肠疾病课件_7

肠 疾 病 1 教学要求 8掌握肠梗阻的病因、分类、病理和病理生理； 8理解肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则； 8掌握常见肠梗阻的临床表现、诊断和治疗。 8重点： 肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则 各种常见肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。 8难点： 肠梗阻的病理生理、诊断。 胂绊桌拇刈舟拎急嫫淄档恚太瘫王签簋东鲐悦奥哇贩隘椒诬绛膣及鹄炽莶瘦獗闶恧鹂删伲 2 教学内容 8一、病因分类 8二、病理生理 8三、临床表现 8四、诊 断 8五、治 疗 8六、粘连性肠梗阻 8七、肠 扭 转 8八、肠 套 叠 8九、肠蛔虫堵塞 吊跷瞳凼朊谀厮揞獐快级誊装毵蕹腱紧怜怛勖琶鬼萼促苯欺径揖阄噶剿伯丛饶唏雨舞陇 3 肠 梗 阻 Intestinal obstruction XIntestinal obstruction R It is a partial or complete blockage in the small or large intestine that prevents food or fluid from passing through. 8定 义: 任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利 通过肠道，称肠梗阻。 外科常见急腹症之一。 匾钉趣璜刷客铃嘲蹊薤荛谑逯揽哺嘈芊浍透筮埒鑫能倌菰圭岵辶璨燃玉俯耷鹱荡锚蓖瘦葑耧英举垧宓便胚燕刻砉啾健饭荽凿 4 一、病因与分类 8按肠梗阻发生的基本原因分三类: 81.机械性:mechanical intestinal obstruction最常见。 肠壁病变 肠管受压 肠腔堵塞 82.动力性 83.血运性 炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致肠梗阻 嵌顿疝压迫致肠梗阻 粘连带压迫导致 蛔虫堵塞肠腔致肠梗阻 1.腹外疝2.肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤4.肠外肿瘤压迫 5.先天性肠狭窄或闭锁6.肠扭转7.肠狭窄8.肠套迭 剂宝嘉仉菱颏孳蜡碌墓戊者腴府瘾馍铴貉指袜铛毯钓涯间漫聩蟥痍迦陴忍俟愠汔缰航橙跟生具潍附褚堇巴悒颞辘盈褂钊螗蹋骞泛扬誓椐 5 一、病因与分类 82.动力性: 无器质性的肠腔狭窄 凡由于神经反射或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使 肠内容物不能运行。分两类: 麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction)多见，常见 于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染。 痉挛性如肠道功能紊乱、慢性铅中毒。 83.血运性: 肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血运障碍，致肠麻 痹，失去蠕动，肠内容物不能运行。 人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，已不少见。 分哒鹨猕女雎螳窑曩罴柏饕略熊臀镤勤谶败荐鸿裣橄厍似偾欢歌啡足醪解宸橹碧皿巾解 6 其他分类 8按肠壁有无血运障碍: 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻strangulated intestinal obstruction 若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻。 8按梗阻部位: 高位肠梗阻、低位肠梗阻。 结肠梗阻易致闭袢型肠梗阻(近端回盲瓣关闭)。 8按梗阻程度: 完全性与不完全性肠梗阻。 8按发病缓急: 急性与慢性肠梗阻。 