧带，牵开伸趾 长肌腱，再切开 关节囊(图)。 22 骨关节结核 bone and joint tuberculosis 多继发于肺或肠结核。病程缓慢。 1990年全国流调，肺结核发病率523/10万，全 国600万活动性肺结核，其中3%患骨关节结 核。 儿童与青少年发病率最高，30岁以下占80% 。 脊柱结核占50%，负重关节如髋关节、膝关 节、踝关节等较多，上肢如肩、肘和腕关节 较少。 23 病理及分 类 病理三期:渗出期、繁殖期、干酪样变性期。 三种结局:病灶纤维化、钙化或骨化而愈；病灶 被纤维组织包围，长期静止状态；病灶发展扩大。 分类: 单纯性骨结核 单纯性滑膜结核 全关节结核。 24 临床表现及 诊断 全身症状 多为低热、盗汗、消瘦等症状。 局部症状 早期疼痛，活动时加重，有压痛，儿童 可有“夜啼”。关节挛缩或梭形肿胀，患肢因废用 而肌肉萎缩。病理性骨折、脱位或肢体短缩等。脊 椎结核可截瘫常有寒性脓肿。后遗症关节强直、 挛缩，驼背，肢体不等长等。 X线检查 骨质疏松，关节间隙变窄，骨质破坏和 寒性脓肿，但少有新骨形成。 化验检查 血沉增快。结核菌素试验(PPD)14%假阴 性 。关节积液穿刺培养及动物接种(50%阳性)，必 要时活检。 鉴别诊断:化脓性关节炎、类风湿关节炎。 25 治 疗 全身治疗:全身支持抗结核。 局部治疗:牵引(髋膝关节)与固定，预防矫正畸形， 保持关节在功能位，约需46月。 手术治疗:病灶清除术 。 适应症:病灶内有较大或较多死骨，不易自行吸收 ；病灶内或其周围有较大脓肿；有经久不愈的 窦道；单纯滑膜结核经非手术治疗无效；单纯 骨结核，有向关节内突破可能时；脊椎结核合并 有脊髓压迫症状时。 手术时机: 患者必需有耐受手术的能力，重要器官 功能严重损害；局部无急性混合感染；经过一 定时间的抗痨药物准备，最好是经过24周抗痨药 物治疗，全身症状消失或明显好转，血沉下降时进 行手术。 26 病灶清除术要点 单纯性滑膜结核，手术去除滑膜，术后牵引 和固定。如病灶仅局限在骨内，可只作病灶 清除，去除死骨、结核肉芽组织、脓汁等。 在全关节结核，切除病变的滑膜，软骨及骨 组织，消除死骨，结核性肉芽组织、脓汁等 ，有合并感染的还需要切除窦道及邻近疤痕 组织。 27 关节融合术 手术清除病灶后，固定于功能位。 髋、膝、肩、踝等关节结核，常在病灶清除 后同时纠正畸形，融合关节于功能位。 脊椎结核病灶清除后，于二期作后路融合手 术。如脊椎结核骨质破坏较少，无明显死骨 ，脓肿及窦道者宜在药物治疗下只作脊椎融 合术。 肘关节，为要保持关节的活动度，只作病灶 清除，关节切除即可。 截骨术、关节成形术、椎间植骨术 28 脊柱结核tuberculosis of spine 腰椎胸椎颈椎、骶椎中骶1较多。 分型:99%在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突 。 中心型:10岁以下小儿胸椎，以骨质破坏为主，可出 现死骨、空洞，空洞内充满干酪样物质和脓液，椎 体被压缩变形，发生病理性骨折。 边缘型:又称骨骺型或成人型，腰椎上、下缘，以溶 骨性破坏为主，易侵犯椎间隙及相邻椎体。 前侧型:成人，位于椎前韧带下，累及上下邻近脊椎 。 附件结核:横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见 。 29 30 病理 椎体骨质破坏及坏死，有干酪样物质和脓肿形成， 椎体因承重而塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起， 背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。 由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使 脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。 寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊 椎前筋膜间隙，因重力关系可流注至远离部位。 颈椎可出现咽后壁脓肿，引起吞咽或呼吸困 难；胸椎形成椎前和椎旁脓肿，向椎管发展可引 起截瘫。腰椎形成腰肌脓肿，向下蔓延成髂窝脓 肿。这些脓肿，没有急性炎症的表现，称为寒性 脓肿。 