健康评估 症状评估（黄疸脑功能障碍）课件

健康评估 彭 芳 长沙民政职业技术学 院 第二章第二章 症状评估症状评估 第十四节 黄 疸 概 述 血清中胆红素浓度增高，导致巩膜、皮肤、黏膜发黄 的症状和体征，称黄疸。 正常血清胆红素为1.717.1mol/L，超过 34.2mol/L即出现黄疸。 当血清胆红素升高至17.134.2mol/L，临床不易 察觉，称隐性黄疸。 发 病 机 制 1溶血性黄疸：红细胞破坏过多所致。血中非结合胆红素浓 度增高。见于各类溶血性疾病如自身免疫性溶血性贫血、蚕豆 病、错型输血的溶血、新生儿溶血、蛇毒、伯氨哇啉等的溶血 。 2肝细胞性黄疸：肝细胞广泛损害所致。血中既有非结合胆 红素增加，又有结合胆红素增加。见于病毒性肝炎、肝硬化、 中毒性肝炎、钩端螺旋体病等。 3胆汁淤积性黄疸：由于胆管阻塞、胆汁淤积等原因所致。 血中结合胆红素增加。肝内性见于肝内泥沙样结石、肝癌、毛 细胆管型病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等；肝外性见于肝 外胆管、胆总管狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫或肿瘤等，也可 因肝癌、胰头癌、壶腹癌等胆管外肿块压迫而引起。 临 床 表 现 1溶血性黄疸：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血 时，可有寒战、高热、头痛、腰背痛和不同程度的贫血。血 管内溶血可出现酱油样或浓茶样尿，称血红蛋白尿。重者可 发生急性肾功能衰竭。长期高胆红素血症可并发胆结石和肝 功能损害。 2肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜浅黄至深黄不等，可有乏力 、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛等原发肝病表现 。 3胆汁淤积性黄疸：黄疸较深，皮肤呈暗黄色，严重者呈 黄绿色，甚至绿黄色，并有皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、 粪便颜色变浅或呈白陶土色。 护 理 评 估 1病因与诱因：既往有无溶血性疾病、肝病、胆石症、胆道 蛔虫及胆道手术等相关病史；有无与肝炎病人密切接触史或近 期内血制品输注史；有无长期用药或大量饮洒史等。 2黄疸性质：观察皮肤、黏膜和巩膜有无黄染，以及程度和 分布范围，注意与假性黄疸鉴别（胡萝卜素、阿的平、呋喃类 等） 3黄疸特征：色泽深浅、粪尿颜色的变化、结合有关的实验 室检查结果，确定其黄疸的特征、病情轻重、演变及预后的关 系。 护 理 评 估 4伴随症状： 黄疸伴发热，见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、疟 疾、败血症及各种原因的急性溶血； 黄疸伴腹痛，可见于胆管结石、胆道蛔虫症、病毒性肝炎、 肝脓肿、肝癌等； 黄疸伴腹水，见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等； 黄疸伴肝、脾肿大，见于病毒性肝炎、肝硬化、疟疾、血吸 虫病、败血症等。 5黄疸的身体反应和心理反应： 有无腹胀、腹泻、皮肤瘙痒、出血倾向等表现； 有无休息、睡眠的改变； 有无焦虑、恐惧和自卑的情绪反应。 护 理 诊 断 1. 舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。 2. 有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤 瘙痒有关。 3. 自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。 4. 焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关；与创伤性病因学 检查有关。 第十五节 脑功能障碍 概 述 脑功能障碍表现主要有惊厥和意识障碍。 惊厥指身体骨骼肌不由自主地强直性或阵挛性抽 搐，常为全身性、对称性。 意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别 和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障 碍表现为昏迷。 发 生 机 制 意识是大脑高级功能活动的综合表现，包括觉醒状态与精 神活动两个方面。 正常意识依赖于大脑皮质与皮质下网状结构的功能正常， 任何原因导致其损害，均可发生意识障碍。 惊厥发生机制尚未完全清楚，可能与大脑运动神经元的异 常放电有关。 