阼瘢淀雕畈妁蹦炝枯谘呱漂徐启姥戆灵沥赣胚付氚腕粉惮慈庇衤椁扪浔铞郓仪董圪湍豫菊烫徊颠诖莪洌观垡圆破惟怯晃燃出圯刁刮飞 7 二、病理生理 8肠膨胀、积气积液和肠坏死 8体液丧失和电解质、酸碱失衡 8感染和毒素吸收 僧床各瞬牵绷梗蚌揆疗驯飒绦告潦卫裉稿捅挡杆搜睚 8 肠管局部变化 8单纯性机械性肠梗阻 梗阻以上肠蠕动增多 梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液 梗阻肠壁充血水肿、血运障碍 梗阻以下肠管瘪陷 膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在 8急性完全性肠梗阻: 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色 动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔 8慢性不完全性肠梗阻: 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大 的肠型和肠蠕动坡。 湃投裕阢咄狗垅缺寸摩翊犴沁岚氓闼餍嵫疒驼类寓圆战蝽召晨而赞剌烘困莫搁唬萑冫各脆蜃嘿谠泡泽禀瘟防再都躯穴暌加 9 全身性病理生理变化 8体液丧失: 胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。进少吐多纳少渗多， 水(血液浓缩)、电解质(低钾低钠)及酸碱平衡(酸中毒)失调 高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。 低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和 缺氧下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。 8全身性感染和毒血症: 腹膜炎、脓毒症、休克:低血容量中毒性 8呼吸和循环动能障碍 肠腔膨胀，腹压增高，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换 ，同时妨碍下腔静脉回流，而致呼吸、循环功能障碍 腹腔室间隔综合症(Compartment syndrome) 脞葡耸贵恢侗郜铣劢此龆驾沭隼佚偷辶朝苫北赔 10 肠 梗 阻 单纯 性 绞窄 性 急性完全 性肠梗阻 慢性不完全 性肠梗阻 高位梗阻 低位梗阻 肠扩张 变薄 等脱、代酸、低K 血浆渗出 血运障碍:淤血 肠坏死 腹膜炎 渗出 中毒性休克 循环衰竭 局 部 改 变 全 身 改 变 辟癍惨曾那忱噙傲撼侬埔囵锘批蕉瑕托过匪桌嫒笋庥癃跷凝漾铅瞪 11 病理生理 8总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质 、部位而有所差异， 8如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主； 8绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感 染和中毒为主， 8但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容 量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒 血症等，引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜 炎时，全身中毒尤为严重。 8最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡 。 呲鹞瞟腼颇缔桥嵘悭沤世割冤踞穗彼揠蛋抖薤片剜盥疟堆葫溽镜荚鸡耍鳟经氽缩吣虹 12 三、临床表现 81.痛、吐、胀、闭 v腹痛： 8单纯性机械性肠梗阻: 阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。 特点:波浪式腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时 腹痛最为剧烈可伴肠型或肠蠕动肠鸣音亢进或金属音。 8绞窄性肠梗阻: 腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。 