老年颅脑损伤救治原则第四军医大学唐都医院神经外科王学廉课件_2

第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉 老年人颅脑外伤诊治原则 颅脑创伤（ TRAUMATIC BRAIN INJURY TBI） 一、概念：一、概念： 是指是指头皮头皮、颅骨颅骨、脑膜脑膜、脑脑等组织结构受到外力作用所遭等组织结构受到外力作用所遭 受的损伤；受的损伤； 二、特点：二、特点： 发生率高，平时和战时都很常见；发生率高，平时和战时都很常见； 伤情重；伤情重； 急救开颅手术多；急救开颅手术多； 临床医疗和护理任务繁重；临床医疗和护理任务繁重； 致残率和死亡率高致残率和死亡率高 颅脑创伤的概述 我国发病率超过我国发病率超过150/10150/10万人口；万人口； 占全身部位损伤的占全身部位损伤的 10102020； 仅次于四肢伤仅次于四肢伤 居第二位；居第二位； 死亡率占死亡率占20204040 致死、致残率均居首位；致死、致残率均居首位； 其中其中sTBIsTBI约占颅脑外伤的约占颅脑外伤的20%20%； 死亡率死亡率30-50%,30-50%,甚至更高；甚至更高； 颅脑创伤的原因 平时平时 车祸，车祸，5050最常见的原因最常见的原因 爆炸、坠落、工矿等事故爆炸、坠落、工矿等事故 各种锐器、钝器对头部的伤害各种锐器、钝器对头部的伤害 跌落伤跌落伤老年及儿童多见老年及儿童多见 战时战时 主要为火器伤、爆炸伤主要为火器伤、爆炸伤 颅脑创伤的机制 接触力接触力局部脑损伤局部脑损伤 惯性力惯性力弥散性脑损伤弥散性脑损伤 脑损伤主要发生在作用力点下面的脑组织脑损伤主要发生在作用力点下面的脑组织 着力点损伤外，常见着力部位对侧脑损伤着力点损伤外，常见着力部位对侧脑损伤 冲击伤冲击伤接触力接触力 惯性力惯性力对冲伤对冲伤 对冲伤示意图对冲伤示意图 左枕右枕 枕部 左额颞 右额颞 双额极 我们要注意什么 惯性力比接触力损害大惯性力比接触力损害大 后枕部损伤比前额损害大后枕部损伤比前额损害大 临床观察要仔细临床观察要仔细 我们需要防止什么发生? 继发性 脑损伤 原发性 脑损伤 脑损伤 ICP CPP 脑水肿 组织压力 CBF 脑缺血 原发损伤与继发损伤 颅脑创伤的分类 (1)(1) 按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑膜、脑按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑膜、脑 (2)(2) 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性按是否与外界相通分类：闭合性和开放性脑膜脑膜 (3)(3)按损伤的先后因果分类：按损伤的先后因果分类： 原发性（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤）原发性（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤） 继发性（血肿、水肿）继发性（血肿、水肿） (4)(4)按累及范围分类：局灶性、弥漫性按累及范围分类：局灶性、弥漫性 按伤情轻重分类按伤情轻重分类（国内修订）（国内修订） 轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1 1）昏迷）昏迷0-300-30分钟；分钟； 2 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状； 3 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变；）神经系统和脑脊液检查无明显改变； 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAHSAH，无脑受压），无脑受压） 1 1）昏迷在）昏迷在1212小时以内；小时以内； 2 2）有轻度神经系统阳性体征；）有轻度神经系统阳性体征； 3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变；）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变； 按伤情轻重分类按伤情轻重分类（国内修订）（国内修订） 