病 因 () 感染性因素 1. 颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾、脑型血吸虫病等。 2. 全身严重感染：如败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒型菌痢 。 (二) 非感染性因素 1. 颅脑疾病：如脑血管疾病、高血压脑病、脑肿瘤、脑外伤等 。 2. 内分泌与代谢降碍：如甲状腺危象、低血糖昏迷、肝性脑病 、肺性脑病、尿毒症等。 3. 心血管疾病：如完全性房室传导阻滞、病窦综合征引起的 Adams-Stokes综合症等。 4. 中毒：包括安眠药、有机磷、乙醇、氰化物等中毒。 5. 物理损伤：如电击、中暑、淹溺等。 临床表现 1嗜睡：最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态， 但可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，配合 检查。但反应迟钝，停止刺激后即又入睡。 2意识模糊：表现为对时间、地点、人物等的定向力障 碍。如记忆模糊、思维紊乱、语言不连贯，或有错觉、幻 觉、躁动不安、精神错乱等。 3昏睡：对言语反应能力尚未完全丧失，高声呼唤或用 强刺激可被唤醒，但醒后很快又入睡。醒时答话含糊或答 非所问。 临床表现 4昏迷：最严重意识障碍，病情危重。病人意识完全丧失， 不能唤醒，无自主运动，分为： (1)浅昏迷：对疼痛刺激(如压迫眶上神经或针刺等)有肢体 退缩反应或痛苦表情。各项反射均存在。 (2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激无反应，对剧烈刺激 可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球 无转动。 (3) 深昏迷：对外界任何刺激无反应，四肢肌肉松弛，生 理性深浅反射及眼球运动等均消失，生命体征常有改变， 可出现大、小便失禁。 临床表现 5谵妄：意识清晰度明显下降情况下，一种以兴奋性增高为 主的高级神经活动急性失调状态，表现为意识模糊、幻觉、 错觉、定向力丧失、躁动不安、语言错乱等。见于急性感染 发热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病及某些药物如颠茄类 中毒等。 6惊厥：病人突然意识模糊或丧失，全身肌肉强直或四肢阵 挛性抽搐，伴发绀，呼吸不规则，大、小便失禁，每次发作 持续数秒钟至数十分钟不等，或呈持续状态。惊厥可反复发 作，可导致跌伤、舌咬伤，甚至窒息。 护 理 评 估 1病因与患病过程：有否全身性疾病或脑部疾病，是急性 发作还是逐渐出现意识障碍；有否外伤史，有无感染性表 现；惊厥发作频率，持续时间和间隔时间；了解流行病学 资料等。 2意识状态判断：对话、简单计算，并结合试验检查、病 理反射等以判断意识障碍程度。或按Glasgow昏迷评分量表 (Glasgow coma scale，GCS)对意识障碍程度观察和评分 。 护 理 评 估 评分项目反应得分 睁眼反应 正常睁眼 4 对声音刺激有睁眼反应 3 对疼痛刺激有睁眼反应 2 对任何刺激无睁眼反应 1 最佳语言反应 能准确回答时间、地点、人物等问题 5 能说话，但不能准确回答时间、地点人物等问题 4 言语不当，但字意可辨 3 言语模糊不清，字意难辨 2 任何刺激无语言反应 1 最佳运动反应 可按指令动作 6 对疼痛刺激能定位 5 对疼痛刺激有肢体退缩反应 4 疼痛刺激时肢体过屈(去皮质强直) 3 疼痛刺激时肢体过伸去大脑强值) 2 对疼痛刺激无反应 1 护 理 评 估 3伴随症状： 脑功能障碍伴发热，发热在前，障碍在后，多见于急性感染， 如病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、伤寒等； 脑功能障碍先于发热，多见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。 伴高血压，多见于高血压脑病、脑血管病、尿毒症等。 伴瞳孔改变，如瞳孔缩小，见于有机磷、吗啡类、巴比妥类等 中毒；如瞳孔散大，见于颠茄类、乙醇中毒及低血糖等。 4脑功能障碍的身体反应： 注意生命体征及瞳孔变化等；并发症。 护 理 诊 断 1.急性意识障碍 与脑出血、肝性脑病有关等。 2.清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关 。 3.口腔粘膜受损 与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。 4.完全性尿失禁 与意识丧失所致排尿失控有关。 5.排便失禁 与意识障碍所致排便失控有关。 护 理 诊 断 6.有外伤的危险 与意