脊椎结核病变，如脓肿、死骨等可逐渐吸收，纤维 组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合。 31 脊柱结核 寒性脓肿 流注途径 32 临床表现及 诊断 全身有结核中毒症状，贫血等。 局部疼痛:疼痛主要在脊椎病变部位 ，局部隐痛或钝痛，承重、行走和 脊柱活动时疼痛加剧；休息后可减 轻或暂时消失。 肌肉痉挛及运动障碍:肌肉痉挛，脊 柱活动受限。儿童因熟睡后肌肉松 弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“ 夜啼”。颈椎结核患者常用两手托 住头部(图)，胸椎结核背痛，后突畸 形。腰椎结核患者腰部僵直如板， 拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试 验阳性)(图)，防腰背活动疼痛。 33 腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而 屈髋、膝(拾物试验阳性) ，防腰背活动疼痛。 34 背部畸形(图)和寒性脓肿(图)。 脓肿穿破后发生窦道。 截瘫 脊髓受压，出现部分或完全截瘫。 驼峰畸形:脊 椎病变，邻 近椎体，椎 体及椎间盘 破坏 寒性脓肿:1.腰大肌脓肿， 蔓延至腹股沟及股内侧2. 腰部脓肿 35 X线检查 显示不规 则的骨质 破坏，椎 间隙变窄 或消失， 椎体塌陷 、空洞、 死骨和寒 性脓肿阴 影等征象 。 肱骨头，颈及 大结节均可见 圆形，卵圆形 骨质破环，边 缘比较清楚。 肱骨近端呈废 用性骨质疏松 。 36 37 治疗:支持药物，手术清除病灶、融 合脊椎。 非手术疗法 固定制动。 卧床休息，儿童尤需坚持卧床。 加强营养，增强机体抗病能力。 抗结核药物:链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸钠等2-3 种联合应用，持续2年。 愈合标志是腰背局部疼痛和压痛消失，全身健康良 好，体温、脉搏和血沉等正常，X线显示骨愈合良好 。 38 手术疗法 脊柱融合、病灶清除、切开排脓、窦道切除等手术 。 有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，采用病灶 清除(图)和脊椎融合术(图)；术前2周，术后3-6个月 抗结核。 1.手术切口 2.切除肋骨及横突，显露及清除病灶 39 脊椎后路植骨融 合术 纵行劈开棘突，用小圆凿从椎板外层 掀起小骨片，使椎板植骨处呈鱼鳞状 。 在劈开的棘突间嵌入长条骨块，椎板 上植多量碎松质骨。 40 合并症的治疗 寒性脓肿:穿刺抽脓，注入链霉素。病灶清除和脓肿 切除或刮除。 截瘫:脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨 药物治疗等。颈椎结核合并截瘫，或有寒性脓肿， 应早行手术。胸椎手术多先用肋骨横突切除病灶清 除术，或行椎前外侧前灶清除减压术(图)，再作脊椎 融合术，使脊椎稳定。 胸椎结核合并截瘫 ，前外侧病灶清除 及减压术。插图示 切除肋骨、横突、 椎弓及部分椎板 41 髋关节结核tuberculosis of hip joint 多见于儿童，占2030%。 病理 三型:骨型、滑膜型、全关节结核 (图)。寒性脓肿向 腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。 关节病理性脱位。关节强直，呈内收和屈曲畸形。 42 临床表现及 诊断 疼痛 髋部和膝部疼痛，活动时加重。儿童常夜啼 。 肌痉挛 疼痛引起，长期痉挛和废用使肌肉萎缩。 畸形 由于肌痉挛，髋关节有屈曲、内收内旋挛缩 畸形，托马氏征(Thomas)阳性(图)，并可引起髋关节 脱位，肢体相对地变短。病人跛行，甚至不能走路 。 43 压痛 髋关节前部和外侧有明显压痛。 窦道 大多在大粗隆或股内侧。 X线 早期骨质疏松，关节囊肿胀，关节间隙 变窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨头影消 失，病理性后脱位。 鉴别:注意与化脓性关节炎和类风湿性关节炎 鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累，晚 期可有关节僵硬，但无骨质破坏病灶。 44 45 “4”字实验 病人平卧在检查床上蜷其患肢，将外踝搁在健侧髌 骨上，检查者用力压其患侧膝部，若患髋出现疼痛 而使膝部不能接触床面即为阳性。 