重型：（指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）重型：（指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿） 1 1）深昏迷，昏迷在深昏迷，昏迷在1212小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷； 2 2）有明显神经系统阳性体征；）有明显神经系统阳性体征； 3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变；）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变； 特重型：（指重型中更急更重者）特重型：（指重型中更急更重者） 1 1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的 脏器伤、休克等；脏器伤、休克等； 2 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已 近停止；近停止； 按昏迷程度分类 格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷计分法）昏迷计分法 （ 3-153-15分）分） 睁眼反应睁眼反应 E E 计分计分 言语反应言语反应 V V 计分计分 运动反应运动反应 MM 计分计分 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐运动 6 呼吸睁眼 3 回答有错 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛时躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时屈曲 3 不能言语 1 刺痛时过伸 2 肢体不动 1 轻型轻型13-1513-15分分 中型中型 9-12 9-12分分 重型重型 3-8 3-8分分 特重特重 3-5 3-5分分 中国社会老龄化发展进程 中国已进入老年社会（超过总人口数的中国已进入老年社会（超过总人口数的7 7） ； 中国是世界上惟一一个老年人口超过中国是世界上惟一一个老年人口超过1 1亿的国家，亿的国家，6060岁以上人口岁以上人口 1.46571.4657亿，已占总人口的亿，已占总人口的13.26%13.26%，6565岁以上人口占岁以上人口占8.87%8.87%，而且，而且 每年还以每年还以3.2%3.2%的速度增长，平均每年增加的速度增长，平均每年增加596596万。万。 到到20202020年，老龄化水平为年，老龄化水平为17.17%17.17%； 到到20502050年，老年人口总量将超过年，老年人口总量将超过4 4亿，老龄化水平达到亿，老龄化水平达到30%30%； 老年人的生理特点 生理机能总体减退趋势生理机能总体减退趋势 体重下降； 新陈代谢减慢，能量消耗减少； 蛋白摄取、水盐代谢差； 全身重要脏器疾患增多全身重要脏器疾患增多 心脑血管动脉硬化、高血压； 糖尿病、高血脂； 骨质疏松； 肝肾功能、消化道、呼吸道及泌尿系统等； 老年人颅脑创伤原因与发病率 跌伤、摔伤及交通事故； 8%-15%；患者需住院治疗； 虽然轻伤占70%左右；但预后中度残疾率 23%，重度残疾率接近10%； 75岁以上住院率、死亡率高，平均院内死亡 率12%； 临床特点（一） 骨折发病率低骨折发病率低 骨质硬化；骨质硬化； 一旦发生骨折，说明外力大，脑损伤严重；一旦发生骨折，说明外力大，脑损伤严重； 部分老年女性有明显骨质疏松部分老年女性有明显骨质疏松； 临床特点（二） 脑损伤重脑损伤重意识障碍重、神经功能损失明显意识障碍重、神经功能损失明显 脑萎缩重、神经元脑萎缩重、神经元5mm为散大、2mm为缩小 视神经、动眼神经、交感神经及其核团相关 ，参与传入及缩瞳、散瞳改变 直接对光反射、间接对光反射 瞳孔变化的观察 瞳孔的观察在颅脑损伤中具有重要意义，常与脑疝、 颅内高压相关联。