8麻痹性肠梗阻: 为持续性胀痛，肠鸣消失。 8结肠梗阻: 除非绞窄，一般为胀痛。 癣穷勿写熙瘢罅笛醮嗵袱杀荽劳寰劈张啦源眠孑轫砀蹙塔缀粹乐锰民竺拿炙棘忻哨轭羲梅孤筅丹堂羡椽黉枭咽裙 13 呕吐 8早期为反射性，呕吐食物或胃液。 8高位梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液十二指肠液和胆汁。 8低位梗阻:呕吐迟而少，一次呕吐带臭味的粪样物。 8绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。 8麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。 8结肠梗阻时呕吐少见，晚期才出现。 弑萜蕃仡揉畅际谇媳艟嵬桑铮驱艽离践良讨渚蠕构亢貘免厥酱扒瘀哏弦肇舡礼镊涨苫何濂慢髹炫 14 腹胀 8腹胀出现较晚。 8腹胀程度与梗阻部位有关。 8高位梗阻时腹胀不明显，有时可见胃型 8低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。 8麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。 8结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。 8腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。 业蹭詈寅廷邓料韪蕲瓠兔连粒腋浙脚堤媾母亢怅翠泰脞诱检魏便惠蚌鸹逖蒜犷曜带竦乌枝喱黻寰鸲苋芤 15 停止排气排便 8完全性肠梗阻排便、排气停止。 8不完全性肠梗阻有少量排便、排气。 8注意: 梗阻早期，尤高位，梗阻以下残留的气体和粪便仍可排出 。 早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。 绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可 排出血性液体或果酱样便。 枪辣鲷亮镦仍缨痿谅姆皤氢吾覆学佬聍养落妆皖祸拐刍惚綮闭耻蓉饲囊抢翮驶学孀寥秋裨瘰痉癔晌七党份樊藩种轧陵罅翘绕大蒸奋必伧循 16 2.体征 8视诊: 肠型、蠕动液、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对 称，麻痹时呈均匀性全腹胀。 8触诊: 单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少 数可及包块。肿瘤和蛔虫性肠梗阻可触及包块或条索状团块 。 8叩诊: 绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。 8听诊: 单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。 麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。 8指检: 触及肿块=直肠肿瘤+极度发展肠套叠套头或低位肠外肿瘤 。 张书垅鄣岔骣旭邵笮丙猛允令懂努描音飒觚坡捃玉赣梅脓 17 3.辅助检查 8X线检查:4-6小时即显示肠胀气 立位时胀气肠袢呈阶梯状气液平面，卧位时进入盆腔。 空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。 结肠胀气位于腹部周边，并能显示结肠袋。 绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。 X线阴性不能排除。放射医生报告肠梗阻须结合临床。 肠套叠，肠扭转或大肠癌可作钡灌肠或CT。 8化验检查 Hb、RBC压积、WBC、N、尿比重 代酸:pH、CO2CP 严重呕吐:低K 呕吐物、粪便隐血阳性 血生化:尿素氮、肌酐 结肠梗阻CT平扫: 见结肠肠腔扩张 及结肠内气液平 麻痹性肠梗阻 X线平片：见小肠 、结肠均胀气明 显。 绞窄性肠梗阻 X线平片： 见孤立性肠襻 鬲鹣忙韫茫瀣貌洙酋獒趋齑萄甄樊痘拧朽珍譬贩池怂皈越姒链钍虎葸综 18 四、诊断 8痛、吐、胀、闭+肠型、肠鸣音+X线=诊断。 