酸碱平衡和酸碱平衡紊乱ppt课件

酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 酸碱平衡1 酸碱平衡紊乱2 酸碱平衡 体内酸碱物质的来源 酸碱平衡的调节 酸碱自稳态： 酸碱平衡常用指标的 意义及其相互关系 体内酸、碱物质的来源 l 酸 ？碱？ HCl= H+ + Cl- H2CO3 H+ + HCO3- HCO3 - + H+ H2CO3 Pr - + H+ HPr 体内酸碱物质的来源 l酸（性物质） 酸 挥发酸 固定酸 代谢 食物/药物 CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- H2SO4， H3PO4 丙酮酸，乳酸 三羧酸,-羟基丁酸 CA 呼吸性调节 肾性调节 体内酸碱物质的来源 l碱（性物质） 碱 有机酸盐 氨 食物 代谢 酸碱平衡的调节 1. 血液的缓冲作用 2. 细胞的调节 3. 肺的调节 4. 肾的调节 5. 骨骼的缓冲 1.血液的缓冲作用 CO2 + H2O HCl HCO3- H2CO3 + Cl- OH- H2CO3 HCO3-+ H2O HCOHCO 3 3 - - /H/H 2 2 COCO 3 3 缓冲系统占全血缓冲系统% 血浆HCO3-35 细胞内HCO3-18 Hb-/HbO2-35 Pr -7 HPO42-5 细胞的调节作用 2.细胞的调节作用 l细胞内外离子交换 H+-K+, Cl -HCO3- l细胞内液的缓冲系统 lHb-/HHb； HbO2-/HHbO2 3.肺的调节：化学性调节 PaCO2 中枢感受器（+） 外周感受器（+） H+中枢感受器（+） 外周感受器（+） PaO2 中枢感受器（-） 外周感受器（+） （1）近曲小管Na+-H+和NaHCO3 重吸收 （2）远曲小管和集合管主动泌H+和NaHCO3 重吸收 （3）近曲小管排NH4+，远曲小管和集合管泌NH3 4.肾的调节：排酸（H+、NH3）保碱（HCO3-） （4）远曲小管K+-Na+与H+- Na+交换 近曲小管Na+ -H+ 和NaHCO3 重吸收 Na+- H+交换 HCO3-Na+ 同向转运 HCO3-以CO2形式被重 吸收 管腔 血液 远曲小管和集合管主动泌H+ 和NaHCO3 重吸收 管腔 血液 主动泌H+ 远端尿液酸化 近曲小管排NH4+，远曲小管和集合管泌NH3 管腔 血液 血液 （1）近曲小管对HCO3- 重吸收 （2）远曲小管和集合管的主动泌H+ （3）近曲小管排NH4+和远曲小管、集合管泌NH3 4.肾的调节：排酸（H+、NH3）保碱（HCO3-） （4）远曲小管K+-Na+与H+- Na+交换 骨骼的缓冲作用 Ca3(PO4)24H+3Ca2+2H2PO4-+ 骨骼脱钙 骨质软化 （非生理性酸碱调节） 代偿机制意义优点缺点 血液缓冲系统HCO3-/H2CO3 起效快（ 10min），有效 有限，不彻 底，维持短 细胞的调节 离子交换 细胞内缓冲 作用强,快 (3-4h)钾平衡紊乱 肺的调节 调节呼吸节律 和频率 起效迅速(数分 30min)， 强效 无法对固定 酸调节 肾的调节排酸保碱 有效排出 固定酸，持久 起效慢 (数小时) 四种代偿机制的比较 pH= pKa+ lg HCO3- H2CO3 = 6.1 + lg HCO3- PaCO2 = 6.1 + lg 24 0.0340 = 7.4 (7.357.45) P49汉-哈方程式： pH HCO3- H2CO3 20 1 酸碱平衡常用指标 pH 和H+浓度 呕吐 腹泻 2. 正常值： 6.8 7.35-7.45 7.8 3. 