但一定要与意识变化结合起来 伤后暂短双侧瞳孔散大或交替脑干功能紊乱或受损 伤后一侧瞳孔散大、直接间接光反射均消失动眼神经损伤 伤后一侧瞳孔散大、直接光反射均消失、间接光反射存在 视神经损伤 伤后一侧瞳孔缩小随之进行性散大、直间接光反射均迟钝、伴 意识障碍进行性加重颅内血肿、脑水肿、脑疝 桥脑损伤针尖样瞳孔 双侧瞳孔散大、固定、光反射消失、昏迷加深濒死征象 生命体征变化的观察 体温、脉搏、呼吸、血压改变 常规1-2h，严重30 ，-1h或持续监测 两慢一高：脉搏慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高 颅内压增高、继发出血、水肿 脉搏细弱、呼吸快不规则、血压下降失代偿晚 期、脑干功能衰竭 枕骨骨折注意呼吸，深而慢后颅凹血肿、脑疝 意识障碍轻也要警惕，密切观察早期发现 生命体征变化的观察 一、血压变化 收缩压200mmHg以上或100mmHg以下； 舒张压持续110mmHg以上； 二级证据: 监测血压：收缩压收缩压90mmHg必须避免; 三级证据: 监测血氧：PaO260mmHg 、SaO290%、 SjO250%必须避免; 生命体征变化的观察 一、血压变化 降压需慎重，降压不是目的； 血压高不一定是坏事； CPP ：脑灌注压 CPP = MAP ICP (10-15)mmHg 正常成人CPP ： 70 mm Hg (60-80 mm Hg ) 决定脑血流量! 生命体征变化的观察 二、脉搏变化 40次/分以下或120次/分以上 注意血容量 、尿量变化 重视休克、其他脏器功能损伤 三、呼吸变化 不规则呼吸、呼吸过快、过慢、潮式呼吸 结合血氧、血气，呼吸机使用 生命体征变化的观察 四、体温变化 35以下或39以上（亚低温治疗除外） 注意皮肤、粘膜变化： 颜色、发绀、水肿、干燥、冷汗、冰冷 生命体征变化的观察 五、神经系统异常 有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直 眼部表现：瞳孔、对光反射、眼球运动异常 运动异常：麻痹或不全，种类、程度、部位 感觉异常：麻痹或过敏，种类、程度、部位 去脑强直、去皮层强直 反射异常、病理征 震颤、抽搐、癫痫 性格、精神异常 遵循颅脑创伤诊断基本原则；遵循颅脑创伤诊断基本原则； 重视询问病史及查体；重视询问病史及查体； 重视重要脏器功能检查与评定重视重要脏器功能检查与评定（特别是心肺功能）（特别是心肺功能） ； 影像学检查及实验室辅助检查；影像学检查及实验室辅助检查； 重视营养、水、电解质及酸碱平衡；重视营养、水、电解质及酸碱平衡； 制定系统、综合方案；制定系统、综合方案； 诊断要点 治疗原则 把握重点把握重点 综合分析颅脑伤情、结合全身状况、贯彻损伤控制综合分析颅脑伤情、结合全身状况、贯彻损伤控制 原则原则 照顾全面照顾全面 治疗脑损伤同时顾及全身重要脏器功能监护与维持治疗脑损伤同时顾及全身重要脏器功能监护与维持 早期预防干预早期预防干预 针对可能并发症早期干预针对可能并发症早期干预 颅脑外伤分类处置原则颅脑外伤分类处置原则 头皮外伤 特点：易撕脱、血供丰富、易休克 原则：早期清创、缝和止血、防休克 颅脑外伤分类处置原则颅脑外伤分类处置原则 颅骨骨折 按部位：颅盖骨折、颅底骨折 按形态：线性、凹陷性、粉碎性骨折 按与外界是否相通：开放性、闭合性骨折 颅骨骨折 凹陷骨折及粉碎性骨折: 陷入颅腔的深度在1cm以上者 大面积的骨片陷入颅腔内压迫脑组织引起神经功 能障碍、癫痫者需手术 颅底骨折 常伴有脑脊液漏、迟发性的局部瘀血及相应的颅 神经损伤症状。一般无特殊处理，持续4周以上 需修补 颅脑外伤分类处置原则颅脑外伤分类处置原则 颅脑外伤分类处置原则颅脑外伤分类处置原则 颅内血肿 幕上20-30ml、幕下10ml； 中线移位超过1cm； 脑干受压、环池消失； 意识障碍进行性加重； 瞳孔变化、脑疝形成； 颅内压持续大于25mmHg； 出现以上症状需急诊手术 . 颅内血肿病理变化过程颅内血肿病理变化过程 颅内血肿 CSF循环障碍 脑血循环障碍 脑干受压 脑干缺血坏死 脑缺氧 脑干衰竭 死亡 颅压增高 脑移位 脑受压 脑疝 脑水肿 开放性脑损伤开放性脑损伤 硬脑膜硬脑膜是保护脑组织的屏障，此层破裂与否是是保护脑组织的屏障，此层破裂与否是 区别闭合性和开放性脑损伤的分界线；区别闭合性和开放性脑损伤的分界线； 头皮裂伤，颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬膜头皮裂伤，颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬膜 完整，不能视为开放性脑损伤；完整，不能视为开放性脑损伤； 硬脑膜破裂，不论其大小，只要与外界相通硬脑膜破裂，不论其大小，只要与外界相通 均属于开放性脑损伤；均属于开放性脑损伤； 颅底骨折伴颅底骨折伴CSFCSF外漏，虽然头皮完整，也属于外漏，虽然头皮完整，也属于 开放性脑损伤；开放性脑损伤； 处理原则：处理原则： 对开放性脑损伤（包括火器伤或非火伤对开放性脑损伤（包括火器伤或非火伤 ）尽早进行一期彻底清创；）尽早进行一期彻底清创； 将开放性脑损伤变为闭合性，缝合头皮将开放性脑损伤变为闭合性，缝合头皮 和硬膜，争取伤口一期愈合。