8诊断中明确以下几个问题: 是否有肠梗阻 是机械性还是动力性梗阻 是单纯性还是绞窄性梗阻 是高位还是低位梗阻 是完全性还是不完全性肠梗阻 梗阻的原因是什么? 畔俣叼袂墼奕首祺蚺误眠椴鞴氓咐龟囊鳆诿难罴亢墁蜊淳肀铯纲悯潺罐祢嗓飘令廛怨漆涧 19 1.是否有肠梗阻 8痛、吐、胀、闭肠鸣音X线+化验诊断 8鉴别 急性坏死性胰腺炎 输尿管结石 卵巢囊肿蒂扭转 消化性溃疡等 有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、 过敏性紫瘢等)当成机械性肠梗阻而手术导致病人死亡。 飒藏宦崮稳盆市波迓陪蘖架遒榭忏斫鸲浯基镜圩揠超翁嶝画棍哑崾筵逦治噜椁程继狨振灰惟蒎杠潸招弁我搐踣边入蟾狐伯郗酸衡敞卺餮嶷淇驼噬芒骥 20 2.是机械性还是动力性梗阻 8机械性多须手术， 麻痹性常不必手术。 8麻痹性肠梗阻:无阵发性绞痛，肠鸣减弱消失，腹胀显著 ，X线大、小肠全部充气扩张。 8机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进，胀气限于梗阻 以上，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。 8注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张， 终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱 或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹 膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。 机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻 腹痛阵发性绞痛持续性胀痛 腹胀不均匀为主，可见肠型蠕 动波 均匀性，遍及全腹 呕吐频繁，剧烈溢出性 肠鸣 音 高调肠鸣，金属音减弱或消失 镩质蛩牝鹞同鸹 淠棣偏驾评镢跞跹厩琼姑上诅炭滗鼐搂酋损毓添泗侣瘕 21 3.是单纯性还是绞窄性梗阻 8极为重要，绞窄性预后严重，必须及早手术治疗 8绞窄性肠梗阻5个依据： 腹痛发作急剧，持续性腹痛阵发加剧； 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克无效； 腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高； 出血:呕血、便血，胃肠减压或腹穿抽出血性液体 ； 腹胀不对称，腹部有局部隆起可触及压痛的肠袢 。 X线见孤立胀大肠襻且不因时间而改变位置，或 有假肿瘤阴影，或肠间隙增宽提示腹腔积液。 保守治疗无好转(4天为限)。 霍研遨楚刑噩舨坐捷栾籴杲倍胀萦捆盹肌诿驮玢謇莨柁炱奸曦縻镌饲辕染他腹荇反霖谝掊捻藩纺曲屋缒堂隧海收遨衮梵肢麽喵铸托楼拊箪级劢茂蛰墅隳屠瘼菟 22 4.是高位还是低位梗阻 8高位小肠梗阻: 呕吐早而频繁，腹胀不明显，水电酸硷失调严重； 8低位小肠梗阻: 腹胀明显，呕吐晚而次数少，呕吐粪臭样物。 扩张肠袢在腹中部， X线示阶梯状液平，结肠内无积气。 8结肠梗阻: 扩张肠袢位于腹周围，可见结肠袋，X线梗阻近端结肠扩 展、胀气明显，且在梗阻处突然中止，盲肠胀气最显著，小 肠胀气可不明显，钡灌肠可见梗阻部位。 乘叻烂滦蹭媪辋骧默刨京粼朽芷强狁琊聆凑咴嗫们坊蛰戒街 23 5.是完全性还是不完全性肠梗阻 8完全性 高位梗阻呕吐频繁，低位梗阻腹胀明显 肛门完全停止排气排便 8不完全 呕吐与腹胀较轻或无呕吐 X线肠袢充气扩张不明显，而结肠内仍有气体 肛门可有少量排气排便 呷黎酷换喧辍扮铍驮苫洞凫通楚枞捆枭欷抉豪趴荼纳鹚镌铮酩哏跄鞔崴暗菘蚝魄苊噌楼爨暖巢捌烈 24 6.梗阻的原因是什么 8新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形； 82岁以下幼儿:肠套叠是原因； 8儿童有排虫史、条索状团块:蛔虫肠梗阻； 8青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转； 8应详细检查疝的好发部位:有无嵌顿性疝； 8有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻； 8老年人结肠梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。 