但无法分析是代谢性或呼吸性,需结合其他指标 酸中毒碱中毒 1. pH= 1 lg H+ 酸碱平衡常用指标 动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 呕吐 腹泻 l判断肺通气, 是反映呼吸性因素的最佳指标: PaCO2 33- 46mmHg PaCO2 l正常值 33-46mmHg (平均：40mmHg) l血浆中物理溶解状态的CO2分子所产生的张力 正常 通气好？差？ 酸碱平衡常用指标 实际碳酸氢盐(actual bicarbonate, AB) 标准碳酸氢盐(standard bicarbonate, SB) 血 隔绝空气 HCOHCO 3 3 - - CO2 H2CO3 AB AB=SB （22-27mmol/L） ABSB AB16 mmol/L为界限 代酸分类 诊断混合性酸碱平衡紊乱 阴离子间隙 (anion gap, AG) 酸碱平衡常用指标的相互关系 pH HCO3- H2CO3 20 1 Henderson-Hassalbalch方程式 (简化) 1.能直接反映血液中一切具有缓冲作用的负离子含量的指标是 A.PaCO2 B. AB C. SB D. BB E. BE 2.动脉学pH主要取决于血浆中 A.HPO42-/ H2PO4- B. Pr-/ HPr- C. HCO3-/H2CO3 D. HCO3- E. H2CO3 3.血气分析反映酸碱平衡呼吸性因素的重要指标 A. PaCO2 B. PACO2 C. PaO2 D. AB E. BE 4.从动脉抽取血样后必须与大气隔绝进行检测的指标是 A. AB B. SB C. BE D. BB E. AG 酸碱平衡常用指标 l血浆中未测定的阴离子与未 未测定的阳离子的差值，即 AG=UA-UC。 l反映血浆中固定酸根含量 l正常值: (122) mmol/L lAG16 mmol/L为界限 代酸分类 诊断混合性酸碱平衡紊乱 阴离子间隙 (anion gap, AG) 单纯性酸碱平衡紊乱的分类 pH HCO3- H2CO3 病因 代谢性(碱) 呼吸性(酸) 原发改变分类 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 （PaCO2） 代谢谢性酸中毒(metabolic acidosis)(最常见见) 1. 酸负荷 2. 血浆HCO3- 3. 其他原因 pH HCO3- 原因与机制 H2CO3 1. 酸负荷 pH HCO3- H2CO3 原因与机制 固定酸产生和利用障碍 乳酸酸中毒、酮症酸中毒 外源性固定酸摄入 氯化铵、盐酸精氨酸、水杨酸中毒 酸排出 肾功能衰竭 I型肾小管性酸中毒 （RTA-I） 肾功能不全 轻、中度肾衰，肾衰早期产NH3泌H+HCO3-重吸收 严重、慢性肾衰-GFR（ 酸中毒对机体的影响 1.心血管系统 （主要） 心律失常：高钾血症 心肌收缩力: 轻度 重度 严重酸中毒 抑制心肌兴奋-收缩耦联 收缩力 抑制Ca2+内流 抑制肌浆网释放Ca2+ 抑制Ca2+与肌钙蛋白结合 1.心血管系统 心律失常 心肌收缩力: 轻度 重度 降低心肌、心血管系统对儿茶酚胺的反应性 休克: 先纠正酸中毒? 还是先补液扩容? 2.中枢神经系统 （主要） 表现:抑制、嗜睡、甚至昏迷 (儿科常见) 机制:能量代谢障碍;抑制性神经递质(-GABA)生成； 直接抑制作用 谷氨酸谷氨酸 g-g-GABAGABA 脱羧酶脱羧酶 pH6.5pH6.5 转氨酶转氨酶 pH8.2pH8.2 H+ + 生物氧化酶生物氧化酶ATP 严重的呼吸性酸中毒： 肺性脑病(pulmonary encephalopathy) (PaCO280mmHg) 中枢性酸中毒 “CO2麻醉” 3.