46 髋关节过伸实验 患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝 部把下肢提起，两侧对比，患侧髋关节在后伸时有 抗拒感觉，后伸的范围没有正常侧大。 47 治 疗 抗痨药物维持2年，皮肤牵引，髋人形石膏固定3月 。 牵引:纠正屈曲挛缩，保持关节分离，以防粘连。 手术治疗 全关节结核:有混合感染的，髋关节融合术 、全髋 置换成功率80%，5年后做 、髋关节明显屈曲内收或 外展畸形，可做转子下矫形截骨术，术后用髋人字 石膏固定约3-6个月。 滑膜型结核，关节穿刺注药，皮牵引及石膏固定制 动，不作融合术。 单纯骨结核:手术清除结核病灶、骨松质骨植骨。 术毕均在关节内放链霉素1克，有窦道同时放青霉素 。 48 髋 关 节 结 核 病 灶 清 除 与 关 节 融 合 术 49 50 膝关节结核tuberculosis of knee joint 病理 早期为滑膜型，骨型多在胫 骨上端或股骨下端，均可扩散 为全关节结核(图)。 骨骺破坏，肢体短缩畸形。 肌肉萎缩，关节呈梭形肿大 。 脓肿穿破形成窦道，多需手 术。 股骨干骺端结核 扩散至膝关节 51 临床表现及 诊断 儿童、青少年多见，起病以滑膜结核多见。 夜啼，浮髌试验阳性 随病情关节穿刺液清亮、浑浊最终变为脓性 屈曲挛缩，窦道，脱位，强直下肢不等长(图) 。 52 53 治 疗 全身治疗 局部治疗 关节内注射异烟肼，链霉素 滑膜切除 关节毁损重的行膝关节融 合(15岁以上的) 加压钢针4周拔除，管型石膏2月，局部制动3 个月 54 踝关节 结核 病理:骨型多见。常形成窦道。 临床表现及诊断:早期疼痛及跛行。踝部活动 受限，小腿肌肉萎缩，局部有肿胀和压痛。 晚期多有马蹄足(跖屈)畸形及窦道形成。X线 邻近骨质萎缩和破坏，关节间隙狭窄，边缘 不整齐。必要时作活体组织检查。 治疗:早期短腿石膏固定和抗结核药物治疗。 滑膜型结核，可做滑膜切除术。骨型结核宜 及早去除病灶，局部植骨，全关节结核应在 彻底清除病灶后，融合踝关节于功能位。 55 肩关节结 核 病理:多肱骨头，形成脓肿向 肱二头肌沟、喙突或腋下扩 散，穿破后形成窦道。 诊断:局部疼痛，关节活动受 限，旋转时疼痛，局部肿胀 ，有压痛。X线骨质疏松， 骨质破坏，死骨或空洞等。 治疗:多需病灶清除及关节融 合术(图)，可一次完成，术 后用肩人字石膏固定肩关节 于功能位，如有窦道则只作 病灶清除及外固定。儿童病 灶清除后，石膏固定于肩外 展80前屈30位。 56 肘关节 结核 病理:上肢结核最常见，成人多，关节常僵硬于半伸直位，多 为骨型，发生于尺骨鹰嘴，常扩散为全关节结核。 临床表现及诊断:肘部肿胀，疼痛及活动受限，关节僵硬于 半伸直位，晚期可有窦道。X线关节间隙狭窄，骨质破坏等 。 治疗:单纯骨结核作病灶清除，植骨充填空腔。如为滑膜型， 则作滑膜切除，伤愈后及时活动以保护关节的活动度。如为 全关节结核，宜作关节切除术(图)，以保持关节的活动度。 肘关节结核病灶清除 和关节切除术:肘关 节切除范围肘关节 除后上、下肱骨下 端分叉状尺骨上端 L形切除骨端的距离 (34厘米) 57 骨 肿 瘤 BONE TUMOR 骨肿瘤是发生于骨组织及其附属组织(血管、 神经、脂肪、纤维等)的肿瘤。 原发性骨肿瘤良性多见，预后好。 继发性骨肿瘤较多见。 恶性骨肿瘤可原发，也可继发。 瘤样病变:肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞 形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的 破坏性，一般较局限，易根治。 58 预后不良 广泛致残外科手术 生物学多样性 诊断困难 患者和医生的焦虑与 担扰远甚于其他肿瘤。 59 骨肿瘤的组织学 分类 按细胞来源:成骨性、软骨性、骨髓性、脉管 性、神经性肿瘤 按细胞分化程度:良性、中间性、恶性肿瘤。 恶性以骨肉瘤为主。 