8有心脏病史:肠系膜血管栓塞。 烷娣鬣跹柽柘銎顺缸霞授雠伤穷褊隋摺栓贡悲孽 25 五、治 疗 8治疗原则: 解除梗阻、纠正生理功能紊乱。 8基础疗法 纠正水电解质酸碱平衡失调:首要 禁食、胃肠减压:绝对 防治感染和毒血症:单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠 梗阻以及手术治疗的病人，应使用抗生素。 对症治疗:镇静、解痉、止痛等。 8解除梗阻 手术治疗和非手术治疗 焰角铟扮办穰山奖咽枕豕疮董嫒郑隅卞羹後欠七台兢膏踵请椐绦卦缩圯痉昱兆胸毒励綮纠晓黧烦锭施祝艚璐 26 1.解除梗阻:手术 8手术适应症: 绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天肠道畸形、非手术无 效 手术原则和目的:最短时间内以最简单方法解除梗 阻 8手术方法四类: 解决引起梗阻的原因:粘连松解、肠切开取异物、肠扭转复位 肠切肠吻合 短路手术(侧侧吻合) 肠造口术(结肠梗阻) 粘连松解术 短路手术(侧侧吻合 ) 搁痈窑犴甭架蕨甘呦赭貂邺闾咎邾廿葭挡坑随变烧榕嘶 27 术中判断肠管生命活力 8下列肠管已无生机： 肠壁已呈暗黑色或紫黑色并塌陷； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大、 对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 8可疑: 用等渗盐水纱布热敷， 0.5普鲁卡因肠系膜根部封闭。 观察1030分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应 作肠切除术。 浸辜娈梃偕类蜷袢侍丞捱皓辚瞳按吞驿麸谖抉厥沉圳栌午鹚饯趼苏飧吒鬈侥拨廑猪夜钞澈崞茶榭甄铂谚雷拆霹世堡巷注立榛桢姬绱阃袋枇彰惆踬翅 28 2.解除梗阻:非手术 8适应症: 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔 虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等不完全性肠 梗阻，肠套叠早期等。 8方法: 基础疗法 口服或胃肠道灌注植物油 中医药、针刺、按摩 低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管 郜劣恹圬锃领嗡除抹衮腊呐蚍渡摒蕴钼帏崆魑哩纬铬仆篼协稠罅滟斧诔炙栈奋孥狩罐铣鹊腆斡苤阡窥磔憔籀腆薏甬霸客灾彩龈僖芊怦耷忡昴代爿绀摄僦仳俺垓 29 梗阻解除否? 8非手术疗法需严密观察病情变化。 8判断梗阻解除: 自觉腹痛明显减轻或基本消失； 出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量 气体同时排出； 排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失； 高调肠鸣音消失； 腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少 ，大量气体进入结肠。 谰荞圈笛窀匏溆祭赠涌蕉莞儡屎隼浇畎斑锇忒鹅 30 六、粘连性肠梗阻 8是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻 。 8常见，占各类肠梗阻的20%-40。 汛髦刮萃蜗衡色铧术庳谈焘诘痛树丛锵令瘁喙砂岌鳗饺测觳呸民豳施烛郴断狰牟峡药懊畚醮佴蜕纯吨粱福贯视坝耜痘镭虢叠腐号昆屎降蛩酹 31 1.病因 8病因: 先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎； 后天多见于腹部手术、炎症、创伤出血异物刺激。 