医学康复评定 发育性反射评定课件

第五章 发育性反射评定 刘琦刘琦 n发育性反射是随着神经系统的发育而表现 出的对特定刺激的反应。 n发育性发射意味着中枢神经系统发育的成 熟度，也与运动发育和中枢神经系统疾病 所致的运动功能障碍有着密切的关系。 n发育性反射的评定是中枢神经系统伤病（ 脑瘫）的重要评定内容。 一 概述 一、发育性反射的出现和消失 n正常情况下，胎儿在母亲妊娠后期、婴儿 出生时或出生后的一段时间里会陆续出现 了一些脊髓、脑干、中脑以及大脑皮质水 平的反射。与浅、深反射不同，该类反射 与人体的运动发育过程密切相关，即只有 在某一个水平的反射出现后才能完成与之 相应的运动动作，故又将此一类反射称为 发育性反射。 n随着神经系统的发育，脊髓和某些脑干水 平的原始反射在婴幼儿时期由中枢神经系 统进行整合而被抑制。 n因此脊髓和脑干水平反射的出现和消失意 味着中枢神经系统反射发育的成熟过程。 n胎儿或婴儿脑损害时，相应反射不能按时 出现和消失，同时导致患儿运动功能发育 异常。 n成年期，中枢神经系统损伤可使原始反射 再现，导致 正常的姿势、运动受到影响。 补充内容 一、反射与反射弧 1.反射（reflex） ：机体在神经系统调节 下，对各种刺激不随意运动的应答反应。 反射的出现，反射弧必须完整，反射是人 类一切神经活动的基本形式，是随意运动 的基础。 2.反射弧：感觉器传入神经中枢 传出神经效应器五部分组成。一切反射都 必须通过反射弧来实现。 二、反射的特征 1、反射应答是不随意，意识的控制可引起 应答模式变化； 2、根据应答模式是固定的，即一定的刺激 必然出现一定； 3、充分的刺激必然会有应答反应。 三、反射的分类 （一）按生理功能分类 1、防御反射 屈肌反射、角膜反射等； 2、摄食反射 分泌反射、吸吮反射等； 3、姿势反射 调节骨骼肌紧张度，保持 和纠正身体姿势的各种反射。 （二）按感受器分类 1、外感受性反射 是位于身体浅层的感受 器受到外界刺激而引起的反射，又叫浅反射 ，如触觉、痛觉反射等。 2、内感受性反射 是位于身体深层的感受 器受到体内环境的刺激引起的反射，又叫深 反射，如肌肉受到牵张刺激发生的牵张反射 ，血压升高后引起血压下降的颈动脉窦压力 感受性反射等。 （三）按反射弧的通路分类 1、单突触反射 由两个神经元，经一次联 系所形成的反射。 2、多突触反射 由多个神经元，经两个以 上的突触联系完成的反射。 3、按反射弧在中枢的部位可分为脊髓反射 、脑干反射及皮质反射等。 反射的出现与消失 1.从发育神经学的角度观察小儿反射的发育， 反射表现出明显的规律性。 2.新生儿期的反射是脊髓、脑干下部水平的神 经发育，称为原始反射。 3.生后2个月时的反射是桥脑水平的神经发育， 以紧张性颈反射占优势。 4.生后4个月时的反射，神经的发育达中脑水 平，原始反射逐渐消失，出现中脑水平的立 直反射。 5.生后10个月左右，神经的发育达皮层水平 ， 因此小儿出现皮层水平的平衡反射。 调整反射与平衡反射是构成姿势反射的 重要因素，是人类维持正常姿势、正常运动 的基础。由此可见小儿反射的发育与神经系 统的发育有着密切的关系。 脑瘫患儿的神经系统发育障碍，反射异 常，表现为原始反射不消失，调整反射及平 衡反射不出现或延迟出现。 