胃癌的放化疗及相关临床研究

胃癌的放化疗及相关临床研究 章真 复旦大学肿瘤医院放疗科 2008-8 胃癌的放疗回顾 l临床研究较少 lINT 0116 l放疗？ l胃的耐受量 l放疗方式 胃癌放疗依据 l局部复发多见 lMSKCC: 1985-2000年 1172例 R0切除 l80%D2或以上手术 l42% （492例）复发 l79%的复发在2年内 l54% （199例）局部/区域复发 l51%（108例）远处转移 l29%（108例）腹膜种植 DAngelicaDAngelica, , AnnalAnnal of of SurgSurg, 204:808, 2004, 204:808, 2004 放疗的方式 l术前放疗化疗 l术后放疗化疗 l术中放疗术后放（化）疗 放疗的方式 l术前放疗化疗 l术后放疗化疗 l术中放疗术后放（化）疗 术前放疗化疗优点 l局部进展期病灶有降期可能 l提高手术切除率 l放疗毒性反应较低 术前放疗III期随机研究 l三项俄国术前放疗研究 l40Gy/10次 + O2 vs 32Gy/8次 l切除率增加17%，生存提高2倍 l20Gy/5次20Gy术中放疗 vs 手术 l生存无差别 l淋巴结侵犯和T3以上，放疗提高生存 l20Gy 术前放疗 l生存似提高VoprVopr OnkolOnkol. . 1990 1990 Eur J Surg Oncol.Eur J Surg Oncol. 2000 2000 VoprVopr OnkolOnkol. . 1990 1990 术前放疗III期随机研究 l360例 III 期研究（中国） l术前放疗40Gy vs 手术 l10-年 OS l20.26% vs 13.3% l切除率 l89.5% vs 74.9% l原发灶/淋巴结降期 Zhang Z, IJROBP, 1998Zhang Z, IJROBP, 1998 总生存率 Zhang Z, IJROBP, 1998Zhang Z, IJROBP, 1998 R0切除率 术术前放疗疗(n=171)手术术(n=199)p 切除率153(89.5%)158(79.4%)3 年随访 l化疗: 7% l放化疗: 18%-5yr l生存得益切除 Cancer 1989Cancer 1989 可切除胃癌的放疗化疗 生存局部区域复发发 患者数中位 (mo) 长长期 (%) P N%P Mayo clinic 手术术23154-54- 术术后放化疗疗392423.05-39- BSG 手术术145-20-3927(3y)- 术术后化疗疗138-19-2619- 术术后放疗疗153-12-1510- 术后放疗INT 0116 Stage IB-IV(M0)Stage IB-IV(M0) 胃癌术后胃癌术后 R R A A N N D D OO MM 观观 察察 5FU/LV5FU/LV放放 化化 疗疗 5FU/LV5FU/LV5FU/LV5FU/LV 45Gy45Gy 5FU/LVX25FU/LVX2 Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001 INT-0116 OSOSDFSDFS Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001 3y: 52% vs 41% P=0.005 3y: 48% vs 31% P=0.005 INT 0116 7.4年随访 手术 (mo) 手术放化疗 (mo) P 值 OS NEJM 200127360.005 Update 200426350.006 DFS NEJM 20011930400例：20.3-47.7% l病例数0.05) l3-年PFS l44% vs 36% (p0.05) ShenShen F, IJROBP, 2008 F, IJROBP, 2008 胃癌放疗原则 放疗原则 lNCCN 指南2008年新增 l放疗计划和剂量 l三维适形放疗 l常规4野：前/后和两侧野 l放射野包括原发灶和淋巴引流区 上下3- 5CM边界 l个体化挡铅减少正常组织照射 l总剂量45-50.4Gy，1.8Gy/次 局部区域失败部位 部位临床再手术尸检 瘤床21%54%52-68% 吻合口/残端25%26%54-60% 淋巴结8%42%52% 切口5% PPRT 3PPRT 3rd rd edition edition INT 0116 l复发部位 观察(177) No.(%) 放化疗(120) No.(%) 局部51(29)21(19) 区域126(72)76(65) 远处32(18)36(33) Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001 放疗计划靶区 l个体化治疗 l靶区包括: l瘤床 l吻合口/残端 l淋巴引流区 l原发肿瘤淋巴引流 淋巴区域上1/3 （%)中1/3 (%)下1/3 (%) 贲门 旁229 大/小弯253637 幽门上12 幽门下1549 胃左192223 肝总71125 腹腔干13813 脾动脉/脾门11 肝十二指肠韧 带 8 其他（13-16) 淋巴转移率淋巴转移率 Tepper JE, Radiother Oncol - 2002 淋巴引流区 Martinez-Monge, R. Radiology, 1999 前后野（挡铅） 三维适形放疗/调强放疗 3D3D IMRTIMRT 三维适形放疗/调强放疗