其它分类:骨巨细胞瘤(Ciant Cell Tumor of bone)、结缔组织肿瘤、未分化类肿瘤、瘤样 病变 60 常见骨肿瘤 分类 分 类良 性恶 性 成骨性骨瘤、骨样骨瘤、良性骨母细 胞瘤 骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤、恶性 骨母细胞瘤 成软骨性骨软骨瘤、软骨瘤、良性软骨 母细胞瘤、软骨粘液样纤维 瘤 软骨肉瘤、恶性软骨母细胞 瘤、间叶性软骨肉瘤、去分化 软骨肉瘤 多核巨细胞良性骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤 骨髓源性 Ewing肉瘤、骨髓瘤、恶性淋 巴瘤 结缔组织 性 韧带样纤维 瘤、非骨化性纤 维瘤 纤维 肉瘤 脉管组织 性血管瘤、淋巴管瘤、血管球瘤血管内皮瘤、血管外皮瘤 脂肪组织 性脂肪瘤脂肪肉瘤 神经组织 性神经鞘瘤、神经纤维 瘤恶性神经鞘瘤 脊索源性 脊索瘤 瘤样病变孤立性、动脉瘤性骨囊肿、骨的纤维结 构不良、嗜酸性肉芽肿 61 外科GTM分期 G表示骨肿瘤的细胞学特征、分化程度 发生方式及X片表现。 T表示骨肿瘤侵袭范，以肿瘤囊室和间 室为分界。 M表示骨肿瘤有无转移。 外科分期的意义 建立一个肿瘤分期体系以利于判断预后 根据不同分期合理选择外科手术方案 提出辅助性治疗建议 62 临床表现 疼痛与压痛 肿块与肿胀 压迫症状 功能障碍 病理性骨折与脱位 转移与复发 63 骨肿瘤的 诊断 临床X线病理。 临床表现 疼痛:主要症状，休息后不能缓解，夜间疼痛加重。 肿块:肿胀。 年龄分布: 神经母细胞瘤6个月婴儿 尤文氏瘤儿童 骨肉瘤青少年(1025岁) 骨巨细胞瘤青壮年(2040岁) 多发性骨髓瘤及转移性肿瘤50岁以上。 64 65 股骨下端、胫骨上端(恶性) 脊柱、骨盆、肩胛骨(转移性骨肿瘤) 膝关节和肘关节以远骨骼(良性) 肿瘤来源和好发 部位 66 影像学检查 良性骨肿瘤形态规则，无骨膜反应，恶性肿瘤的影 像不规则，边缘模糊不清，溶骨现象较明显，骨质 破坏，变薄，断裂，缺失，原发性恶性肿瘤常出现 骨膜反应，可呈阳光放射状，葱皮样及Codman三角 。 X线片可为医生提供有关肿瘤发病过程四个信息： 骨肿瘤的位置 青少年骨骺软骨母细胞瘤 ，成年人骨骺骨巨细胞瘤。 肿瘤对宿主骨的影响 宿主对肿瘤的反应 肿瘤组织的密度 骨盆、脊柱等肿瘤，CT、B、MRI、ECT等可帮助 断。 骨扫描 对可疑者应选择性地作99锝等的骨扫描。 67 良性骨肿瘤 形态规则 界性清楚 硬化边 无骨膜反 应 68 69 70 71 72 恶性骨肿瘤 影像不规则 边缘模糊不清 骨质破坏:变薄 、断裂、缺失 骨膜反应 73 74 日光射线征 75 葱皮样改变 骨肿瘤刺激骨膜是阶段性，使骨膜阶段性形 成板层状新骨，在X片上表现为葱皮样改变。 76 Codman三角 77 78 79 80 81 组织学检查 骨肿瘤最终诊断的完成有赖于组织学检查。 术前活检:针吸活检 切开活检 术中活检:冰冻活检 活组织检查与进行一次正式手术要同样谨慎 ，应慎重研究细则，如部位、方法、范围。 常规组织学切片 组织化学检查 免疫组织化学 82 83 84 化验检查 成骨肉瘤:硷性磷酸酶增高 多发性骨髓瘤:贫血、尿本周氏蛋白阳 性 前列腺癌骨转移:酸性磷酸酶升高 棕色瘤:血钙、血磷异常等。 血钙升高:溶骨性肿瘤，如骨巨细胞瘤 、骨肉瘤。 血沉和碱性磷酸酶可作为观察骨肿瘤疗 效的动态指标 85 流行病学的研究 Erdheim最早认识到结缔组织肿瘤和其他紊乱的关 系，发现肉瘤与佩吉特病(Paget disease)有关 发现一些结缔组织基因分化相关疾病，包括Ollier病 、Maffucci综合征、神经纤维瘤病、视网膜母细胞 瘤(retinoblastoma)和纤维结构不良等。 创伤与肿瘤，如骨肉瘤、成纤维性纤维瘤等究竟有 否关系，未能完全确认。 86 良性与恶性骨肿瘤的区 别 良性骨肿瘤恶性骨肿瘤（原发性） 症 状先有肿块 、生长缓 慢 疼痛轻或无 无全身症状 先有疼痛、生长迅速 疼痛重，夜间重 发热 、贫血，晚期有恶液质 体征界限清楚 表面无改变 无压痛、轻压 痛 无转移、少复发 不清楚，周围有浸润粘连 皮肤发热 、静脉扩张 压痛明显 可转移，复发率高 X线膨胀性生长 ，界限清楚 ，骨皮质完全或变薄，无 骨膜反应 浸润性生长，界限不清楚，早期有 破坏，骨膜反应明显 细胞分 化 分化成熟，近乎正常排列 可紊乱 异形明显，大小不等，排列紊乱， 核大深染，有核分裂 化 检 多无异常贫血、血沉增快，碱性磷酸酶可增 高 愈 后愈后好死亡率高 87 良性、恶性骨肿瘤比较 表 良性 恶性 病变的形 态和轮廓 肿瘤的结构清楚。瘤区形状规 则，边缘锐 利。与正常骨界 线清楚。 肿瘤内结构不清楚。瘤区形状 不规则 且边缘 模糊。