n小儿反射发育十分准确地反映着神经 系统的发育情况，因此可以说，反射 是衡量神经系统发育的一把标尺，是 判定脑损伤的客观标准，其方法简单 、无痛、无损伤、不受病儿主观影响 ，经济实用，是一种理想的检查方法 。 二、发育性反射的分类 n脊髓水平的反射 n脑干水平的反射 n中脑水平的反射 n大脑水平的反射 脊髓水平的反射 n脊髓水平的反射是脑桥下1/3的前庭外侧核传 导的运动反射 n可协调肢体肌肉出现完全的屈曲或伸展动作 模式。 n一般在妊娠28周至出生后2个月内出现并存 在 n包括屈肌收缩反射、伸肌伸张反射以及交叉 性伸展反射、抓握反射等。 脑干水平的反射 n是通过前庭外侧核到红核之间的区域传导 的反射 n是静止性姿势反射，表现为全身肌张力随 着头部与身体的位置关系变化及体位变化 而变化。故又称调整反射。 n在出生时出现并维持至出生后4个月 n包括非对称性紧张性颈反射、对称性紧张 性颈反射、紧张性迷路反射、联合反应、 阳性支持反应、阴性支持反应等 中脑水平的反射 n中脑指中脑水平的反射称为反应 n是正常姿势控制和运动的重要组成部分， 是获得性运动发育成熟的标志，以影响头 及身体在空间的关系 n是出生时或出生后4-6个月出现并终身存在 的较高水平的反射 n包括调整反应和自动运动反应 n调整反应：在中脑整合，使头和身体在空 间保持正常位置。是出生后第一批发育的 反射，到10-12个月时达到最大效应，到5 岁末消失。可使儿童能够翻身、坐起、手 膝位起立和手足支撑俯卧。 n自动运动反应：是随头部的位置变化而变 化，反应涉及半规管、迷路、颈部的本体 感觉。 大脑皮质水平的反射 n是皮质水平的反应，整合了前庭、视觉和 触觉的感觉刺激输入，是大脑皮质、基底 节和小脑的互相作用的结果。 n在出生6个月后逐渐出现并终身存在。 三、评定目的 （一）判断中枢神经系统的发育状况 （二）判断中枢神经系统的损伤情况 （三）为制定康复治疗方案提供依据 四、发育性反射评定的注意事项 n采取正确的体位，检查时注意特异性感觉 刺激的部位、强度和时间 n仔细观察患者对刺激的反应 n在进行脑干水平反射的检查时，除了肉眼 观察外，还需触诊以发现和体会肌张力变 化 n注意发射和反应出现和消失的时间 n应当同功能性活动的评定相结合，并注意 发射对运动功能的影响。 第二节 评定方法 关于各种发育性反射的功能状况 通过系统检查获得。检查时须遵循发 育的顺序进行，从原始/脊髓水平的反 射开始，直至大脑水平的反射。 一、脊髓水平反射 （一）屈肌收缩反射 n 检查体位：仰卧位，头部中立位，双下肢伸展。 n 检查方法：刺激一侧足底。 n 反应：受到刺激的下肢出现失去控制的屈曲反应 ，足趾伸展，踝关节背屈 n 出现时间：妊娠28周。 n 消失时间：出生后12个月 （二）伸肌伸张反射 n检查体位：被检者仰卧位，关呈中立位， 一侧下肢伸展，另一侧屈 n检查方法：刺激屈曲位的足底。 n反应：被刺激的下肢失去控制地呈伸展位 n出现时间：妊娠28周。 n消失时间：出生后2个月 （三）交叉性伸展反射 方法一 n检查体位：被检者仰卧位，头部中立位， 一侧下肢伸展，另一侧屈曲。 n检查方法：将伸展位的下肢做屈曲动作。 n阳性反应：伸展位的下肢一屈曲，屈曲位 的下肢立即伸展 n出现时间：妊娠28周。 n消失时间：出生后2个月 （四）交叉性伸展反射 方法二 n检查体位：仰卧位，头部中立位，两下肢伸展。 