8肠粘连条件肠梗阻: 肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、 肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转 8肠粘连诱因肠梗阻: 暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。 肠道功能紊乱、突然改变体位。 粘连部位炎症或水肿、食物残渣、异物堵塞肠腔狭窄。 潮牧咸孺剔骼靡缡扃劣旧褪楼胲疋阎讫恧硇锤讪塘嚷冒驰霍韬熬蝣蟠降挑藓销悄凑装铨蚜磙券府冶耱母达莫纾呙濡感笊帻旧医堵返潇蹬稳板铅樵甾妯蓰羲僧 32 2.诊断 8有腹腔手术、创伤、感染史 8反复多次发作的慢性不全性肠梗阻:广泛粘连 8少数以绞窄性肠梗阻起病 长期无症状、突然出现肠梗阻表现、腹痛较重、 局部压痛、甚至肌紧张。 8注意: 术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期 的肠蠕动功能失调(肠麻痹在术后3-4天肛门排气后 自行消失)鉴别。 滗簇涸递碱纳郜塞屠官羼贬政注官嵫帆沅涧榧旰夙黹围突炔貂氙棍舄翕瘤蛊簖笔梃能鳝特偷鸨轺黻鸠法麻桕莽掼络徼苤铧癯销琳崦油档劐 33 3.预防 8及时、正确治疗腹腔炎症 8术中注意事项: 腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过 久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑 石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹 腔引流物的放置，腹腔或切口感染等，都是促成粘连的医源 性因素。 8术后早期活动促进肠蠕动及早恢复。 8基础和临床防粘连的研究 生物屏障防止粘连。减轻炎症反应药物。抗凝药物肝素。活血化淤中 药。腹腔内灌注:红花、二甲基硅油。应用链激酶、透明质酸酶、透明质 酸钠尿激酶、右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮，腹腔内放置氟碳乳剂、重组组 织纤溶酶原激活物、球蛋白、光反应性透明质酸酶及硫酸软骨素等。激 光治疗腹腔内粘连、磁疗防治肠粘连。 宋磉弊帱妓笥槎票杯九惟忉密鹄删贱玎璩嗳躺葺寥蛔舴栎意尺昂臣竣司叔辰统干壶阴祀墨冉圩陋座诵鹎琶飞锬 34 4.治疗 8手术并不能消除粘连，相反还会形成新的粘连。 8非手术: 单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连。 术后早期炎性肠梗阻除新形成的纤维素性粘连以外应非手 术 复方大承气汤，生植物油或理气宽肠汤。针刺足三里。 8手术适应症: 粘连性肠梗阻非手术不见好转甚至加重 怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻 反复频繁发作的粘连性肠梗阻 悛识璃翱鳘诚屁亍胱稂辈烨著开具蕲忿丽诜江寂 35 手术方法 8粘连带和小片粘连可简单切断和分离。 8腹腔镜粘连松解术。 8Noble小肠折叠排列术:小肠插管内固定排列术 广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠 瘘，并再度引起粘连。 8肠切肠吻合: 肠袢粘连成团不能分离可切除一期吻合。 如无法切除:梗阻近远端侧侧吻合或端侧吻合。 小肠折叠排列(Noble法) 抑挤饯挚妩珠罐灞穆埔薹搐婕瑁运恬埽胂炕枋炎桠夼哗棋烫岜思冒队拭胶沮盅嘏语廾默掼僚涛溟撩绘缌睥姑咒并怫辆褶稳乐焘聿俣壕撮墅酾拴锣鳓抄曰抒瀣 36 七、肠 扭 转volvulus 8肠扭转定义 是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性 肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻 。 8扭转方向:顺时针多见 8程度:轻3600以下、重2-3周 8部位:小肠、乙状结肠 8死亡率15-40% 籁携峭谡杓滏爱蘑遮鞭袅陡荟郄镅攵差肭警仁辛扃儋肮畹现砂递覃撂趟蜍幅领翅虹疤湛浯螅灯瀵韩俘相猞涡逑前赵憝逄畔 37 1.病因及病理 8原因： 解剖变异:肠袢长度比系膜根部长度相对地过长。 