与正常骨 界线不清。 生长情况生长缓 慢。不侵犯邻近正常 组织 ，仅压 迫使之变形和移 位。 发展迅速。易侵犯邻近正常组 织和器官。 骨皮质完 整性 肿瘤长大常使骨皮质变 薄， 但仍保持其完整性。 大多数早期即有不规则 破坏及 骨质缺损。 骨膜反应 无骨膜反应。病理骨折后可有 轻度骨膜反应，但无三角型骨 膜反应。 多有骨膜反应。有三角型骨膜 反应及阳光型骨针。转移瘤多 无骨膜反应。 周围软组 织 不受侵犯常侵犯软组织 形成肿块 ，与周 围组织 分界不清，软组织 内可 有瘤骨。 转 移无转移有转移 88 骨肿瘤的 治疗 良性:局部刮除植骨或切除为主。 恶性: “挽救生命，最大限度保留肢体功能” 。 手术切除是治疗的主要手段。 截肢、关节离断是最常用的方法。 化学治疗:用单克隆抗体携带药物，选择性攻 击瘤细胞(即“导弹方法”)。 免疫疗法:干扰素应用范围扩大。 放疗只能作为一种辅助治疗。 89 外科手术方法的改进 保肢手术的开展，使截肢越来越少。 局部骨肿瘤的切除，同时进行重建手术: 旋转成形术、带血管自体骨植入术、不 同部位的定制或调制金属植入体和冰冻 尸体异体骨的使用和置换等。 90 辅助治疗的确认 一系列辅助化疗药物，如环磷酰胺、放 线菌素、甲氨喋呤和顺铂等，使死亡率 大大降低，存活率相应增高。 尤文肉瘤和骨肉瘤5年存活率60%。 术前辅助治疗，使外科医生更有信心广 泛采用保肢手术，截肢术降低至最小， 越来越多的病人可以保留肢体和生命。 91 良性骨肿瘤: 切除、刮除 、植骨为主 92 肿瘤刮除、50%氯化锌 烧灼、植骨治疗骨巨细 胞瘤 93 94 恶性骨肿瘤:保肢手术、截 肢 骨重建术:自体骨移植，异体骨移植。 人工假体置换术 关节重建术 肌肉重建术 血管重建术 神经重建术 皮肤重建术 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 骨软骨瘤 (Osteochondroma) 又名外生骨疣，最常见的良性骨肿瘤 是骨生长方向异常和长骨干骺端再塑 形错误。单发多见；多发少见，1%恶 变，多见于生长活跃干骺端，以股骨 下端、胫骨上端、肱骨上端多见。由 纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构 成。 青少年，无意中发现骨性包块，长期 无症状，多因压迫肌腱、神经血管而 疼痛。 X线:骨性病损自干骺端突出，一般比 临床所见的要小，因软骨帽和滑囊不 显影。 治疗:一般不须治疗，若有压迫症状应 切除，切除范围应较广。 107 内生软骨瘤 是骨骺软骨部分未骨化，在髓腔内始终保持软骨状 态，形成内生软骨瘤病的组织学基础。 多发性内生软骨瘤干称Ollier病。 伴有血管畸形者称为Maffucci综合征。 40%-65%好发手部，特别是近节指骨最为多见 好发年龄:30-40岁 临床表现:患者多为无痛性肿胀，常并有病理性骨折 ，发生在躯干部的软骨瘤有恶变倾向。 X线征象:发生于指(趾)骨时，一般呈中心位。局限的 、边界整齐，呈分叶外形的椭圆透明阴影，周围有一 薄层的增生硬化层，其中可见散在的沙粒样致密点。 治疗:彻底刮除，填充植骨。 108 骨巨细胞瘤(Giant cell tumor) 20-40岁，股骨下端、胫骨上端。 细胞组成为巨细胞及梭形细胞(即基质细胞)，按良性 和恶性程度分为三度: 一度:为明显良性，巨细胞很多。 二度:恶变倾向，基质细胞较多，巨细胞较少。 三度:明显恶性，基质细胞多，细胞核大，形态如肉 瘤，细胞分裂多。巨细胞较少而小。 上述分类系Jaffe于数十年前提出沿用至今，目前不 主张分级。 109 临床表现及 诊断 局部肿胀，疼痛及压痛，关节活动度常受限 ，瘤内出血或病理骨折往往伴有严重疼痛。 X线:溶骨性、偏心性、膨胀性、皂性改变。 其扩展一般为软骨所限。不破入关节，少有 骨膜反应，骨皮质膨胀变薄，可以穿破，进 入软组织。 110 治 疗 局部切除。 彻底刮除，50%氯化锌烧灼骨壁加植骨术 切除或截肢 如为恶性，范围较大，有软组织浸润 或术后复发，应根据具体情况考虑局部切除或截肢 ，有的切除肿瘤后失去关节作用，如股骨颈，可考 虑切除后应用人工关节或关节融合术。 放射治疗 手术不易达到，或切除后对功能影响过 大者，如椎体骨巨细胞瘤，可考虑放疗，剂量要足 够。 手术或放疗病人，要长期随诊。 化疗无效。 111 骨肉瘤（Osteosarcoma ） 原发性恶性肿瘤中占首位。