医疗保险课件

医 疗 保 险 二OO九年八月 目录 l一、医疗保险定义 l二、医疗保险支付项目与相关专业名词 l三、医疗保险报销流程 l四、注意事项 第一部分 医疗保险定义 1、定义：医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险 造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。 2、功能：风险共担、补偿损失两大功能 3、基本医疗保险个人账户组成：1）个人缴纳的 基本医疗保险费；2）从用人单位缴纳的基本 医疗保险费中按照规定比例划入部分（在职人 员划入标准为本单位人均缴费工资的0.8%）； 3）其他资金；4）利息 第二部分 医疗保险支付项 目与 相关专业名词 一、支付项目 1、门（急）诊大额医疗费 2、门诊特殊病医疗费 3、住院医疗费 4、急诊留观转住院前7天内医疗费 5、家庭病床医疗费 注：因交通、医疗事故和其他责任事故造成伤 害及后遗症的不属于医疗保险报销范围。 二、支付标准 （一）门（急）诊大额 本市门（急）诊大额医疗费补助起付标准及补助标准 人员类别起付标准最高限额补助标准 在职45岁以下800 5000 50% 45岁以上80055% 退休60岁以下800 60% 6070岁700 70岁以上65070% 老工人6001000095% 老工人是指建国前参加工作的老工人！ （二）门诊特殊病 I类：肾透析治疗，肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治 疗、血友病、肝移植术后抗排异治疗。 II类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。 今年5月1日起，癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性 紫癜也纳入 门诊特殊病范围。 门特病种起付标准及补助标准 人员类别起付标准最高限额补助标准 在职1300 （同时合并 门特、住院 起付线） 55000 85% 退休90% 老工人95% 自09年1月1日起，在一个医疗年度内，门诊特殊病患者发生门诊特殊病和 住院治疗的，医疗费用起付标准按照就高的原则合并执行一个起付标准。 （三）住院 起付标准 ： 一、二、三级医院设不同的起付标 准；第一次住院一、二、三级医院起付标准分别为： 800元、1100元、1700元；第二次及以上住院起付标准 分别为：270元、350元、500元。 最高支付限额：是指一个年度内所能支付的医疗 费用最高限额，2009年新标准为5.5万元。 支付比例 ：不同的医院级别设置不同的支付比例 。二、三级医院分别支付在职85%，退休90%，建国前 老工人95%；一级医院分别支付在职90%，退休95%， 建国前老工人97%。 住院治疗的结算期一次最长为90天，不足90天按 实际天数结算；超过90天，应办理一次出院手续，从 第91天起，即视为第二次住院，需重新办理住院手续 ，再按第二次住院负担一次起付标准以下的费用。 我市现行的住院起付标准和统筹基金支付比例 医院类别住院次数人员类别起付标准最高限额支付比例 三级医院 第一次 在职 1700 55000 85% 退休90% 老工人95% 第二次及以 上 在职 500 85% 退休90% 老工人95% 二级医院 第一次 在职 1100 55000 85% 退休90% 老工人95% 第二次及以 上 在职 350 85% 退休90% 老工人95% 一级医院 第一次 在职 800 55000 90% 退休95% 老工人97% 第二次及以 上 在职 270 90% 退休95% 老工人97% 家庭病床（年度内累计不超 90天） 在职 660 55000 87% 退休92% 老工人95% （四）急诊留观转住院 概念 ：急诊留观转住院前7日内的费用是指参保 人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付 比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标 准，须补足差额部分。参保人员未来得及办理住 院手续而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗 费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要 有连续性。 急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及 支付比例与住院就医相同。如急诊未住院则按普 通门诊报销。 （五）家庭病床 办理家庭病床的条件：自2007年1月1日起，同时具备以下条件， 经社保机构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭 病床。 （1）60岁以上，行动不便的； （2）患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖尿病伴有 冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬 化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病； 脑血管病导致偏瘫。 社区家庭病床的起付标准和自付比例： 起付标准：660元 支付比例：在职职工87%；退休人员92%；建国前老工人95%。 最高支付限额：5.5万元 社区家庭病床的结算期：全年累计不超过90天。 家庭病床与门诊特殊病起付标准合并 （六）大额医疗费救助 起付标准：5.5万元； 最高限额：25万元。 