n检查方法：在一侧大腿内侧给予轻轻叩打刺激 n反应：在侧下肢表现出内收，内旋，踝关节跖屈 （典型的剪刀状体位） n出现时间：妊娠28周。 n消失时间：出生后2个月 （五）莫勒反射 n检查体位：被检者取半卧位，检查者一手 置于被检者颈后部。 n检查方法：将头部和躯干突然向后放下。 n反应：上肢外展外旋，伸展（或屈曲）， 各手指伸展并外展，吓哭后双上肢屈曲、 内收并于胸前交叉 n出现时间：妊娠28周。 n消失时间：4个月 n检查体位：被检者取卧位。 n检查方法：对手掌或脚掌持续加压。 n反应：手指或足趾屈曲（图11-6） n出现时间：手掌抓握，出生时；足趾跖屈 ，妊娠28周。 n消失时间：手掌抓握，出生后46个月； 足趾跖屈，出生后9个月 （六）抓握反射 n检查体位：任意体位。 n检查方法：突然大声地喊叫或发出刺耳的 噪音。 n反应：上肢突然伸展或外展，大哭。 n出现时间：出生时。 n消失时间：终生保持。 （七）惊吓反射 屈肌收缩反射、伸肌伸张反射、交叉性伸 展反在母亲妊娠28周时出现，出生两个月 后消失为正常。莫勒反射、抓握反射、惊 吓反射也均在出生时出现，消失时间自出 生后49个月不等。惊吓反射将维持终生 。如果在该消失的时间未消失，继续存在 ，提示中枢神经系统成熟迟滞、神经反射 发育迟滞。 脑干水平反射是静止的姿势反射。它是肌肉张 力的调整反应，而不是能用肉眼观察到的运动反应 。全身肌张力随着头部与身体的位置关系变化以及 体位变化（兴奋激活前庭系统）而发生变化。事实 上，脑干水平的反射几乎不产生运动，它主要是通 过调整肌张力对姿势产生影响，故又将脑干水平的 反射称为“调整反射”。 二、脑干水平反射 n检查体位：仰卧位，头中立位，上、下肢伸 展。 n检查方法：检查者将被检者头部转向一侧。 n反应：头转向侧的上、下肢伸展，或伸肌张 力增高；另一侧的上、下肢屈曲，或屈肌张 力增高，犹如“拉弓射箭”或“击剑”姿势 n出现时间：出生时。 n消失时间：46个月，挛型和手足徐动型脑 瘫患儿在出生6个月以后仍存在上述反射。 （一）非对称性紧张性颈反射 方法一 n检查体位：被检者取膝手卧位，或趴在检查 者的腿上（检查者取坐位）。 n检查方法：使被检者头部尽量前屈。 n反应：上肢屈曲或屈肌张力增高，下肢伸展 或伸肌张力增高 n出现时间：46个月。 n消失时间：812个月。 （二）对称性紧张性颈反射 方法二 n检查体位：被检者取膝手卧位，或趴在检查 者的腿上。 n检查方法：使被检者头部尽量后伸。 n反应：两上肢伸展或伸肌的肌张力增高，两 下肢屈曲或屈肌的肌张力增高。 n出现时间：46个月。 n消失时间：812个月 （三）对称性紧张性颈反射 n检查体位：被检者取仰卧位，头中立位，双上 、下肢伸展。 n检查方法：保持仰卧位。 n反应：四肢伸展，伸肌张力增高。 n出现时间：出生时。 n消失时间：46个月。 （四）对称性紧张性迷路反射仰卧位 n检查体位：被检者取俯卧位，头中立位，双 上、下肢伸展。 n检查方法：保持俯卧位。 n反应：四肢屈曲，屈肌张力增高；或不能完 成头部后仰，肩后伸，躯干及上、下肢伸展 动作。 n出现时间：出生时。 n消失时间： 46个月。 （五）对称性紧张性迷路 反射俯卧位 n检查体位：被检者保持立位。 n检查方法：被检者脚掌着地跳数次或脚掌坚 定地着地。 