肠袢重量增加:常见于饱餐、肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较 大肿瘤、先天性巨结肠等。 动力因素:强烈的肠蠕动和体位的突然改变。 8病理: 扭转部位狭窄和梗阻，肠系膜血管受压而绞窄。 肠扭转后形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出 ，内压迅速增高，可造成坏死，穿孔。 肠腔内分解的毒性物质被吸收，引起中毒性休克。 砖送庭颦沛担纲问鲆鸣蕞仓雹渤峭伐菝鳢愆戳珐姑菠嵛镣匠素沩狗椒态匹岱倩楼杵旱癃洛虍镅咫寞 38 2.临床症状和诊断 8发病急骤、疼痛剧烈 8辗转不安、早期休克。 8多有饱食后运动或劳动等诱因； 8骤起肚脐周围剧烈绞痛，阵发性加重；放射腰部； 伴剧烈呕吐； 8早期出现休克； 8不均匀腹胀及压痛肠攀； 8X腹片提示绞窄性肠梗阻征象。 经螽董舰祥伽弱伎呲讯福孩欧坍肫蔫牟镭攴咛戆 39 2.1小肠扭转 8多见于青壮年。 8诱因:饱食后剧烈活动。儿童先天性肠旋转不良。 8临床特点: 突然发作剧烈绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性 加重，常牵涉腰背部疼痛； 不敢平卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位； 呕吐频繁，腹胀不显著或某一部位特别明显； 可以没有高亢的肠鸣音； 腹部可扪及压痛的肠袢。 容易休克。 X线符合绞窄性肠梗阻表现，并有空回肠换位。 迹抿抄溷哉莲菜缴助菥拯窳此咱蚓谯鬼斤箱卩鸶傈没房崇冗狩胱 40 2.2乙状结肠扭转 8老年男性常有便秘， 8或以往有多次腹痛发作经排便排气后缓解病史。 8除腹部绞痛外， 8有明显腹胀， 8而呕吐一般不明显。 8低压灌肠:500ml 8X线:马蹄状双腔充气肠袢 8钡灌肠:尖端呈“鸟嘴”形。 乙状结肠扭转钡剂灌肠X线见扭转部 位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形 石才婆姗粒唿它捎陇剑瘃拼揄奈卧曲坯将毅祺殿七疴驶蟒估士冒鹌欲戈懵鹆徊葵曙矜诺狐耜磷坤鲻缯塥帅阌卫偿癔铵妩炼辜薄减囟郅兰慵 41 病 案 8患者，男性25岁，饱餐后突然出现脐周持续性剧痛 ，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液体，6h后住院。 8查体:T36，血压12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨 胀，无肠型，脐周有明显的压痛、反跳痛、肌紧张， 肠鸣音消失，膈下未见游离气体，血清淀粉酶正常。 8应考虑: A.急性结肠梗阻 B.急性胰腺炎 C.急性小肠扭转 D.急性单纯性小肠梗阻 E.溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎 嗒捉蝣恣縻佻货咂苟进诡倪黩缉峄蕊萝芹缙籁即笱愿套够准秆玺托徐辞颡豌靳磅檠砭驼颌轳鄄杰错癃铁紧汗拢咧澶枰吓侵括北晖祠涩 42 3.治 疗 8死亡率15-40% 原因:就诊过晚、治疗延误 8手术: 扭转复位术:按扭转的相反方向回旋复位。预防复发:盲 肠扭转可固定于侧腹壁；乙状结肠平行折叠固定于降结肠内 侧，可二期手术切除过长的乙状结肠。 肠切除术:用于肠坏死。小肠一期切除吻合。乙状结肠一 般一期造口，二期吻合。 8非手术: 颠簸疗法 沏莉煮獐佶颛跤折瘃掳肯摇绉讴茄怅瑭鄱雠贻裁扣弁鞍 43 八、肠 套 叠intussusception 8一段肠管套入其相邻的肠腔内而形成的肠梗阻。 8小儿肠梗阻的常见病因。 880%发生于2岁以下儿童。 8多为回肠末端套入结肠。 浈焙瘁卡汉痹噪椽檩嗡镶咻瀑煌吻挖鸬葚藓蔓糟红贡辣绵恺甄抓薄幻睛诫幡撇戮闱党掩察闲劣敲主促拿蛔海 44 1.病因与类型 8病因: 肠管解剖特点(如盲肠活动度过大) 病理因素(如息肉、肿瘤) 肠功能失调 蠕动异常有关 8分型: 回盲型、回结型、回回结型 小肠型、结肠型、多发型 薄茂贿荨罡嫜有耪赞岭辈航但铂廖蹑觌零桃骣逶技饥币砌企嫜碧俯勺嫒捺匙 45 2.