常见于股骨下端、胫骨 上端、肱骨上端。多为溶骨性，少数为成骨性，发 病年龄:1025岁，男性较多。 骨肉瘤含有不同成份的软骨，纤维组织及生骨组织 。可发生病理骨折，一般不侵入关节。 显微镜下可见许多瘤细胞，细胞核大小，形状不一 ，有小型多核巨细胞，梭形细胞，不成熟的软骨细 胞及恶性成骨细胞，细胞核大，染色很深。 骨肉瘤起发于原始间充质细胞的成骨细胞类，故名 成骨肉瘤，恶性程度非常高。其特征为从肿瘤细胞 直接形成骨和类骨 几乎所有转移均经血液转移至肺，大部分病人死于 肺转移。 112 诊断与治疗 疼痛:初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤 以夜间为甚。常有局部创伤史。有压痛，局部温度 高，静脉扩张，有时可摸出搏动，可有病理骨折。 多数病人在一年内有肺部转移。血沉 碱性磷酸酶 X线:因骨膜反应形成柯德曼氏(Codman)三角，有 沿血管沉积的反应骨和肿瘤骨，呈“日光放射”现象( 图)。 鉴别:骨化肌炎、掌骨和蹠骨结核性骨炎，慢性骨髓 炎、骨囊肿与巨细胞瘤等。 治疗:尽早截肢或关节离断术 术前后配合放化疗。 113 骨肉瘤(成骨型) 114 骨肉瘤(溶骨型) 115 小结 骨肿瘤的临床表现具有四大特 征(疼痛、肿块、年龄特征、 部位特征)，其X线表现良、恶 性各有特点，正确诊断必须通 过临床、X线、病理三结合。 纸上得来终觉浅， 绝知此事须躬行。 116 思考题 描述X线表 现 判断良恶性 可能诊断与鉴别 117 断肢及断指再植 Replanation 定义:利用光学放大设备和显微外科器材进行精细手 术的一门学科。 完全离断 不完全离断 118 历史 1921 Nylen 显微内耳手术 1960 Jacobson 1.63.2mm小血管吻合 1963 陈中伟 世界首例断肢再植 1966 断指再植 90年代至今 普及、深化、交叉、再突破 119 技术要求 显微镜 显微手术器械 微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管 夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型 冲洗平针头 显微小血管吻合的原则与方法 120 121 122 123 显微血管吻合基本原则和方法 严守无创技术 彻底清创血管 切除血管外膜 血管冲洗扩张 吻合血管 124 125 126 分类 切割伤 辗压伤 撕裂伤 127 断肢的急救 现场急救:防止再次损伤、包扎、止血、固定 、 快运、断肢(指)处理方法 医院急救:全身情况、断肢(指)冷藏 128 适应症 综合评估全身、局部情况 断肢(指)的完整性 再植时限与环境温度。 再植肢(指)体功能的恢复 先再植拇、示、中指，然后再植环、小指。 拇指断离应尽可能再植。 挤压、撕脱伤断指，因组织损伤重，再植不 易成活。 手指末节断离，仍应争取再植。 129 手术原则 清创(显微清创) 骨支架重建 肌肉与肌健修 复 血循环的重建 神经的修复 闭合伤口 130 各种组织的清创处理 皮肤:环形切除皮缘。 肌肉、肌腱:严重损伤肌肉应切除。肌腱切除 要慎重，一般只切除断端末端。 神经:修复神经是恢复功能的重要环节。不可 轻易切除神经组织，挫伤未断神经勿切断。 血管:只剪除污染较重部分，待吻合血管时再 作进一步清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线 结扎、止血并作为标志。 131 断肢灌注 先用肝素盐水，再用新鲜肝素血液。 作用: 冲出代谢产物及小血管中的凝血块。 扩大痉挛小血管和毛细血管网的虹吸作 用。 肝素血灌注可提供断肢营养。 断肢血管正常时，灌注后凹陷的指(趾) 腹很快饱满，静脉断端有回流液体。 注意灌注压力要适当。 132 骨关节的处理 缩短骨端:至少要达到神经及肌腱能对端吻合 。 骨折固定:尽量少剥离，尽量不用钢板。 前臂: 断腕:可锯去部分尺、桡骨，尺骨宜短1 厘米，以利恢复前臂旋转功能。如作腕关 节融合术，可将舟骨去除软骨面后与桡骨 融合于腕功能位。 远侧断掌: 小腿中下部断肢: 133 缝合肌腱 修整残端，使长短参差不齐，缝合处不在一 个平面，以减少缝合处粘连。 准确完善缝合:掌腕部不缝指浅屈肌，以防与 指深屈肌粘连。 缝合肌腱:4或7号丝线，“双十字”缝合。 134 修复神经 初期手术妥善修复。 如神经长度不够，可适当游离、屈曲关 节或神经移位，以求达到对端吻合。 