支付比例：在职及退休80% 老工人95 三、登记管理 1、门诊特殊病登记 参保人员患有门特病后，应持本人医 保证、医保卡到社保经办机构选定的门 特病联网登记诊断医院申请办理门特病 登记。 填写天津市基本医疗保险门诊特殊 病种登记审批表。 2、门诊特殊病的鉴定 以下三种门诊特殊病须由参保患者先到指定医院 医保科申请鉴定。参保患者携带医保证原件 ，按约定时间到鉴定指定医院，由鉴定专家进行 鉴定，填写门特病登记审批表，专家签字， 加盖“医保专用章”。 （1）血友病：血液病医院、总医院 （2）肝移植术后抗排异治疗：一中心 （3）狂躁型精神病：安定医院、安康医院 狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付标准 ，并减收50；统筹基金对职工、退休人员支付 比例分别为90、95。 3、住院登记 参保人员在本市联网定点医疗机构住院时，须持身份证 、医保证、医保卡到住院部办理住院手续，并到医保窗 口办理住院登记，特殊情况下无法在医院办理的，须在 住院五日内，持住院证（加盖医疗保险章）、医保证（ 原件及复印件）、本人身份证（原件及复印件）到区社 保分中心办理住院登记，由社保分中心开具天津市基 本医疗保险住院待遇资格确认书。 参保人员上次住院的费用，在医院与社保中心结算前再 次住院或转院，除持上述资料外，还应携带上次住院费 用证明，到区社保分中心办理住院登记。 4、异地就医登记 异地安置和长期驻外地工作的参保人员可在当地 医保定点医院中选择三家综合性医院（一级、二级 、三级各一家），还可根据病种另外选择一家专科 医院作为本人在当地的定点医院（须有专科特色） 。 本人单位须到区社保分中心领取异地就医相关表 格，加盖当地社保机构及本单位公章后，报区社保 分中心备案。 退休人员异地居住，还应提供当地子女或亲属的 户口证明及本人临时居住证明和医保证复印件等 相关材料。 5、转诊转院登记 在本市内转诊转院的，由转出医院开具转诊转院审批表，参 保人员或家属持此表和转入医院开具的住院证（加盖医保章）、 医保证（原件及复印件）到区社保分中心办理转院登记。 异地安置人员在当地转诊转院的，须由已在社保分中心备案的当 地定点医院出具转院证明，不需要到社保分中心办理登记；转往 天津市定点医院的，须在转入后5个工作日内到分中心办理登记 。 转外埠医疗机构治疗的，须持本市劳动保障行政部门、卫生行政 部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具的转院证明，到区社 保分中心办理转院登记，经批准后方可转出，并相应地提高转诊 转院人员5%的医药费用自负比例。 由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜 外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）及市劳动保障行 政部门指定的其他医疗机构。北京“三家”社保定点医院可在分 中心做登记，其他医院除需分中心做登记外，还必须由市劳动保 障行政部门审批。 1.四、相关名词 l1、医疗费自费金额：是指不属于基本医疗保险 统筹基金支付范围，按规定应由参保人员本人负 担的费用。（eg:增负为100%的药品） l2、医疗费增负金额：是指按规定虽计入基本医 疗保险基金支付范围，但个人需增加一定负担比 例。 （eg:CT增负为5%） l3、拒付金额：是指经审核，对不符合规定或不 合理的医疗费用予以拒绝支付的金额。 （eg:空 调费、取暖费、超标床位费） 第三部分 医疗保险报销流 程 一、申报材料 （一）门（急）诊大额及门诊特殊病 天津市医疗机构门诊专用收据（社保报核联） 处方、费用清单、检查化验报告（特殊病门诊需要提供） 8号、9号（门急诊大额） 10号、11号（门诊特殊病） 医疗费申报材料交接单 医疗费申报凭证规范承诺书 天津市城镇职工医疗费个人申报支付表 因外伤发生的医疗费用，另需书面情况说明（本人签字、单 位盖章即证明外伤非工伤）以及门诊病历原件或复印件 （二）全额垫付住院医疗费 医疗机构住院专用收据（社保报核联） 住院诊断证明、机打费用总明细、住院病例记录 、出院小结或记录，异地住院还需有定点医院证 明及医院的等级证明。 （以上材料均须加盖医 保章） 10号、11号 参保人员全额垫付住院医疗费交接单 因外伤住院的，另需书面情况说明（本人签字/ 单位公章） 医疗保险证复印件 二、申报票据粘贴规范 （一）以每张收据为单位，将对应的费用清单、 处方、检查化验报告整理为一组； （二）将每组票据按照时间顺序先后自右向左（ 自下向上），先内后外，鱼鳞式（间隔0.5厘米 ）粘贴于A4纸上； （三）将所有挂号费粘贴于票据最上方； （四）对全部挂号费及收据按照1、2、3N的 顺序编号,标注于收据右下角。 粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临 床诊断等审核相关信息。 三、医药费报销具体公式 l基本医疗保险统筹基金支付金额=（发生 金额-自费金额-增负金额-拒付金额-起付 标准-统筹基金最高支付限额以上部分金 额）*统筹基金支付比例 联网结算 由于天津市规定自09年起全面实行联网结算，参 保患者可携带本人医保证、医保卡到医保定点 医院就医，并直接办理医疗费结算，无需到参保区县社 保分中心办理医疗费报销手续。 注： 在门诊联网结算医院，因网络故障、网络升级、 医保卡消磁、丢失、急诊就医等特殊情况发生的门诊垫 付票据必须加盖“全额垫付章”，否则不予受理。上述特 殊情况外发生的门诊垫付医疗费不再予以审核报销。 第四部分 注意事项 l1、联网结算时，刷卡刷的只是个人的参保信息，与卡里有多 少钱无关。卡里的钱可自主决定是取出来还是看病当时花掉 。 l2、定点药店的药费：医院无此种药品且由医院