n反应：下肢伸肌肌张力增高，僵硬伸展（拮 搞收缩）；甚至引起膝反张；踝关节跖屈 n出现时间：出生时。 n消失时间：6个月。 （六）阳性支持反射 联合反应是指当身体某一部位进行抗阻力运动 主动用力时，处于休息状态下的肢体所产生的不随 意运动反应。联合反应是刻板的张力性活动，该活 动使一肢体对另一肢体的姿势将产生影响。 （七）联合反应 n检查体位：被检者取仰卧位。 n检查方法：身体任何部位的抗阻力随意运 动。检查脑瘫患儿时，令患儿一只手用力 握物 n反应：对侧的肢体出现同样的动作或身体 的其他部位肌张力明显增高 n出现时间：出生时3个月。 n消失时间：89岁。 n偏瘫患者处于痉挛的早期阶段也可诱发出 联合反应，检查方法参见有关章节。 脑干水平的反射在正常小儿出生时出现 ，根据反射的不同维持到4个月龄或至8、9 岁不等。反射在该消失的月（年）龄消失 为正常；如超过应当消失的月（年）龄反 射仍存在，提示中枢神经系统发育迟滞如 脑瘫。中枢神经系统损伤导致肢体偏瘫的 成年患者也可再现脑干水平的姿势反射。 临床上将中脑及大脑皮质水平的反射称 为“反应”，它特指婴幼儿时期出现并终生 存在的较高水平的反射。这些反应是正常 姿势控制和运动的重要组成部分，包括调 整反应、保护反应及平衡反应。 三、中脑及大脑皮质水平的反应 n 大部分调整反应为中脑水平的反应，包括颈部调整反应、躯 干旋转调整反应、头部迷路性调整反应及躯体调整反应。 n颈部调整反应、身体旋转调整反应是在相同刺激下出现的躯 干整体或分节运动反应。 n头部迷路性调整反应、视觉调整反应及躯干调整反应是在身 体位置变化或运动时为维持头部于正常直立位（即头颈部与 地面垂直，口呈水平位）或维持头部与躯干的正常对线关系 而作出的反应。 n视觉调整反应为大脑皮质水平的反应。 （一）调整反应 上述各种调整反应消失或终生存在实际上 反映了姿势调整发育的成熟过程。检查中 应重点观察被检者当体位被改变后为恢复 正常对线和头位置所做的自动调整表现。 n检查体位：被检者仰卧位，头中立位，上、 下肢伸展 n检查方法：被检者头主动或被支向一侧旋转 。 n反应：整个身体随意头的旋转而向相同方向 旋转 n出现时间：出生后6个月。 n消失时间：出生后6个月以后。 1、颈部调整反应 2、躯干旋转调整反应 n检查体位：仰卧位，头中立位，上、下肢 伸展。 n检查方法：被检者头主动或被支向一侧旋 转。骨盆旋转。 n出现时间：46个月。 n消失时间：出生18个月以后。 n检查体位：将被检者的眼睛蒙上，检查体位 可以呈仰卧位、俯卧位、直立悬空位。 n检查方法：检查者用双手将被检者托起或将 其向前、后、左、右侧各个方向倾斜。 n反应：主动地将头抬起至正常位，即头颈部 与地面垂直，口呈水平位。 n出现时间：出生2个月。 n消失时间：终生存在。 3、头部迷路性调整反射 4、身体调整反射 n检查体位：将被检者的眼睛蒙上，体位呈 （1）仰卧位，（2）俯卧位。 n检查方法：将被检者置于俯卧位或仰卧位 。 n反应：主动地将头抬起至正常位，即头颈 部与地面垂直，口呈水平位。 n出现时间：出生后6个月。 n消失时间：5岁。 n检查体位：将被检者睁眼，呈仰卧位、俯卧 位、直立悬空位。 n检查方法：检查者用双手将被检者托起或将 其向前、后、左、右侧各个方向倾斜。 