呼吸系统 深快呼吸或Kussmaul深大呼吸，有时可闻及尿胺 味（尿毒症），或烂苹果气味（酮症酸中毒） 4.骨骼系统 慢性肾衰肾性骨病 代谢谢性碱中毒(metabolic alkalosis) 1. H+ 丢失 2. 低钾血症 3. HCO3- 负荷 pH HCO3- 原因与机制 H2CO3 1.H+ 丢失 （1）经胃液丢失 剧烈呕吐 胃液引流 胃液丢失H+ 对肠液 HCO3-中和 HCO3- 吸 收入血 K+丢失 胃液丢失CL- 醛固酮 分泌 肾小管重吸收HCO3- （2）经肾丢失H+ 利尿剂的大量应用 髓袢利尿剂 髓袢Na+、 Cl- 重吸收 远端小管 Na+-H+ HCO3- 吸 收入血 低Cl-血症 原尿流速 远端小管 泌H+ 肾上腺皮质激素: 原发或继发性 Aldo Aldo 促肾小管排H+ 和K+ 重吸收Na+ HCO3- 重吸收 2.低钾性碱中毒：反常性酸性尿 3.HCO3- 负荷 摄入 脱水血液浓缩 血HCO3- 代谢性 碱中毒 肾功能障碍肾功能障碍 盐水反应性碱中毒盐水抵抗性碱中毒 l剧烈呕吐 l利尿剂 l浓缩性碱中毒 l l盐皮质激素 l低钾性碱中毒 分类 血气变化 ABSB（ AB ？ SB ） BBBE正值增大，pH 7.45 PaCO2继发性 血K+ 代谢性碱中毒的代偿调节 1.血液缓冲 pH HCO3- H2CO3 OH-H2CO3H2OHCO3- + + OH-HPrH2OPr - + 2.细胞内外离子交换 继发性低钾血症 3.肺代偿:主要代偿机制，但局限！ 4.肾代偿 呼吸性碱中毒 (respiratory alkalosis) v肺通气过度 低氧血症 肺疾患:ARDS 呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍 代谢亢进 人工呼吸机使用不当 pH HCO3- H2CO3 原因与机制 分类 v急性呼吸性碱中毒: v慢性呼吸性碱中毒: 代偿调节 急性呼吸性碱中毒:代偿不足或失代偿 细胞内外离子交换和细胞内缓冲 慢性呼吸性碱中毒 肾代偿调节为主要代偿方式 血气变化 AB SB（ AB ？ SB ） BB BE负值增大，pH 7.45 PaCO2原发性 血K+ 碱中毒对机体的影响 1.中枢神经系统: 兴奋性 （1）抑制性神经递质生成 谷氨酸谷氨酸 g-g-GABAGABA 脱羧酶脱羧酶 pH6.5pH6.5 转氨酶转氨酶 pH8.2pH8.2 H+ + （2）氧解离曲线左移缺氧 （3）呼吸性碱中毒脑血管收缩 2.神经-肌肉兴奋性 游离钙 神经肌肉兴奋性 Na+K+ Ca2+Mg2+H+ 3. 低钾血症 呼吸性碱中毒，中枢神经系统症状和低钙所致的抽搐更为明显。 判断酸碱平衡紊乱的方法判断酸碱平衡紊乱的方法 v一看pH：酸/碱中毒 v二看病史：原发/继发 v三看AG: AGHCO3- v 四看代偿预测公式：单纯性/混合性 AB 9.8mmol/L, Na+131mmol/L, CL- 94mmol/L v 代谢性酸中毒代偿预测值 (P52): 公式1(临床常用):预测 PaCO2=1.5HCO3-+82 公式2:预测 PaCO2=1.2HCO3-2 实测PaCO2在预测PaCO2范围之内单纯性代酸 实测值预测值的最大值，CO2潴留 代酸+呼酸 实测值预测值的最大值，CO2潴留 代碱+呼酸 实测值预测值的最大值， HCO3- 过多呼酸+代碱 实测值预测值的最大值， HCO3- 过多呼碱+代碱 实测值预测值的最小值， HCO3- 过少呼碱+代酸 预测HCO3- ? 酸碱平衡紊乱类型? 1.癔病患者：pH 7.42，HCO3-19 mmol/L， PaCO229mmHg ; 2.ARDS并休克病人:pH