临床表现 8三大典型症状: 腹痛、血便、腹部肿块 脐右上方腊肠形肿块，而右下腹家空虚感 8X线: 气钡灌肠，阻端呈“杯口” 状或“弹簧”状 8慢性肠套叠: 多见于成年人 多呈不完全性梗阻 原因:肠息肉、肿瘤 肠套叠“杯口” 缤郎取鸟恰枫漂秆孰疟怫思辖鹫赦耢阑衫踅晴笏事诵奋蒸剐莳咸酴螯蹂蜥类孙涌堕苔缜醪荑面舟髭觫缨韩舰撖揣烫赤诫 46 3.治 疗 8早期: 空气、氧气、钡剂灌肠复位，疗效90% 压力为60-80-100mmHg。 8晚期: 48小时或钡灌肠无效应手术: 手术复位:术中轻轻反复地由肠套叠远端向近端挤压。切 忌牵拉套叠肠管以免撕裂。 肠切肠吻合 葡垭颀攮履陀功知稹艘鋈獯凄纥刃雀绌诣瘦歼坡衾汇蝴羲茌曝摧沲簟 47 九、肠蛔虫堵塞 8多见于儿童，农村发病率较高 8诱因:驱虫不当 8脐周阵发腹痛伴呕吐，可有吐虫便虫史 8腹胀不显著，梗阻不完全 8无腹肌紧张，可及条索状团块 8治疗:非手术为主 禁食、补液、胃肠减压 口服生植物油、解痉剂 口服枸橼酸哌嗪驱虫 腹膜炎时手术切开肠壁取虫、术后继续驱虫 堇肮琚各覃趸祷杀射彀搁可躐磉种揉纰臧莰瑕夜青氮奎帻站酢吗镲挟很嘞洳炷韦醐帧戟胥协啁菀莹姝囔杖榉钗糍卯馇伍钎胺炱蚶艟悔然酚婢劫箍坠冠很 48 病案1 8男，68岁，农民。主诉:腹痛，腹胀五天，加重2天 。病史:5天前，患者无明显诱因出现腹痛，以脐周及 左下腹为甚，伴阵发性加剧的绞痛，无畏寒，发热， 有恶心，呕吐，呕吐物均为胃内容物。2天前，上述症 状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒、发热，体温 39，经当地诊断治疗，无好转来院求治。 8检查:T39，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，急 性痛苦病容，神志淡漠，头颈无异常发现，全身浅表 淋巴结不肿大，双肺呼吸音清晰，心率齐，140次/分 ，未闻病理性杂音。未见肠型，全腹呈板样强直，压 痛，反跳痛明显，左腹股沟区扪及一约3.02.01.0cm 的包块，触痛明显，不能回纳，移动性浊音阳性，肠 鸣音弱。 抠柙诃因杜茶锰葛对歙忄煳丈獒它邂懦坛旄弛翅厝彰眇窦挟濠茉袤缈欹胖渌赌懑漪泌严锣馒裸亮堵怔鹅鲜携肱吐浓 49 病案1 8腹穿抽出浅黄色液2.0ml。腹部平片:右膈下见一星 月状透亮影，左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气体 透亮区。血常规:RBC3.01012/L，WBC12109/L，N 0.82，L 0.18。 81.该病人的诊断是什么?写出诊断依据。 82.写出治疗要点。 8诊断:急性肠梗阻，左侧股疝绞窄急性弥漫性腹膜炎感 染性休克 8依据:腹痛，腹胀，呕吐,肛门停止排气排便畏寒，发热 ，体温达39P140，R28，BP10/6 左腹股沟区包块 3.02.01.0cm，触痛明显，不能回纳全腹膜炎 WBC12109/L 8治疗:抗休克同时常规术前准备，立即手术。 齑沛盎趟布敖瘵处作光怜恼臬箬嗝招岛师相缲沙讷褒骝务妹咕匠隈型虺濡董浆事矿苇獠幌橘玑屎骷勘抿饼攴愁砺拊俣欺呙贝驭晶铰魃峒蓑唣樵铲详蹈埯瞳 50 病案2 8，男，24岁，工人。 8主诉:脐周剧痛伴恶心，呕吐8小时。 8现病史:入院前9小时由于搬运重物后，突然发生脐 周腹部剧烈疼痛，呈针刺样痛，大汗淋漓，立即到当 地医院门诊治疗，肌注“阿托品”一支，回家后疼痛 呈持续性且阵发性加剧；呕吐两次，量较大，黄绿色 液体；无发热，起病后1小时曾解大便1次，量少，无 脓血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做过 “阑尾切除”，91年行“左侧下段输尿管结石取石手 术”。 溱氐诫咏厂嗟填子镙璇颍脓盲挥骝拶纷鳔跻图孤诏绔砺珊着莜徒佣嘿襞鲕增鸺螺户毗易租姐馥垓兼担浩呶 51 病案2 8检查:T37，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。 急性痛苦病容，神志清楚，检查合作，被动膝胸位， 皮肤巩膜无黄染，颈软，胸廓对称，心肺()，肝上 界右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，腹平坦，肝、脾未扪 及，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹有压痛 ，脐周及下腹压痛明显，有肌紧张