和硬膜，争取伤口一期愈合。 开放性脑损伤开放性脑损伤 治疗（一） 手术治疗手术治疗把握原则把握原则 清除血肿及减压；清除血肿及减压； 快速、缩短时间；快速、缩短时间； 避免术中失血过多；避免术中失血过多； 止血彻底、避免继发血肿；止血彻底、避免继发血肿； 治疗（二） 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 咳嗽反射弱、肺顺应性及通气功能差；咳嗽反射弱、肺顺应性及通气功能差； 常出现咳嗽无力、排痰困难，引起肺部感染及脑缺氧常出现咳嗽无力、排痰困难，引起肺部感染及脑缺氧 ； 加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅；加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅； 翻身、叩背、吸痰、点药、雾化翻身、叩背、吸痰、点药、雾化 放置口咽导管、气管插管；放置口咽导管、气管插管； 昏迷病人及时气管切开昏迷病人及时气管切开； 治疗（三） 治疗脑水肿治疗脑水肿 合理使用脱水剂；合理使用脱水剂； 小剂量、联合应用；小剂量、联合应用； 适量应用白蛋白和血浆；适量应用白蛋白和血浆； 提升胶体渗透压、改善营养提升胶体渗透压、改善营养 治疗（四） 配合神经营养药物配合神经营养药物 改善脑代谢、促进神经功能恢复；改善脑代谢、促进神经功能恢复； 脑活素、神经节苷脂、神经生长因子、胞二脑活素、神经节苷脂、神经生长因子、胞二 磷胆碱、吡拉西坦等；磷胆碱、吡拉西坦等； 应用钙离子拮抗剂应用钙离子拮抗剂尼膜地平尼膜地平 改善脑部供血不足；改善脑部供血不足； 减轻钙离子超载；减轻钙离子超载； 解除脑血管痉挛；解除脑血管痉挛； 治疗（五） 防治颅内、外并发症防治颅内、外并发症 防治脑灌注压不足和继发性脑梗塞 维持血压、病情平稳尽早应用扩血管、活血及改善微循环药物； 防治肺部并发症保持呼吸道通畅，减少继发性缺氧 肺水肿、ARDS、肺部感染等； 防治上消化道应激性溃疡、出血胃粘膜保护剂 sTBI发生率80%，早期出现呃逆等症状； 治疗（六） 防治颅内、外并发症防治颅内、外并发症 防治急性肾衰竭 药物应用慎重、注意甘露醇剂量时间、重在预防； 加强血气分析监测 维持水、电解质及酸碱平衡； 预防多器官功能不全和衰竭 发生机率大，重在预防，尽早干预； 治疗（六） 第二节 慢性硬膜下血肿 概念 外伤后3周以上出现症状；位于硬脑膜与蛛 网膜之间具有包膜的血肿； 示意图急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 伤后三周以上出现临床症状伤后三周以上出现临床症状 占颅内血肿占颅内血肿10%10% 占硬膜下血肿占硬膜下血肿25%25%左右左右 血肿溶解呈酱色液体状血肿溶解呈酱色液体状 隐匿起病，有隐匿起病，有轻度外伤或无明显外伤史轻度外伤或无明显外伤史 以老年人多见以老年人多见 特点 发病机制 轻微头部外伤后致桥静脉（或静脉窦、蛛网膜颗 粒等）断裂，缓慢出血，经较长时间形成血肿， 23周形成血肿包膜，血肿被其包膜包裹。 包膜外层有新生的粗大毛细血管网，内皮细胞间 裂隙大，基膜不清，通透性异常，有血浆由管壁 渗出或毛细血管断裂出血到囊内所致，血肿容积 不断增大而产生症状。 病 理 发病后发病后2-32-3周形成褐黄色或灰色结缔组织包周形成褐黄色或灰色结缔组织包 膜，在显微镜下除了红细胞外，可见到血小膜，在显微镜下除了红细胞外，可见到血小 板、淋巴细胞、大量嗜酸细胞和吞噬细胞，板、淋巴细胞、大量嗜酸细胞和吞噬细胞， 有丰富的新生毛细血管，血浆不断渗出，有有丰富的新生毛细血管，血浆不断渗出，有 时见到毛细血管断裂出血。时见到毛细血管断裂出血。 病理生理 与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机 制异常有关； 包膜内有大量细胞脱颗粒现象，颗粒基质内含有 纤溶酶原，激活纤溶酶，促进纤维蛋白溶解，抑 制血小板聚集，诱发慢性出血； 受伤早期常伴有蛛网膜下腔出血； 老年低蛋白可加重病情； 临床表现 慢性颅压增高慢性颅压增高