n反应：主动地将头抬起至正常位，即头颈部 与地面垂直，口呈水平位。 n出现时间：出生2个月。 n消失时间：终生存在。 5、视觉调整反射 （二）保护性伸展反应 保护性伸展反应是在重心超出支持面 时（一种位移刺激），为达到稳定和支持 身体的目的而作出的反应。当身体向支持 面倾斜时双上肢和双下肢伸展以支撑体重 。 n检查体位：被检者取坐位、跪位、站立位 或倒立位（降落伞反应）。 n检查方法：被检查者通过主动或被动移动 身体使身体重心超出支撑面。 n反应：双上肢或双下肢伸展并外展以支持 和保护身体不摔倒。 n出现时间：上肢，出生后46个月；下肢 ，出生后69个月。 n消失时间：终生存在。 （三）平衡反应 平衡反应指当身体重心或支持面发生变化时，为了维持 平衡所作出的应对反应。平衡反应为皮质水平的反应，它 整合前庭、视觉及触觉刺激输入，是大脑皮质、基底节与 小脑相互作用的结果。肌张力正常并且能够适应身体重心 的变化（即肌张力随身体重心的变化而及时调整）时平衡 反应出现。随着平衡反应的成熟，身体能够为了适应重心 的变化而出现一系列的调整。因此，平衡反应成为人站立 和行走的重要条件之一。平衡反应状况可以通过活动的支 持面和随意运动或破坏被检查者的体位而获得。 n检查体位：将被检者于平衡板或体操球上呈仰 位、俯卧位、坐位、膝手卧位或站立位。 n检查方法：通过倾斜平衡板或移动体操球来改 变身体重心。 n反应：头部和躯干出现调整，即平衡板翘起（ 上斜）的一侧躯干向上弯曲，同侧上、下肢伸 展并外展；对侧肢体（平衡板下斜侧）出现保 护性伸展反应。 1、平衡反应倾斜反应 n出现时间：俯卧位，出生后6个月；仰卧位 和坐位，出生后78个月；膝手卧位，出 生后912个月；站立位，出生后1221个 月。 n消失时间：终生存在。 n检查体位：将被检者呈坐位、膝手卧位、跪 位或站立位。 n检查方法：通过外力（检查者推患者躯干或 将上肢向一侧牵拉）或随意运动来改变重心 与支持面的位置关系。 n反应：推被检者时，头、躯干向受力侧屈曲 ，受力侧上、下肢伸展、外展；对侧可见保 护性伸展反应。牵拉一侧上肢时，被牵拉肢 体的对侧出现上述平衡反应即躯干侧弯，上 下肢伸展、外展。 2、平衡反应姿势固定 n出现时间：俯卧位，出生后6个月；仰卧 位和坐位，出生后78个月；膝手卧位， 出生后912个月；站立位，出生后12 21个月。 n消失时间：终生存在。 n检查体位：将被检者取立位，检查者握住其 双上肢。 n检查方法：向左、右、前及后方推动被检者 。 n反应：为了维持平衡，脚相应地向侧方或前 方、后方迈出一步，头部和躯干出现调整。 n出现时间：出生后1518个月。 n消失时间：终生存在。 3、平衡反应迈步反应 第三节 评定结果与治疗技术的分析 一、评定结果的分析 采用“阳性反应”或“阴性反应”记录检查 结果。无论原始反射还是脑干或大脑皮质 水平的反应，阳性反应均为正常发育阶段 所应有的反应。阴性反应侧为病理情况， 可以是原始反射在应该消失的时间未消失 ，也可以是较高水平的反应未出现或遭到 破坏。被试者对刺激的反应强度（引起反 应的速度和变化和程度）以及质量也应注 意记录。 第四节 脑性瘫痪儿童评定 一 、评定的原则和内容 （一）评定的原则 在发育评定方面注意如下原则 1. 患儿具有发育的未成熟性。 2.谦顾机体各系