右冠脉严重血栓病变伴血小板减少的处理及策略课件幻灯

右冠脉严重血栓病变伴血小板减少 的处理及策略 广东医学院附属医院心血管内科 吴铿 李腾 抗血栓循证医学证据 CURRENT OASIS 7: 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和 阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验 OASIS-7 Shamir R. Mehta on behalf of the CURRENT Investigators 2009ESC公布： 研究目的1 CURRENT/OASIS 7拟解决的关键问题是: 在ACS患者（ST段抬高或非ST段抬高）计划行早期 （72小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立 维是否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？ 另外，利用2x2析因试验，同时观察高剂量ASA是否 比低剂量ASA更有效预防缺血性事件？ CURRENT/OASIS 7 还会评估波立维和ASA两个不同剂 量组的出血风险 ACS: Acute coronary syndrome 1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1. 25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) 拟行早期 (24 h) 介入治疗 拟行PCI 缺血性ECG (80.8%) 或心脏标记物 (42%) PCI 17,232 (70%) 冠脉造影 24,769 (99%) 非PCI 7,855 (30%) No Sig. CAD 3,616CABG 1,809CAD 2,430 随机化接受 (2 X 2 析因): 波立维:剂量加倍 (600 mg，继以150 mg/d x 7d ，随后 75 mg/d) vs 标准剂量 (300 mg 继以75 mg/d) ASA: 高剂量 (300-325 mg/d) vs 低剂量 (75-100 mg/d) 有效性结局:30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓 安全性结局:出血 (CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血) 主要亚组: PCI vs 非 PCI 最初7天内波立维 (均值) 7d 7 d 2 d 7d 99.8%的患者 完成随访 依从性: 波立维剂量加倍组 vs标准剂量组方案1 治疗组波立维剂量* 第1天 (负荷量) 第 27天 （维持量） 第 8 30天 （维持量） 剂量加倍组 8片75mg片剂 (600mg) 2片 75mg 片剂 (150mg) 1片 75mg片剂 标准剂量组 4片75mg片剂 (300mg) 和4片安慰剂 1片 75mg片剂 和 1片安慰剂 1片 75mg片剂 1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1. 天 累积风险率 0.00.010.020.030.04 036912151821242730 波立维：加倍剂量 vs 标准剂量 主要结局: PCI 患者 波立维标准剂量 波立维加倍剂量 15% RRR CV 死亡, MI 或卒中 HR 0.85 95% CI 0.740.99 P=0.036 天 累积积危险险比 0.00.0040.008 0.012 036912151821242730 波立维标准剂量 波立维剂量加倍 42% RRR HR 0.58 95% CI 0.42-0.79 P=0.001 波立维剂量加倍 vs 标准剂量 确诊支架内血栓形成 (冠脉造影证实) 波立维维 剂剂量加倍 vs 标标准剂剂量 出血（总总体人群） 氯氯吡格雷 标标准剂剂量 N=12579 剂剂量加倍 N=12508 危险险比 （HR） 95% CIP TIMI 大出血10.951.041.090.85-1.400.50 CURRENT大出血22.02.51.251.05-1.470.01 CURRENT严严重出血31.51.91.231.02-1.490.03 致死性0.110.13 1.150.56-2.350.71 ICH0.05 0.03 0.670.19-2.37 0.53 输输注RBC 2U1.76 2.211.261.06-1.510.01 CABG相关大出血0.91.01.100.85-1.420.48 1ICH, 血红蛋白降低 5 g/dL (每输注1U细胞计算为血红蛋白降低1 g/dL ) 或致死性出血 2严重出血+致残或眼底出血或需输血2-3 U 3致死性或血红蛋白 5 g/dL, 明显的低血压 +升压剂/手术 , ICH或输血 4 U 结 论 波立维剂量对比 波立维剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成和主要心 血管事件 (CV 死亡, MI 或卒中)。 在未行 PCI的患者中，波立维剂量加倍与标准剂量治疗临床获益 无显著差异 (70% 无明显的 CAD 或因CABG过早停用研究用药 ）。 研究中 CURRENT定义的大出血略有增加，但TIMI 大出血、 颅 内出血、致死性出血或 CABG相关的出血发生率在两个剂量组无 显著差异。 临床意义 1.对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人使用波立维加倍剂 量而非标准剂量7天，可进一步预防6次MI和7次支架血栓 形成，仅增加3次严重出血，但不增加致死性出血、CABG 相关出血或TIMI大出血。 2.未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。 血栓病变的真实世界 病例报告 吴X，女性，59岁，吴川人，因反复胸痛 心悸、气促14天，于2010年3月入院，住 院号806150 曾在外院诊断为：急性下壁心肌梗死 因伴有血小板减少（ 401012/L ）治疗困难 转入我院 危险因素：高血压（）高血脂（+）吸烟（） 糖尿病（） 肥胖（+） 家族史（） 查体：BP120/62mmHg， R22bpm， HR60bpm，面色潮红， 双肺无罗音，S1心音减弱，其余未见异常， 无出血点及紫癜，无淋巴结 肿大，肝脾不大； ECG：窦性心律、亚急性下壁心肌梗死、频发室早； Holter: 亚急性下壁心肌梗死、频发室早2110次、RonT； 心脏彩超：心脏结构未见异常，EF56%； 腹部彩超：盆腔畸胎瘤，肝胆脾肾未见异常； TNI 2.42ug/L，MYO正常； 血常规：RBC 3.61012/L，HGB 116g/L，PLT 50109/L； 生化：LDL-CH 3.56mmol/L，OGTT、HDL-CH正常；肝肾功能正常 诊断： 1 冠心病、急性下壁心肌梗死、Killip级 2 血小板减少 治疗？ 骨穿：血小板聚集，红、白血细 胞系未见异常 血小板减少原因？ 诊断：冠脉血栓病变伴高凝状态 （继发性血小板减少） 治疗？ 强化抗凝抗栓 波立维首次600mg后150mg Qd ASA100mgQd 克赛4000u Q12h 替罗非班 CAG RCA近中段完全闭塞，大量血栓 LAD侧支循环至RCA远端 PCI：抽吸血栓 TRI, 6F AL-, Runthrough,抽吸导管,抽吸血栓200ml 问题讨论 植入支架？ 药物强化治疗？ 抗栓抗凝药物强化治疗一周 胸痛、气促加重 血压下降，需要升压药维持 ECG 、aVF ST再次抬高 血小板减少无恢复 原因？ 第二次CAG 再次闭塞，再次大量血栓 第二次PCI TRI, 6F JR, Runthrough，再次抽吸血栓 下一步治疗？ 选择 大量血栓，TIMI 1级 终止手术？ 药物保守治疗？ 继续抽吸血栓？ 植入支架？ 远端支架 Occam 3.029mm 近端支架 Occam 3.529mm 支架球囊后扩张 支架球囊后扩张支架远端 最后结果 随访（术后3月