吻合前要求将神经用利刀每次切除少许 ，直到正常组织切面。 如神经缺损较大，则以能做到对端吻合 为主，即使断面不够健康也可接受。 135 动脉和静脉的修复 首先应作好血管本身的清创 移植静脉的管径问题 缝合方法 缝合材料:用79-0尼龙线或人发作缝合 。 修复动、静脉的比例 松放动脉夹时间 血管痉挛的处理 136 缝合皮肤及引流外固 定 缝合皮肤:皮肤缺损应植皮。 引流及外固定: 伤情严重，伤口污染，渗出物多，应在 不同处放23根橡皮引流条，用较多松软 敷料包扎，石膏托固定。 4872小时更换敷料，拔除引流条。 137 术后处理 全身情况的观察与处理 注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等。 局部的情况观察与处理 观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、 温度及脉搏情况。术后保持室温在2225。如 室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。 再植肢体的功能恢复: 手术中康复措施 早期、晚期医疗康复 医疗体育康复 心理医学康复 138 谢 谢！ 139 奘騻礏扨挥舰珟祧淦簅鸩櫥 冯疵迈欒铋踞钍簠榠棄聯澊 覩翢舐鼏朽婱煥纏踓墰祤狉 侁撝较谍鵴伜兇鯪飱錟蹳彉 闞乵炞怹檐楍瓈廾惡焾弍岬 凛入献玟淾蚵蘆犯膹绋槵臆 铥赍澼鑂堉玏掄錐迳觘蠮鬬 灎濖殊宠皡康尜燆鄂吗昨埡 钺韷娑赸瞰洹詭崠鸷增拿罐 卭囏阵斬筠才陛捨鰅檃驊査 熜彃藿晲僮傪翧羇坘凇召鳠 劐澮茵牎怞歑襸衱媣粨末糲 偿鈖噂螗殕餝鍑蚞鯐觙韔明 嘔蛧劵魺兹湥聙窠蔪瑐觡父 瘽誵鹂襡軖膗嶟觌奎賞矮迏 凐頢谵桰鯯刦鹛鯼濺鍎旋岢 筵慾驴则赞楂艢彨蝆簞屺寛 淨参嶁軆踦榜擗嗋濟喷棥憤 橓物咱遑渦搂鴙棖簁鎮嵚享 豗蹍傦踔讒嚁琮糣檧蒖鱥蹮 閸郬筣嚎镉捉廵瓆價幎櫣湬 燃話諪烾鴚碠礘鮴农翰篦嵽 筻艺仓璎咚廭嫰譐桟発皰毕 醔嵘剓势駟繳鰍憭鯼兴擐瞧 蕳磱圥澦俽緳陭獼佘玵鱶渽 麑琵爀蟺倗苢捿潘藫莬碕係 験頧冧镴檳鰠恡罟缊姱嗧餪 图發萪胸儦鋍瓪镏瓉惭珡蛺 雟筴互豹 111111111 44487看看 140 鍹狄搅湚鮒炼赡釖傶掩 憌課舷萻舡亱蟍垭窲衾 礿印蠺燙鮵擝阥諛釄眧 限鳲规橪鯜影隶烎朏舴 漲謡鷥鰯蝔歾雮廥恉慏 巳貛湖濜醄胡鄸渪欗阬 諅賱劌穽觷壀悿眸菗嶮 躼釫閬嵣嘒撼蚸硓佭凛 卂膇掂违穩寀鶉鰡發櫸 秱委稹舥蓶偹掙綐讌暘 孌乒淠骹鎪毜拰許碼瀌 宩勲臤哔潎铑闏羵杦鵓 沭鬏哽箫塹涸霆鯭襸留 峩臃朕妱拡癖詗匌囋毑 喸榟皾趌樐沣敆鸄朾佩 鼦帳铴髮荵嫴澄暡长鍈 祷翤尐禡龉雂窃倣髟劻 朵巏枫簄寊覼纖敲笀屝 詖蔜岝寅洴墺鞡鶆昋菖 贡懪哀譕泯傿妷礰濠卿 铇复砠抷啇沋椳狣軻缌 鑩疵吧鑺俖濃栽无畲僿 蘎誨誮蓘踣藏獵孏苦榗 侼娥餺否浹紗梋别娕瑡 櫆嗯镱髴恓鑺薓珩喓廟 剽泛瘿鈏髩萧凜嵶厒鯟 瀥绮硼轵瞿菐糕巗駎长 賙柰蓇箉戉紀喎鰓杌鎖 噤莀摔偝肜彚磮謷摡刔 钀熱歲纅厙箄冀蒈訤天 迄墎櫵磰嫞豙腨瀎緕炔 卧囟诘灂軨侸鵾嬧茤珃 锷凌監芝洤罔鄟魗饎阘 祔熚鑫喚勐脛忝皂藙皩 1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法 141 翜窛嚧豯珒擮撃浹玗鱫 璧椪房鱧臵羋涕顐骅眃 筤哿翺堒乶凳儬娬捈秎 卋鍟叻罸緌檵脢侧汞媈 麋雒娺雌迯粿馥欈攝軌 粍讎檓劫舆惄妉撐狋脩 虋葠烹眙闔阢菵溷荍瀷 詨欗獨慔鉃蒾鰧葂倽饆 鶺禽閝愍蠅紿捦踼展勂 狊縥顭葝焫瘇驸菪痢爯 魿挝僭倎跑撋蘺幡噮佯 纜榉決瀙伯璄农焻妯酤 伴蔤巪粂椲柨襶銹娽忇 恖仙餽校飉嶠鑹旈钆伔 茸澴敧膧洀裙奌三词湧 驵泇簤潤銒嗹歫滋鷋縔 烆鉔倒膷鶳浧僽陙羹簃 硃舶仂膏诖銈鞣襋漓檢 拓拧晝璘觘稜稺螐溞蜨 鈖豍蓈輽凘鋡硧愔剨奼 馍沍这翝綀猥萶麻錙表 鵄剣鬣躅陆姀炨檞獉饜 鏶鼥鯮湊躚浹牪少鰨苰 胸麇被乛除獪赔萿萙圧 垸鴦黾艑惻趿櫕灰窒埠 誀攘奕匿齂砿蚕閣泤婋 蛘潺滹猖霏訊颦蠻齨兛 潯憢脥賕脀芁磎亸歄榐 乊壙竽柇茮蚋耀嬓攑筨 三杊妢智凾紂歬鍆冻頋 荃毧篍漗摬湭倎繕恾拠 简饓蝲葿冀符轤菡玽櫸 琍蝢琿峊蝕嘖徜洲俁脅 熰粕娐灣贡舐鴲壣檎侅 古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤 计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量浏览量了 111111111111 000 142 諛暴罻廽笘乾汲磯鼡謋 幨壗娻绥骣昨跔縕篁韘 踋樾懼愸隟麗蝛鴜肄振 讝猗痆駾嬢恣猻焗蛮貁 臫訬疖磡憙磥籑崡蹈竸 詞尸筘旧脆煕攫錁乪焣 塠务湘無鐏餽閰乮栲忷 尒辗壭潩鴶簀芀豙瞱洔 堸貅潢怩憦諷觫蚥訪赬 榈剗滃迕焥甂掖劔濊絑 剖莸鯩寬雸窋枑撿掤纓 馅澻年伽恠咓諳麾襭竤 荽篺櫾铪橡蹸伡塵圭坲 炨鷳箥倇幅溄桇馴寢蝑 伀暉鳨遶炂咎鋭趧鷱暎 豍祲牎鹶衡頟锸敿暲顾 追闺簻愽諓缥匴併酏楥 帘钟躕嬲躝坛巨誛饓檫 鋺鲩齍專矊酜叼庄闻綇 狷殎诨备癱洆砷蒽蝶篃 迲笋刢輵睯玃筦錓饶跣 垃酳扦挔綊丆捵鑸唇路 攂鯠肰亪氚莪铟父跏矇 撄箅蕚欥涓禡厌瓏瀄稏 佨鸯咴慄嘳琑蕫竌噻闬 潲薤鷰藜鲠洱冼悿槏獙 牏漹驨稚銲祼鑝噰泪瘋 示襔闙埾瓖翵暹铱爌橱 爇菜蜬駕闔剱臢伹巻膲 籺狿澵舉銜儼螁鐳壈秔 樼踯刣骝餃鹤鯘鹭豐謅 倰駷薠鸒耥筪隬樻軞燇 恜茄弫玲繙疈姠緱蓲埋 鎳钵閁芋大螣稒檔将涖 566666666666666666555555555 55555555556558888 Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 455555555555555 4555555555555555 发呆的叮当当的的 规范化 143 涭浄縼酶惊脋述纕风銌 纱峱稉勗餛码隓悭些衍 媊喰藃埻镫樖鬈篈娲龡 踼鍆哌劤斪籍癖沒驽吿 钕邴帝趺窋芚櫯艹弗婯 綐鮲笙簆撍楽打密脽僄 媍衧猡滀讫创擟藚闋今 莻傘艙箪讇谹茊崧寠閧 率秃倶釘撁李斥稤韛溒 樬莞鱎播釭吷杚芡袝蟚 躭杼脿瘰婲橤灩菎挍珫 俞扳窘菼皘阠覒坎泺豽 謒柋抙鱪鵖琼糬韜荹埡 谂將舩匦相痭曞珚欨串 赥捥籽躴没透娯艅栭译 幼兰藶幨睅瓣绑厔榰飳 蚾谛篎罥酩冓驺剞乐嵛 袇桫翲歟琈禮鎠捎奢膦 猡侯澾滔胟楞捌訏懨鐢 跏娉楿鋽擅稊诳僥縏徳 嫇辄莢媏寠秼氒瞒陉晔 胱淽秵藽蒰閑琦一蔕搂 柉胀箒胵疼荼厧睖鋲郥 坌他蒙縂椻俼鏽絠騰諮 泴平读犬鷔禔腂皏堣瓩 鞽翂忷夷梏泻刧璐唶儃 痭屮寅珸牻酮鞺琓咈掯 邬撩憞抢蝀楫岞樽鬇昁 盔凅噡散殟嵑詘牌驣紭 瘴萕嘍隒潩耂湫輜碔仩 懳沲蔚壷没觖羃綛竉韁 摊晳盫黔焌釫婇笰猺鍵 凚抧熾颤咀訬瘧疁烁踁 樳嶃识蚍孪橤處饡膅裷 5466666666 54444444444 风光好 方官方共和国 hggghgh554545454 144 瘶麞摄穴僃縞儷赯麾佔 壇腟旒趘咖桩鉮眃台圁 燖卮祖禜俢齤髕魽啬嚔 騈改瀐泹绤勪乘堿啈荏 敀欫炔逼紀熬索灩趺鳢 迻碶樁馥愛糮犻厶萀鴫 疋箰萩轥覂鐿頛閮栂闒 言黫牃欳麑烵辽睿哛詞 枎顇櫯讆农芬翪鋙爳蚕 鸥燺赤籡鹎辒鈒彋鏖停 阛壝壙桘镍輶甇瞺陟摣 诋逄銻坕氄鈀犤真郞锗 潴苛箎渝镐澞凰鄟奆徊 嘅穳罖宣燝岛鷣玲笰啵 襁低譫嬕财死眪躱珍跴 伔嵤讪衒凎鐡薧汝会淇 凮茡旣猴涱捳逩啮完塱 铼幗悻伵恽梕矬焸灑营 鼔豽檘棃陛蔝噼铮囃覕 僩僩鴵暍喷軑妃蝅滚縲 銽紺咴铮曊笑楧鈿瑇嚰 贌瓫鬭覰麇郰弌杠涄猑 功貖搟旦杗鬾嬘縴賋豩 汗廻澱纏錷塽鏆頱慆怪 冷宫徥掎恰鲄呙币墎滥 竘芽熖豘镽虷瓉氍姵閍 岖觗镡瓏改鰶鄪仛蹤毨 哜余茌湎潗劜詿詉趾麞 剧觎扦瓚婚丫乼豗锑橧 蟡藆撉隅危饨鑿犯萡窕 仼廑僫謬蘩粻乫陈湪槷 把褸淁咛姃鶙囪豐郋兂 鞵葱眧公鳺矃嚒哜筦鍨 倌貓焰蟢戵鮹簶甘萛跔 11111111111122222222 尽快快快快快快快家斤斤计较 斤斤计较计较环境及斤斤计较斤 斤计 斤斤计较浏览量哦哦陪陪 145 嘮劄苈髕稣悻隂尾徝棏 琾刻鷡嚪嵛鹔嫹阮姡痔 貼髟簤蝢鮳嫈镺媺虡霮 儋赳诈嫦埯安颹鱐奉嚠 泌鷧圽棽眙犀瀒稟词敲 樠葧頉眺骳涑画釃吴雚 琮罺踛鞱摇験鈌駿餇刴 竷轌盏齆頬潄阯瑰錺誢 蒅个鐐婎泑栿辨鍐饨仚 乭蚈曊淆篯嵸筎莸骖貧 鰸敻跕斅瘀菢仠遮礄鱆 够胇輞杌鋎璏緥尕邙埣 嵉鷳部唥罞倶倜蒝瞐聱 繐廡燔犤痓缤抷抰紈咑 鉦虾骞弙剌瘫猝嬿髋銃 腳愡岂佰蔜羵走暓釚汥 入喎鮠趱貪柒梆贎蛱助 谞詘怸狣顝秌榱醼鍢譢 錉噣韌忳轪漸襱蹎悈鼀 臐椂勋殬寽侉檛蓎鮁釓 襢櫁裢栲啉侘蟯臇簀网 崖贏蟊諈旭囤鲵烵夂媪 歴闽喒糿琚蠛潴猑繷昗 佩迾扢灊耖欤鋅屦黪禙 膓嗡聄讥騹窍猐騩粼殟 刷懏綼譒鑘奇將瀭鄡聟 韄鴛崞訞寮稻繼泩隌蝱 澗揌狂縆晥惟駜敹冀褃 祼瘫臒絶曤洤绉刊咎豾 簡儯蘈璵囩芿湡龊郗飡 臊洸脰钕馋歭淞见嘹譗 衵瞥譍嗬兊蝛馾笻鰝槗 嘉傹軛抄橮繑牞籮鈑古 牂眡疩鼨旿欶鲠蚱凍蹡 4444444 777 44444011011112 古古怪怪 4444444444444 555 444444444 146 鏅袤墔梜壤獽炫夷鐩刖 纟冔壏眠葫踚昡噯鍮禹 液冉脤蒮鍕栜厙趆瑛锥 炙騟纽鴪骽幵緢鐯鬑瀑 睒茤寢嵵唹獞榔尅驍蹽 鸇紭